基層綜合性醫(yī)院住院患者臨床營養(yǎng)支持狀況分析.doc

基層綜合性醫(yī)院住院患者臨床營養(yǎng)支持狀況分析毛春英*，金輝，豐麗莉，周燕（浙江省衢州市人民醫(yī)院營養(yǎng)科，浙江324000）摘要：目的調查基層綜合醫(yī)院年輕住院患者入院和入院2周(或出院)時營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不足、超重、肥胖和營養(yǎng)支持的狀況。方法采用定點連續(xù)抽樣，選擇2008年10月至2009年10月在我院住院的年輕患者進行營養(yǎng)風險篩查，使用營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)于患者人院和入院2周(或出院)時實施，并調查患者2周內(或至出院時)的營養(yǎng)支持狀況，分析營養(yǎng)風險和營養(yǎng)支持之間的關系。NRS20023分為有營養(yǎng)風險，體重指數(shù)(BMI)185kgm2并結合患者臨床情況判定為營養(yǎng)不足。結果1618例入選者完成篩查。入院時總營養(yǎng)風險發(fā)生率為35.0，營養(yǎng)不足、超重和肥胖的發(fā)生率分別為8.0、33.3和17.9。存在營養(yǎng)風險和無營養(yǎng)風險患者的營養(yǎng)支持率分別為20.1和9.0。結論目前基層綜合醫(yī)院年輕患者營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)支持應用尚不規(guī)范，應推廣和使用NRS2002營養(yǎng)評定方法和腸外腸內營養(yǎng)指南以改善此狀況。關鍵詞：營養(yǎng)風險；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)風險篩查2002；體重指數(shù)；營養(yǎng)支持【Abstract】0bjectiveTodeterminetheprevalencesofnutritionalrisk，undernutrition，overweight，andobesityaswellasnutritionalsupportandthechangesofnutritionalrisksfromadmissiontodischargeoroveratwo-weekperiod。MethodsAconsecutivesamplingwasperformedDatawerecollectedfrom6departmentsofourhospitalfrom2007.10to2008.10PatientswerescreenedusingNutritionalRiskScreening2002(NBS2002)onadmissionandtwoweeksafteradmission(ordischarge)ThenutritionalsupportapplicationduringhospitalstaywarrecordedNRS2002score3wasclassifiedasnutritionalrisk.BMI18.5kgm2withimpairedgeneralconditionwasdefinedasundernutrition.ResultsAmong1618enrolledpatients,thenutritionalriskandtheprevalenceofundernutrition,overweight，andobesitywas35.0,8.0,33.3,and17.9,respectivelyatadmission20.1%patientswhowereatnutritionalriskreceivednutritionalsupportwhile9.0%non-riskpatientsreceivednutritionalsupport.ConclusionsNRS2002isafeasiblenutritionalriskscreeningtoolforinpatients.Theapplicationofnutritionalsupportcurrentlyissomehowinappropriate.Evidence-basedguidelinesarerequiredtoimprovethissituation【Keywords】Nutritionalrisk；Undernutrition；NutritionalRiskScreening2002；Bodymassindex；Nutritionsupport營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足和肥胖(超重)，其中營養(yǎng)不足通常指蛋白質能量營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition，PEM)，即能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙，患者體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)185kgm21。營養(yǎng)風險是指因營養(yǎng)因素對患者結局，如感染相關并發(fā)癥和住院日數(shù)等發(fā)生負面影響的風險，并非發(fā)生營養(yǎng)不良(不足)的風險1。隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，普通人群營養(yǎng)不足發(fā)生率已大大降低。但由于不重視健康生活、飲食結構不合理、社會壓力較大、缺乏運動等原因，目前到基層醫(yī)院就診的患者中超重者的比率出現(xiàn)了極大地增加。近年來歐洲的研究顯示，普通外科住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為92，營養(yǎng)風險發(fā)生率近203。