悄患者跌倒的應(yīng)急預(yù)案及處理流程.docVIP

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莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇蚄袇芀蕿蕆袃艿艿螂蝿袆莁薅蚄裊蒄螁羃襖膃薄衿袃芆蝿螅羃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀羆羀莂莃袂罿蒄蚈螈羈膄蒁蚄羇芆蚇羂羇荿蒀袈肆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚃蚆肅蒅蒆羅肂膅螂袁肁芇薄螇肁莀螀蚃肀蒂薃羈腿膁莆袇膈芄薁螃膇莆莄蝿膆膆蠆蚅膅羋蒂羄膅莀蚈袀膄蒃蒀螆膃膂蚆螞節(jié)芅葿羈芁莇 悄患者跌倒的應(yīng)急預(yù)案及處理流程病人跌倒常見(jiàn)因素與防范【病人跌倒因素】（一） （一）與疾病有關(guān)的因素1 1視力衰退或受損（白內(nèi)障、青光眼等）2心血管系統(tǒng)（體位性低血壓、暈厥、心律不齊）3下肢功能不良（肌肉無(wú)力、周圍神經(jīng)性疾?。?步行及平行不良（小腦病變等）5排泄系統(tǒng)失常（夜尿癥、二便失禁、腹瀉）6精神、意識(shí)狀況失常（嚴(yán)重頭暈、乏力、感覺(jué)遲鈍、意識(shí)障礙、幻覺(jué)、定向障礙）7藥物因素（利尿劑、瀉藥、鎮(zhèn)靜、催眠藥、抗精神病藥、麻醉劑等）8其他（禁食、失血、嬰兒及其他有跌到危險(xiǎn)者）（二）物理、環(huán)境因素1光線不合適（太暗、太亮）2地面障礙（地面有障礙物、地面潮濕、地面不平）3廁所/浴室地面濕滑、缺乏扶手4坐椅太高、太低【防范預(yù)案】1評(píng)估病人的認(rèn)知、感覺(jué)和活動(dòng)能力。2根據(jù)患者情況，采取相應(yīng)的防范措施，并對(duì)患者、家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行安全告之和健康指導(dǎo)和有關(guān)注意事項(xiàng)，加以防范。3協(xié)助攙扶上廁所，提供移動(dòng)幫助。4地面：物品不阻塞過(guò)道，走廊不堆放物品，保持通暢無(wú)障礙；地面保持完好，損壞應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，地面保持干燥，拖地時(shí)不可過(guò)濕并放防滑標(biāo)識(shí)。5衛(wèi)生間、盥洗室地面保持干燥。備干拖把，隨時(shí)拖干地面。6坐椅高低合適無(wú)損壞。診所各處照明正常，照明燈壞及時(shí)修理?！緫?yīng)急預(yù)案】跌倒處理程序：病人發(fā)生跌倒意外后 立即將病人送回病床上，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，密切觀察病情變化立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)檢查病人有無(wú)外傷、骨折，發(fā)生意外后的精神狀態(tài)等及時(shí)正確處理及執(zhí)行醫(yī)囑安慰病人，加強(qiáng)陪護(hù)分析和去除發(fā)生跌倒相關(guān)因素在護(hù)理報(bào)告中記錄事件經(jīng)過(guò)，認(rèn)真交班向病人家屬告之事情發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)書面報(bào)告上級(jí)部門墜床與跌倒報(bào)告制度及防范措施（一）對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。（二）對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。（三）在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。（四）對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。（五）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。（六）一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。（七）配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。（八）加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（九）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班?！咎幚沓绦颉孔龊冒踩婪栋l(fā)生墜床時(shí)護(hù)士立即趕到通知醫(yī)生查看受傷情況判斷病情采取急救措施加強(qiáng)巡視嚴(yán)密觀察病情變化準(zhǔn)確記錄做好交接班【上報(bào)程序】發(fā)生墜床/跌倒時(shí)護(hù)士立即趕到通知醫(yī)生查看受傷情況判斷病情采取急救措施上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)1.教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，使用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)職員，給奪必要的從事辦法。2.共同大夫?qū)颊哌M(jìn)行查抄，依照傷情采取必要的搶救辦法，并實(shí)時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。3.增強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視外縝密觀察病情變遷，發(fā)現(xiàn)病情變遷，實(shí)時(shí)向大夫報(bào)告叨教。海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院跌倒（墜床）報(bào)告制度與防范措施1、加強(qiáng)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)高危患者評(píng)估及預(yù)防策略的意識(shí)。2、建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。3、加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌倒危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)高危患者改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢。4、入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助。5、通過(guò)示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。6、指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無(wú)障礙。7、提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r(shí)，不要讓病房太暗，打開(kāi)夜燈或衛(wèi)生間的燈。8、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。9、責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對(duì)高危情況（有跌倒史、意識(shí)障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進(jìn)行評(píng)估，在床頭卡上掛防跌倒、墜床標(biāo)志。10、將評(píng)估情況告知家屬，留陪護(hù)監(jiān)管，做好相關(guān)指導(dǎo)。11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。12、教會(huì)患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時(shí)或上下床注意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。13、對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。