【論壇總結(jié)】復(fù)雜性腹腔感染診療思路全展示.doc

【論壇總結(jié)】復(fù)雜性腹腔感染診療思路全展示 車在前-上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診ICU病區(qū)主任，副主任醫(yī)師。1998年本科畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)（臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)），2005年博士畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)（內(nèi)科學(xué)專業(yè)）。畢業(yè)后一直工作于上海瑞金醫(yī)院急診和重癥監(jiān)護(hù)等臨床一線，有較為豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，掌握急診常見病的診療常規(guī)，能獨(dú)立處理危重病。掌握多項(xiàng)基本操作技能，包括：經(jīng)皮氣管切開、深靜脈穿刺、經(jīng)皮胃造瘺、呼吸機(jī)操作、心肺復(fù)蘇、透視下留置三腔胃管等。何娟-上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院ICU專業(yè)臨床藥師，副主任藥師，ICU帶教藥師，中華醫(yī)學(xué)會首批師資帶教。長期從事瑞金醫(yī)院急診ICU的臨床藥學(xué)工作，積累了豐富的工作經(jīng)驗(yàn)。目前擔(dān)任：中國藥理學(xué)會治療藥物監(jiān)測委員會青年委員，上海市醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會ICU學(xué)組委員，上海市醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會兒科臨床藥理學(xué)組委員，瑞金醫(yī)院抗菌藥物管理小組（AMS）秘書。問 答 整 理 1.車?yán)蠋熀?，有個問題想請教您，腹腔感染常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥需要覆蓋腸球菌么？答：初始經(jīng)驗(yàn)治療，評估病情嚴(yán)重程度，根據(jù)嚴(yán)重程度，選擇經(jīng)驗(yàn)用藥。2.想問下老師初始治療方案中為何用利奈唑胺不用萬古霉素呢？答：萬古霉素，對于腎臟損傷患者，高齡，高代謝狀態(tài)患者，調(diào)整用藥較難。3.有一個問題，我院近期有一個胰腺癌晚期患者，現(xiàn)在并發(fā)了一個肝膿腫，位置不宜穿刺，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南抗感染治療，之后血培養(yǎng)提示屎腸球菌，醫(yī)師停掉亞胺培南，使用萬古霉素抗感染治療。想請教車?yán)蠋?，這種情況還需要覆蓋G-桿菌么？因?yàn)楦文撃[亞裔患者常見是“肺克”為致病菌，還需要使用抗陰性菌和厭氧菌的藥么？謝謝老師解答答：這是病原學(xué)流行病結(jié)果，通常，經(jīng)驗(yàn)性用碳?xì)涿赶梢愿采w肺克，和厭氧菌。4.謝謝車?yán)蠋煹慕獯?，目前由于患者血培養(yǎng)出屎腸球菌，僅使用萬古霉素抗感染治療，還用聯(lián)合抗陰性菌的藥么？答：個人意見，用替考拉寧。不需要加陰性菌。但是要注意臨床療效的觀察。畢竟有些細(xì)菌會培養(yǎng)不出來。您的意思是可以不覆蓋陰性菌了？答：一般不需要，但是臨床無療效，要考慮優(yōu)化抗生素給藥策略，具體可問何老師。當(dāng)然混合感染因素。非感染因素也要考慮。臨床上，陷阱很多，注意鑒別，評估，思考。5.頭孢曲松蛋白結(jié)合率高，在低蛋白血癥時是不是需要減量呢？因?yàn)橛坞x的藥物增加，藥效增強(qiáng)了？答：游離藥物濃度增加時，分布和清除也相應(yīng)增加，鑒于頭孢曲松良好的安全性，重癥患者不推薦減量。6.車?yán)蠋?、何老師好，請問為什么替加環(huán)素加上來的時候，利奈唑胺還保留著？答：選擇替加環(huán)素是因?yàn)閗pc，雖然抗菌譜也能覆蓋陽性菌，擔(dān)心針對陽性菌覆蓋不足，故重疊使用一段時間，停藥觀察療效。7.車?yán)蠋熌?，對于有些?xì)菌莫西沙星沒有判斷折點(diǎn)，臨床上該如何使用？答：參考喹諾酮類代表藥物環(huán)丙和左氧。8.請問車?yán)蠋熑绾谓Y(jié)合患者的炎性指標(biāo)及癥狀來界定是否停用抗菌藥物呢？答：題目太大。關(guān)鍵是病因去除，感染控制，患者營養(yǎng)狀態(tài)糾正，各個臟器基本恢復(fù)正常。9.車?yán)蠋?