20052007年對中國13個城市19家大醫(yī)院15098例住院患者的調查結果發(fā)現(xiàn)，外科患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為117，營養(yǎng)風險發(fā)生率為339；而消化內科患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為170，營養(yǎng)風險發(fā)生率為447；神經(jīng)內科營養(yǎng)不足發(fā)生率為42，營養(yǎng)風險發(fā)生率為366。而對于基層綜合性醫(yī)院中患者的營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險問題的研究發(fā)表較少。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN)提出營養(yǎng)風險概念，即現(xiàn)存或潛在營養(yǎng)和代謝狀況所導致的疾病或手術后出現(xiàn)相關的臨床結局的機會。并推薦使用營養(yǎng)風險篩查2002(NutritionalRiskScreening2002，NRS2002)對住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，該篩查工具建立在128個臨床隨機對照研究的循證基礎之上，與其他營養(yǎng)篩查工具相比，能夠更好地預測臨床結局。ESPEN建議，當住院患者通過NRS2002篩查發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險時，應制訂相應的營養(yǎng)支持計劃。中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會將營養(yǎng)風險概念及NRS2002工具引入中國，并就NRS2002在中國住院患者中應用的可行性進行了研究，結果顯示結合中國人群的體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)，應用NRS2002對中國住院患者進行營養(yǎng)風險篩查是可行的5。本研究以NRS2002作為營養(yǎng)風險篩查工具，對在基層綜合性醫(yī)院中就診的患者進行營養(yǎng)風險篩查，對患者住院期間的營養(yǎng)風險變化進行跟蹤，并以NRS2002評分作為標準，對基層綜合性醫(yī)院營養(yǎng)支持的狀況進行描述。對象和方法2008年10月-2009年10月在我市呼吸科(292例)、消化科(276例)、胸外科（268例)、普外科(267例)、神經(jīng)科266例)和腎病科（249例)6個?？菩氯朐夯颊?，符合NRS2002評定標準，共有符合條件患者1618例，其中男812例，女806例，平均年齡(4337)歲(16-80歲)。入選標準：年齡16-80歲，神志清，能站立，無胸、腹水，無臨床可凹性水腫。排除標準：神志不清，無法站立，有明顯胸、腹水。所有研究對象均獲知情同意。采用定點連續(xù)抽樣，由專業(yè)調查人員對所有對象進行一般情況調查、人體測量及問診，填寫病例報告表(casereportform,CRF)。營養(yǎng)不足、超重和肥胖判定標準：采用BMI中國標準判定營養(yǎng)不足、超重和肥胖，即BMI18.5kgm2為營養(yǎng)不足；18.5kgm2BMI24.0kgm2為體重正常；24.0kgm2BMI28.0kgm2為超重，BMI28.0kgm2為肥胖。BMI計算公式為：BMI=體重(kg)身高2（m2)。營養(yǎng)風險判定標準：采用NRS2002，為疾病營養(yǎng)需要量程度+營養(yǎng)狀態(tài)受損兩項之和?？偡?分表示存在營養(yǎng)風險，需要進行營養(yǎng)支持。人院后應用營養(yǎng)支持情況的調查：營養(yǎng)支持方式包括腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)和腸內營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)。PN定義為靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，其中包括單瓶輸注氨基酸或脂肪乳劑，及商品化三腔袋。EN包括管飼和口服營養(yǎng)補充。質量控制：體重經(jīng)過校正的磅秤(kg)測量并精確到0.5kg，稱量時間為清晨飯前(北京時間8：00-10：00)，要求患者在空腹、著醫(yī)院病服時測量。身高用經(jīng)過校正的標尺(m)測量并精確到0.5cm，要求患者在免鞋后測定。不得抄寫體溫單上的身高和體重，由經(jīng)過培訓的醫(yī)師操作和記錄。CRF表由經(jīng)過培訓的醫(yī)師填寫、復核及簽名。統(tǒng)計學處理采用SPSSl3.0統(tǒng)計軟件，滿足正態(tài)性資料，比較采用方差分析，不滿足正態(tài)性資料用秩和檢驗，P0.05為差異有顯著性。結果營養(yǎng)不足、超重和肥胖的發(fā)生率：入院時NRS2002篩查結果顯示，所有1618例患者中，566例（35.0）患者具有營養(yǎng)風險，129例(8.0)為營養(yǎng)不足，539例(33.3)為超重，290例(17.9)為肥胖；人院2周或出院時的NRS2002評估結果顯示，患者總的營養(yǎng)風險發(fā)生率為37.7(6111618)，與人院時相比差異無統(tǒng)計學意義(X2=2.271，P=0.132)。178例(11.0)有營養(yǎng)風險的患者在人院2周(或出院)時轉變?yōu)闊o營養(yǎng)風險，92例(5.7)由無營養(yǎng)風險發(fā)展為有營養(yǎng)風險。入院時有21.4(3191489)BMI正常或高于正常值范圍，即BMI18.5kgm2的患者存在營養(yǎng)風險，人院2周(或出院)時，有30.2(4501489)的BMI18.5kgm2患者存在營養(yǎng)風險。營養(yǎng)支持應用狀況：1618例患者中，162例(10.0)采用腸外營養(yǎng)，18例(1.1)采用腸內營養(yǎng)，29例(1.8)同時采用腸外和腸內營養(yǎng)，1409例(87.1)未采用營養(yǎng)支持。