應用DecisI V 魚骨圖分析血液科護士在靜脈輸液治療中的安全隱患及護理對策.doc

應用DecisIV魚骨圖分析血液科護士在靜脈輸液治療中的安全隱患及護理對策成都市第一人民醫(yī)院血液科尹軍610041摘要目的：提高血液科護士靜脈輸液治療的護理質(zhì)量，減少輸液安全隱患。方法：應用DesislV魚骨圖分析血液科護士靜脈輸液治療過程中的安全隱患并制定護理對策。結(jié)果：使靜脈輸液治療更趨于正規(guī)化、專業(yè)化發(fā)展，確保護理安全，達到靜脈輸液最佳實踐標準。關鍵詞魚骨圖；靜脈輸液；安全隱患；護理對策魚骨圖是由日本管理大師石川馨發(fā)明的，是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的方法，美國BD公司輸液治部根據(jù)魚骨圖的管理理念，將其應用于靜脈輸液治療的程序化管1，筆者應用該魚骨圖分析科室靜脈輸液治療過程中存在的安全隱患，并制定護理對策。通過應用DecisIV魚骨圖對靜脈輸液治療進行細節(jié)管理，取得了較好的效果，提高了靜脈輸液質(zhì)量安全。1、應用DesisIV魚骨圖分析靜脈輸液中可能出現(xiàn)的安全隱患，詳見圖1。靜脈輸液中可能出現(xiàn)的安全隱患（圖1）1.1護士的評估不足（第1、2、3、根魚骨）1.1.1治療方案評估不足1、治療方案評估不足3、穿刺部位評估不足，致血管選擇不當5、執(zhí)行穿刺者水平參差不齊7、輸液工具使用不當2、對患者情況評估不足4、穿刺工具選擇不當6、缺乏無菌觀念8、導管維護不當未能達到最佳實踐標準：程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費用減少針刺傷減少勞動強度提高病人滿意度安全血液科患者常需要輸入刺激性強的化療藥物、兩性霉素B、20%甘露醇、鈣劑、50%葡萄糖、大劑量氯化鉀等PH或滲透壓超過正常的藥物。如果護士對藥物的PH及滲透壓認識不足，在外周小血管為患者輸注或護士未將危害告知患者、家屬，使其不愿意接受中心靜脈置管，這些藥物可刺激血管引起靜脈炎、血管硬化，一旦外滲，嚴重者會發(fā)生皮下組織壞死。增加病人的痛苦和費用。1.1.2患者情況評估不足血液科的病人病程較長、病人涉及各年齡段、病人的受教育程度及配合程度各不相同。如果護士不做充分的評估，可導致穿刺工具及穿刺部位選擇不當，導致輸液并發(fā)癥的發(fā)生。1.1.3穿刺部位評估不足成人靜脈輸液部位常采用四肢淺靜脈，血管的選擇原則上應選擇彈性好、粗、直的血管，避開關節(jié)、神經(jīng)和韌帶。應避免在腕部的饒靜脈穿刺，以免損傷饒神經(jīng)。下肢靜脈輸液時因其靜脈瓣最多，血液回流緩慢，輸液時液體和藥液滯留于下肢靜脈的時間比滯留于上肢靜脈時間長，容易發(fā)生靜脈炎和靜脈血栓。故成人應避免在下肢進行靜脈穿刺2。血液科的病人輸液治療的療程較長、部分病人因輸入化療藥致外周靜脈受損等因素導致血管條件差，穿刺血管選擇困難。如果護士不認真評估，違背血管選擇的原則，導致穿刺部位選擇不當，而引起靜脈炎、靜脈血栓、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，為患者帶來痛苦。1.2護士穿刺工具選擇、使用不當，穿刺者水平參差不齊（第4、5、7根魚骨）1.2.1穿刺工具選擇不當合理選擇輸液工具的原則是滿足輸液治療需要、穿刺次數(shù)最少、留置時間最長、對病人損傷最小、風險最小。臨床上由于護士缺乏相關知識導致穿刺工具選擇不當，刺激性藥物經(jīng)外周靜脈由頭皮鋼針或留置針輸入，引起靜脈炎和靜脈硬化閉塞。1.2.2穿刺工具使用不當、穿刺者水平參差不齊血液科低年資護士較多，在穿刺技巧的細節(jié)方面（進針角度、速度、送管方式）掌握不牢，缺乏血管解剖的相關知識，導致穿刺失敗，造成血管損傷。1.3護士操作中無菌觀念不強部分護士由于無菌觀念缺乏，沒有嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，配置藥物時重復使用一次性空針、抽藥手法不規(guī)范，導致空針、藥液污染；護士輸液時無菌技術掌握差，為了節(jié)約成本止血帶沒有做到一人一帶，操作前后沒有洗手，皮膚及肝素帽消毒不規(guī)范；護士行PICC置管或?qū)Ч芫S護過程中缺乏無菌觀念，消毒不嚴、污染導管等，導致靜脈炎、感染等并發(fā)癥發(fā)生，引發(fā)護患糾紛。