14、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。15、在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，如有需要可以讓護(hù)士幫助。16、對(duì)于有意識(shí)不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床檔且固定好。對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。17、一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。18、配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。19、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。20、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。 【處理程序】做好安全防范發(fā)生墜床時(shí)護(hù)士立即趕到通知醫(yī)生查看受傷情況判斷病情采取急救措施加強(qiáng)巡視嚴(yán)密觀察病情變化準(zhǔn)確記錄做好交接班【上報(bào)程序】發(fā)生墜床/跌倒時(shí)護(hù)士立即趕到通知醫(yī)生查看受傷情況判斷病情采取急救措施上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào) 護(hù)理部 2010年1月8日壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后每4 8 h評(píng)估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長(zhǎng)期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第1個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估1次，之后每月評(píng)估1次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人，要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部報(bào)告；并做好交接班，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施1、健全的培訓(xùn)計(jì)劃：壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施；2、制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防指引，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮膚護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)支持；健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。3、壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮專科護(hù)士的作用；完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開(kāi)展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。2、壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見(jiàn)。不可避免壓瘡（又稱難免壓瘡）定性會(huì)診：對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)傷口小組組織2人以上的會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。3、掌握壓瘡處理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；根據(jù)傷口清況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；傷口細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法正確；掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。4、準(zhǔn)確填寫壓瘡評(píng)估與護(hù)理記錄單：壓瘡記錄內(nèi)容必須與評(píng)估相符；能突出?？铺攸c(diǎn)，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、基底情況、滲出液情況、周圍皮膚情況等。5、正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評(píng)估影響壓瘡愈合的因素；綜合分析，確定主要因素；針對(duì)主要因素制定解決方法。 壓瘡管理制度第一節(jié) 壓瘡的評(píng)估制度一 、定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。四、危險(xiǎn)因素易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)受限；體溫升高；意識(shí)狀態(tài)改變或感覺(jué)障礙；應(yīng)用矯形器械；營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂；藥物影響；皮膚受潮濕刺激；全身缺氧。 五、壓瘡分期1、淤血紅潤(rùn)期（I期）為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無(wú)破損情況。2、炎性浸潤(rùn)期（II期）紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見(jiàn)潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3、淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴(kuò)大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。4、壞死潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。六、壓瘡傷口評(píng)估評(píng)估內(nèi)容： 1、傷口大?。海ㄩL(zhǎng)寬）可用直尺測(cè)量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L(zhǎng)，左到右為寬。2、深度：將無(wú)菌止血鉗直接放到傷口最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。3、潛行深度：測(cè)量時(shí)將無(wú)菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無(wú)味、臭味。6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。第二節(jié) 壓瘡的預(yù)防制度用壓瘡評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：1、保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高30，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。5、健康教育對(duì)家屬和患者開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。6、對(duì)于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡傳報(bào)、登記、追訪等工作。第三節(jié) 壓瘡的傳報(bào)制度一、壓瘡傳報(bào)指征：1、未發(fā)生壓瘡但危險(xiǎn)因素評(píng)分達(dá)到傳報(bào)分值（詳見(jiàn)壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表。