存在營養(yǎng)風險和無營養(yǎng)風險患者的營養(yǎng)支持率分別為20.1(114566)和9.0(951052)。討論在本研究進行中我們發(fā)現(xiàn)，目前在基層醫(yī)院，患者入院時基本都要接受全面查體，但是醫(yī)生往往只注意到患者是否貧血或是否感染，很少有人使用規(guī)范的營養(yǎng)評定體系對患者進行全面的營養(yǎng)風險評估。多數(shù)科室的醫(yī)生只是在觀察到患者體質確實較差時才在請消化內科醫(yī)師會診后作出相應的營養(yǎng)支持治療。而對于年輕或超重（肥胖）患者，則更是主觀的認為沒有營養(yǎng)風險，而只是注重常規(guī)治療，對患者的營養(yǎng)支持基本沒有關注。目前常用的營養(yǎng)篩查工具按發(fā)表時間為序，主要包括主觀全面評定(SubjectiveGlobeAssessment，SGA)6、微型營養(yǎng)評定(MiniNutritionalAssessment，MNA)7。、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)和NRS2002等。其中，NRS2002是由歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會于2003年提出并推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個隨機對照研究循證基礎的營養(yǎng)篩查工具1。中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會推薦使用NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具。據(jù)國內報道，住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率高達30-508。手術患者營養(yǎng)不足的發(fā)生率一直沒有得到很好的改善，約50的外科住院患者存在不同程度營養(yǎng)不足，表現(xiàn)為體重下降、低蛋白血癥、淋巴細胞減少和轉鐵蛋白濃度下降等9。本研究中住院患者總營養(yǎng)不足發(fā)生率為8，低于上述調查結果。其原因可能是本次調查對象全部為基層綜合性醫(yī)院，病情沒有大醫(yī)院復雜嚴重，且對患者營養(yǎng)不足評定標準是以符合NRS2002評定方法中BMI18.5kgm2，同時所調查科室中內科多于外科，而內科患者超重及肥胖的比率較高等。但是住院患者營養(yǎng)風險比例達到35%，與國內外報告基本持平10，11，說明在基層住院患者中具有營養(yǎng)風險的比率并不低，對于基層患者的營養(yǎng)風險應當有足夠重視。本研究顯示，基層綜合醫(yī)院住院患者的營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為8和35。在566例有營養(yǎng)風險(NRS20023分)的患者中，僅有114例(20.1)接受了營養(yǎng)支持；在無營養(yǎng)風險的1052例患者中，有95例(9.0)接受了營養(yǎng)支持。表明目前基層綜合醫(yī)院在掌握腸外腸內營養(yǎng)臨床應用的適應證方面尚存在一定不合理性。相對于較高層醫(yī)院在有營養(yǎng)風險患者中達到62.2%的營養(yǎng)支持率尚有較大差距。11說明基層醫(yī)院還沒有建立起完善的營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)支持體系，基層醫(yī)師對患者的營養(yǎng)支持理念尚未確立。從我們與醫(yī)師的接觸和交流看，他們往往并不清楚怎樣準確評價患者的營養(yǎng)風險，而應用營養(yǎng)支持也多是出于臨床醫(yī)療經(jīng)驗。本研究發(fā)現(xiàn)患者在住院期間營養(yǎng)風險發(fā)生率的變化差異并無統(tǒng)計學意義，推測其原因可能為觀察時間最長為2周，2個調查點間的時間長度可能不足以影響患者營養(yǎng)風險。今后的研究將會進一步延長調查時限，以獲得更加有力的信息。結論目前基層綜合醫(yī)院患者營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)支持應用尚不規(guī)范，應推廣和使用NRS2002營養(yǎng)評定方法和腸外腸內營養(yǎng)指南以改善此狀況。參考文獻：1KondrupJ,AllisonSP,EliaM,eta1.ESPENGuidelinesfornutritionscreening2002JClinNutr,2003,22(4)：415-4212FettesSB，DavidsonHIM，RichardosonRA，etal.Nutritionalstatusofelectivegastrointestinalsurgerypatientspre-andpost-operativelyJClinNutr,2002,21(3)：249-2513SorensenJM，KondrupJ，ProkopowiczJ，eta1EuroOOPS：aninternational，multicenterstudytoimplementnutritionscreeningandevaluateclinicaloutcomeJClinNutr,2008,27(3)：340-3494蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等我國東中西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調查J中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16(6)：335-337。5LiangXK,JiangZM,NolanMT,eta1ComparativesurveyonnitritionalriskandnutritionalsupportbetweenBeijingandBaltimoreteachinghospitalsJNut