1.4導管維護不當（第8根魚骨）1.4.1護士未按操作規(guī)程進行沖、封管INS輸液治療護理實踐標準推薦封管應采用脈沖式封管方法（即推一下停一下的方法），正壓封管(余0.5-1ml時邊推封管液液邊拔針，推液速度大于拔針速度)。沖洗液的最少量應為導管和附加裝置容量的2倍3。在臨床工作中，若護士對這些技術操作掌握不牢或因工作忙而簡化操作程序，可導致導管堵塞，影響治療、增加費用、引起病人投訴。1.4.2輸液前未檢查導管功能INS輸液治療護理實踐標準推薦在輸注藥品或液體前，護士必須首先回抽檢查有無回血以檢驗導管功能3。但在實際臨床工作中，護士因為工作繁忙，基本上在輸液前沒有抽回血檢查導管功能，只是在輸注不暢時才會抽回血檢查。1.4.3更換敷料操作不規(guī)范護士在更換透明敷貼時未使用由下而上的手法撕揭，容易引起導管脫出。未等消毒液自然待干，而用人為的方法擦干從而降低了消毒效果。1.5護士發(fā)生針刺傷在職業(yè)暴露過程中引起的感染病例中有90%是由針刺傷或其他外傷引起的4。它是醫(yī)護人員在職業(yè)活動中所面臨的多種職業(yè)危害之一，也是醫(yī)護人員感染血源性病原體的重要途徑。在輸液和注射治療前后是護士發(fā)生針刺傷的高發(fā)環(huán)節(jié)，如輸液或注射完后未將針頭及時置于銳器盒中，而是回套針帽或輸液完成后將針插入瓶塞中待回到處置室再批量分解針頭。2、護理對策2.1在病區(qū)成立靜脈輸液治療小組由護士長和兩名護理組長組成，主要工作包括：學習并推廣新型靜脈輸液工具；病區(qū)對護士開展靜脈治療相關理論和技能的培訓；對低年資護士在實際操作中給予技術指導；對各類導管在使用中出現(xiàn)的問題，及時查閱檢索資料、向院內(nèi)外靜脈小組老師請教，找出解決方法并組織實施；實施靜脈輸液中的質(zhì)量監(jiān)控。2.2開展靜脈輸液理論知識的學習針對血液科護士靜脈輸液治療過程中的安全隱患，定期與不定期地組織學習。學習內(nèi)容根據(jù)DecisIV魚骨圖的內(nèi)容來制定：病人及治療方案的評估、血管的解剖生理與輸液的關系、輸液工具的合理選擇、藥物性質(zhì)與輸液治療的關系、感染控制與輸液治療的關系、靜脈輸液并發(fā)癥的預防和處理、靜脈輸液的維護等。學習方式為多媒體講課、發(fā)資料自學。通過學習使護士逐漸認識到不能簡單地執(zhí)行醫(yī)囑，而是要學會思考，在做好充分的評估、計劃之后再實施，只有這樣才能達到成功穿刺、血管保護、安全留置的目標。2.3分層次對科內(nèi)護士進行靜脈輸液相關技能的培訓對新護士培訓頭皮鋼針、靜脈留置針輸液的正規(guī)程序、穿刺技巧、正確的沖、封管方法，要求必須掌握。對護士及低年資護師培訓不同部位血管穿刺技巧、并發(fā)癥的預防和處理。對高年資護師和主管護師培訓危重患者和血管條件差的患者靜脈穿刺技巧及CVC、PICC導管的維護。2.4加強對護士慎獨精神的培養(yǎng)加強護士的反思教育，使護士在自我批評中不斷完善護理道德和醫(yī)德修養(yǎng)。同時，護士長在工作中要加強監(jiān)督，讓護士在監(jiān)督檢查中養(yǎng)成自覺遵守操作原則的習慣，按護理規(guī)范行事。在護理過程中做到有人沒人一個樣，以良好的慎獨精神去踐行護理行為。2.5加強職業(yè)防護意識的教育，減少針刺傷發(fā)生對臨床護士應開展多種形式的繼續(xù)教育，專題學習針刺傷防護知識，如安全操作程序、針刺傷后的處理措施。使護士認識到針刺傷的危害性，樹立防護意識，自覺采取防護措施。規(guī)范銳器操作流程。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針帽，如必須回套針帽，應采用單手回套技術；禁止攜帶污染及裸露的針頭在病房或走廊穿梭，以免刺傷他人；各種注射、采血及輸液針拔出后，針頭直接丟到銳器盒內(nèi)。配備安全設備如：安全留置針、無針輸液接頭等。3、小結(jié)我們應用DecisIV魚骨圖來分析靜脈輸液治療過程中的安全隱患，并有針對性地制定護理對策，發(fā)揮靜脈治療小組的作用，使靜脈輸液治療趨于正規(guī)化、程序化，同時加強職業(yè)防護，最終達到：程序化操作、減少穿刺次數(shù)、減少并發(fā)癥、減少患者住院費用、減少針刺傷、減少勞動強度、提高患者滿意度的靜脈輸液最佳實踐標準。參考文獻1吳玉芬,黃凌DecisIV魚骨圖在靜脈輸液