2、院外帶入壓瘡。3、難免壓瘡4、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡二、壓瘡預(yù)防、預(yù)報(bào)流程及職責(zé)1、護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時(shí)以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評(píng)估患者皮膚情況。 2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時(shí)內(nèi)填寫壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表，由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估簽名后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。如遇節(jié)假日，則報(bào)至夜查房護(hù)士長(zhǎng)處。 3、詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。2、采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄（1）保持床單位清潔、干燥、平整； （2）保持皮膚清潔干燥； （3）落實(shí)局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)Q2h翻身、按摩或抬臀情況。（4）正確處理創(chuàng)面。（5）對(duì)院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。3、做好皮膚情況交接班（1）記錄頻率 級(jí)護(hù)理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、級(jí)病人皮膚情況則每周至少記錄1次，、II、級(jí)病人如有換藥，及時(shí)撰寫。（2）記錄內(nèi)容 皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。4、及時(shí)在壓瘡追訪表上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護(hù)士長(zhǎng)；對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者需同時(shí)通知壓瘡管理小組組長(zhǎng)。5、未及時(shí)上報(bào)者按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定對(duì)個(gè)人、護(hù)士長(zhǎng)及科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰。第四節(jié) 壓瘡的追訪制度一、醫(yī)院壓瘡管理小組1、接到壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表后，在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：（1）對(duì)帶入壓瘡患者，評(píng)估患者的皮損程度與預(yù)報(bào)記錄的符合程度；對(duì)被視為難免壓瘡預(yù)報(bào)者，應(yīng)評(píng)估其皮膚的完整性；（2）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實(shí)情況；（3）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；（4）壓瘡的記錄情況。2、每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時(shí)應(yīng)做到：（1）指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄壓瘡追訪記錄表。（2）評(píng)估預(yù)防措施實(shí)施情況。（3）創(chuàng)面愈合后，在壓瘡追訪記錄表上填寫轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交科護(hù)士長(zhǎng)追訪。3、統(tǒng)計(jì)和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。二、科護(hù)士長(zhǎng)每周追訪被預(yù)報(bào)為壓瘡高?；颊?-2次。追訪時(shí)應(yīng)做到：1、評(píng)估病人皮膚完整情況、措施落實(shí)情況、護(hù)理記錄書寫情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。及時(shí)填寫壓瘡追訪記錄表并交護(hù)理部。2、當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，依據(jù)護(hù)理單元壓瘡登記本記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實(shí)填寫壓瘡追訪記錄表并交護(hù)理部。3、若發(fā)生壓瘡，應(yīng)即時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況，同時(shí)填寫壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表相應(yīng)內(nèi)容上報(bào)護(hù)理部，并電話通知院壓瘡管理小組。第五節(jié) 壓瘡的治療及護(hù)理規(guī)范一、診斷：1、瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期又稱為期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2、炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期又稱期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、淺度潰瘍期表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4、壞死潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。二、治療：原則：局部治療為主，輔以全身治療。1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。2、局部治療：（1）瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱蟆⒕植堪茨Φ确椒?，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對(duì)瘀血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^(guò)于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。（2）炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。2)創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。3)創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。2）在無(wú)感染情況下，傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。3）創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無(wú)抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。三、護(hù)理：1、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。4、規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩（壓瘡的預(yù)防詳見(jiàn)護(hù)理常規(guī)中護(hù)理操作規(guī)程褥瘡的預(yù)防、護(hù)理章節(jié)）。