，整個治療過程中，直到停用抗菌藥物仍然在引流，一直的置管是否會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)？一般是先停用藥物還是先拔引流管？謝謝！答：引流通暢，可以先?？股?0.ercp術(shù)中取膽汁培養(yǎng)是否有意義?答：有意義。11.請問老師：對于萬古霉素在重癥胰腺炎中的VD和額外排泄率的數(shù)據(jù)是怎么查到的呢？還有沒有其他抗菌藥物的VD等數(shù)據(jù)呢？答:請參考我發(fā)表在EJCP的文章，2016年的。其他抗菌藥物的VD等數(shù)據(jù)請查閱文獻(xiàn)。12.何老師您好，對于行crrt的患者，應(yīng)該怎么準(zhǔn)確地計(jì)算出他的總腎臟清除率，該如何調(diào)整他的用藥劑量？謝謝您老師答:如果是主要經(jīng)腎臟原型排泄的藥物，需要首先估算殘余腎功能，再加上CRRT的清除劑量，估算抗菌藥物的總清除率，據(jù)此調(diào)整劑量。13.謝謝車?yán)蠋?！還有使用替加環(huán)素時一直同時使用碳青霉烯或舒普深也是擔(dān)心替加環(huán)素對陰性菌覆蓋不夠嗎？我一直以為Tiger很強(qiáng)大呢！答:銅綠哦。tiger不強(qiáng)大，是吹得過頭了。14.車?yán)蠋?、何老師好，請問為什么替加環(huán)素加上來的時候，利奈唑胺還保留著？答：替加環(huán)素對陽性菌的AUC/MIC需要大于20，常規(guī)給藥劑量時，替加環(huán)素對耐藥的陽性菌效果不佳。15.何老師，由于影響每個患者藥物CRRT清除的因素有很多，老師您說的CRRT的清除劑量從哪里查到，是熱病上的那個么答:對，文獻(xiàn)，相關(guān)參考書16.何老師 車?yán)蠋?這個病歷中為什么后來美羅培南換成了特治星？答:降階梯。減少二重感染發(fā)生。17.老師替加環(huán)素說明書劑量小嗎？有研究說體外MRSA優(yōu)于萬古？答:體外只能提供參考。關(guān)鍵是體內(nèi)，關(guān)鍵是療效。請多參考權(quán)威文獻(xiàn)哦18.何老師 利奈唑胺對腹腔感染的效果好嗎？替考拉寧治療腹腔感染是否更有優(yōu)勢呢答:各有利弊，關(guān)鍵是要看是什么病原菌及其MIC，什么部位感染，患者個體病理生理狀態(tài)，還有，兩個藥的PKPD不同，需根據(jù)不同情況選擇。19.請問何老師，對于新生兒的腎功能特點(diǎn)是否有研究呢？可否分享一下？答:不好意思，我們是成人ICU，新生兒沒研究，以后加強(qiáng)學(xué)習(xí)20.謝謝何老師！那是否應(yīng)該既然用個這個藥就把劑量用足呢？答:哪個藥劑量用足呢？沒聽懂21.請問何老師：對于這種特殊的危重癥患者制定抗菌藥物給藥方案的時候，計(jì)算初始劑量和維持劑量的時候是不是都是按照您講的那個公式計(jì)算得呢？如果有的時候查不到VD等相關(guān)藥動學(xué)數(shù)據(jù)，該怎么辦呢？答:還是要參考文獻(xiàn)，說明書輔助。22.何老師，您說的常規(guī)給藥劑量時，替加環(huán)素對耐藥的陽性菌效果不佳，我想問的是，效果不好可不可以加大劑量，使得替加環(huán)素對耐藥陽性菌效果變好？然后就單用替加環(huán)素一個藥，不然乍一看像替加環(huán)素和利奈唑胺抗菌譜重疊。答:替加，治療陰性菌時，不推薦單用哦。陽性菌不首選替加。關(guān)于超說明書（超劑量）使用的問題，違反常規(guī)，但每家醫(yī)院情況不同，具體應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用。23.請問何老師：對于胰腺炎、膽囊炎患者可否使用脂肪乳呢？一般什么時間啟動腸外營養(yǎng)？答:能用EN就不用PN。高脂血癥胰腺炎，避免用脂肪乳。24.請問何老師：替加環(huán)素是不是單用很快產(chǎn)生耐藥性呢？答:對的25.車?yán)蠋?，高脂血癥急性胰腺炎，ct示胰周有積液，入院需要立即用抗生素嗎答:臟器功能？pct？根據(jù)疾病嚴(yán)重度，臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查決定是否用抗生素26.患者體溫單在美羅培南換成特治星后有所下降 是否因?yàn)樘刂涡堑闹委熓欠窀行卮?并不能得出這個結(jié)論。綜合治療的功勞。持續(xù)引流的效果，還有抗生素，還有營養(yǎng).27.替加對耐藥陽性菌可以單用嗎？答:不選擇替加。替加對于嚴(yán)重感染通常也不單用。耐藥陽性菌不優(yōu)先推薦使用替加28.何老師，還想問一下，腦膿腫患者萬古霉素目標(biāo)血藥濃度多少？膿腫已經(jīng)有壁包裹了 沒有進(jìn)行引流的情況答:15-20ug/mL。29.請問何老師：對于VD增加的重癥患者對親脂性抗菌藥物PK是否