5、遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。6、加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，勤翻身。7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。關(guān)于壓瘡高危預(yù)警報(bào)告的通知為了加強(qiáng)住院病人的基礎(chǔ)護(hù)理，減少院內(nèi)不可避免壓瘡的發(fā)生，現(xiàn)規(guī)定如下：1、通過(guò)對(duì)可能發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人在壓瘡發(fā)生前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出有效的防范措施，并進(jìn)行實(shí)施。2、同時(shí)填寫壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部。3、護(hù)理部進(jìn)行跟蹤，對(duì)采取各種措施后仍發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人，經(jīng)壓瘡管理小組討論決定，是否為院內(nèi)難免壓瘡。4、如未填報(bào)壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表均視為未進(jìn)行有效預(yù)防。如發(fā)生院內(nèi)壓瘡，均視為院內(nèi)可避免壓瘡，定性為護(hù)理缺陷。補(bǔ)充通知：凡預(yù)計(jì)手術(shù)超過(guò)四小時(shí)以上的，默認(rèn)為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。壓瘡管理小組職責(zé)1、組織對(duì)全院護(hù)士壓瘡知識(shí)掌握狀況進(jìn)行調(diào)查，有針對(duì)性的舉辦壓瘡防治知識(shí)講座。2、組織對(duì)難免性壓瘡的確認(rèn)：科室經(jīng)申報(bào)壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實(shí)事求是的原則，在24小時(shí)內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。必要時(shí)拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主動(dòng)進(jìn)行壓瘡相關(guān)的教學(xué)和科研。3、負(fù)責(zé)組織對(duì)科室申請(qǐng)的院內(nèi)、院外復(fù)雜難治性壓瘡護(hù)理會(huì)診，充分利用全院的護(hù)理人力資源及物力資源的優(yōu)勢(shì)，給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見(jiàn)。4、每周1-2次查看壓瘡高危預(yù)警病人，起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進(jìn)作用。5、 協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的壓瘡護(hù)理方法,如壓瘡的新型敷料的應(yīng)用等。壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表 年 月 日科室姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)入院日期科內(nèi)發(fā)生 他科帶來(lái)（ ）科院外帶來(lái) 難免發(fā)生 高危預(yù)警臨床診斷壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素基本條件評(píng)估（申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件2項(xiàng)或2項(xiàng)以上）：1、強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身 8、生命體征不穩(wěn)定2、昏迷 9、高齡或70歲3、心力衰竭 10、營(yíng)養(yǎng)缺乏4、呼吸衰竭 11、極度消廋5、偏癱 12、高度水腫6、代謝紊亂 13、大小便失禁7、骨盆骨折 14、感覺(jué)障礙Braden評(píng)分分值： （請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗蜚^）注：15-18分輕度危險(xiǎn)；13-14分中度危險(xiǎn)；10-12分高度危險(xiǎn)；9分以下極度危險(xiǎn) 12分者填報(bào)高位預(yù)警感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦力剪力1完全受限2非常受限3輕度受限4未受限1持續(xù)潮濕2潮濕3有時(shí)潮濕4極少潮濕1臥床2坐椅3偶爾行走4活動(dòng)自如1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1非常差2可能不足3充足4非常好1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題3沒(méi)有明顯問(wèn)題病情簡(jiǎn)介：壓瘡情況：1部位： 1）骶尾 2）髖部 3）脊柱 4）肩胛 5）肘部 6）膝部7）外踝8）足跟 9）枕部10）耳廓 11）其他2壓瘡面積（cm）：3分級(jí)：4創(chuàng)面情況：1紅腫2滲血滲液（水泡） 3潰瘍 4化膿5壞死6惡臭7其他采取措施：定期翻身 使用氣墊床 局部氣圈 換藥（ 次天） 輔助藥物（ ）使用貼膜其他方法 填報(bào)人 護(hù)士長(zhǎng)注：傳報(bào)表由科室負(fù)責(zé)填寫，一式兩份：一份保存科室記錄，一份上報(bào)護(hù)理部（兩份表格保存期限均為一年）壓 瘡 追 訪 表科室姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)臨床診斷壓瘡發(fā)生時(shí)間Braden得分壓瘡追訪時(shí)間再次評(píng)估Braden得分難免壓瘡：是 否壓瘡分期：淤血紅潤(rùn) 炎性浸潤(rùn) 淺度潰瘍 壞死潰瘍 可疑壞死 不可分期瘡面狀況：發(fā)紅變色 紅腫 滲血滲液（水皰） 潰爛 化膿瘡面評(píng)估：部位 面積（長(zhǎng)度寬度深度）采取的護(hù)理措施：定期翻身 使用氣墊床 局部氣圈 換藥（ 次天） 輔助藥物（ ）使用貼膜其他方法指導(dǎo)意見(jiàn)： 追訪人： 日期轉(zhuǎn)歸情況： 上報(bào)人： 日期 注：追訪表一式兩份，一份留科室，一份上報(bào)護(hù)理部；追訪人為科室護(hù)士長(zhǎng)或科室壓瘡管理小組成員。護(hù)理部組織追訪的由護(hù)理部或醫(yī)院壓瘡管理小組成員填寫，返回科室一份。終止追訪的上報(bào)轉(zhuǎn)歸情況。 羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆膄蠆袃羂膃螁聿芁膂蒁袁膇膁薃肇肅芀蚆袀罿芀螈蚃莈艿薈袈芄羋蝕螁膀芇螂羆肅芆蒂蝿羈芅薄羅芀芄蚇螇膆莄蝿羃肂莃蒈螆羈莂蟻羈羄莁螃襖芃莀蒃聿腿荿薅袂肅莈蚇肈羈蒈螀袁艿蕆葿蚃膅蒆薂衿肁蒅螄螞肇蒄蒄羇羃蒃薆螀節(jié)蒂蚈羅膈蒂螁螈肄薁蒀羄羀薀薂螇羋蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆膄蠆袃羂膃螁聿芁膂蒁袁膇膁薃肇肅芀蚆袀罿芀螈蚃莈艿薈袈芄羋蝕螁膀芇螂羆肅芆蒂蝿羈芅薄羅芀芄蚇螇膆莄蝿羃肂莃蒈螆羈莂蟻羈羄莁螃襖芃莀蒃聿腿荿薅袂肅莈蚇肈羈蒈螀袁艿蕆葿蚃膅蒆薂衿肁蒅螄螞肇蒄蒄羇羃蒃薆螀節(jié)蒂蚈羅膈蒂螁螈肄薁蒀羄羀薀薂螇羋蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆膄蠆袃羂膃螁聿芁膂蒁袁膇膁薃肇肅芀蚆袀罿芀螈蚃莈艿薈袈芄羋蝕螁膀芇螂羆肅芆蒂蝿羈芅薄羅芀芄蚇螇膆莄蝿羃肂莃蒈螆羈莂蟻羈羄莁螃襖芃莀蒃聿腿荿薅袂肅莈蚇肈羈蒈螀袁艿蕆葿蚃膅蒆薂衿肁蒅螄螞肇蒄蒄羇羃蒃薆螀節(jié)蒂蚈羅膈蒂螁螈肄薁蒀羄羀薀薂螇羋蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