心血管疾病北京大學基礎醫(yī)學院

二十一世紀威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題,心血管疾病,心血管病是全球死亡的首要原因!,發(fā)達國家中心血管疾病的主要死因冠心病,心血管病是全球死亡的首要原因,全死因中心血管疾病死亡占50%發(fā)達國家死亡中近50%是死于心血管疾病發(fā)展中國家死亡中25%歸因于心血管疾病全球死因順位的前兩位均是心血管疾病,全球死因順位,摘自1998WHO全球健康報告,人口老齡化冠心病發(fā)病率,21世紀初30年內，全球將面臨的嚴重問題1990年代跨入老齡化國家行列的為8.592020年，跨入老齡化國家行列的102030年，跨入老齡化國家行列的將達21.5老年人群健康脆弱，有極高的患病率老齡化趨勢將使慢性病增加，冠心病增加,冠心病流行趨勢,北歐、北美、西歐等市場經(jīng)濟國家和地區(qū)冠心病的發(fā)病率在下降預防歐洲中東部，包括前蘇聯(lián)的許多地區(qū)，冠心病發(fā)病率正在以驚人的速度上升。發(fā)展中國家，亞洲人口冠心病發(fā)病率明顯升高生活方式的逐漸西化。,亞洲人群冠心病的流行特征,死亡率各國間有不同新加坡最高（150/10萬）、馬來西亞100/10萬香港50/10萬、中國:男81/10萬,女35/10萬年齡結構不同菲利賓60人口19歲、香港、日本預期壽命男76歲、女80歲經(jīng)濟發(fā)展速度不一樣致動脈硬化冠心病危險因素水平不同脂肪攝入量、血膽固醇水平、吸煙率、糖尿病,未來我國冠心病患病率,中國心血管疾病流行趨勢不容樂觀,摘自1998WHO全球健康報告,中國心血管疾病流行趨勢不容樂觀,1998年，心血管疾病死亡占總死亡的58%2020年，心血管疾病死亡占總死亡的79%冠心病和腦卒中將成為心血管疾病中的主要原因,中國冠心病流行趨勢,明顯的性別差異男性高于女性明顯的地區(qū)差別城市高于農(nóng)村北方高于南方南方沿海城市發(fā)病率顯著上升在人群中流行分布差異較大,冠心病事件年齡標化發(fā)病率,部分監(jiān)測人群，1984-1997年,（35-74歲，1/10萬）,引自衛(wèi)生部全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料1988-1996,我國城市和農(nóng)村冠心病死亡率（/10萬）,引自衛(wèi)生部全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料1988-1996,心血管疾病是全球疾病負擔的首要原因,心血管疾病在發(fā)達國家與發(fā)展中國家均為首要疾病負擔心血管疾病負擔中冠心病占第一位腦卒中占第四位,心血管疾病,心血管疾病是全球疾病負擔的首要原因,摘自1998WHO全球健康報告,中國動脈硬化冠心病流行趨勢,各種致動脈硬化冠心病危險因素均在上升,治療為主防治結合，預防為主,醫(yī)療政策、醫(yī)療觀念的調整,加強健康教育，提高自我保健意識積極預防、早期診斷、優(yōu)化治療,各種干預對降低冠心病死亡率的貢獻,估算挽救例數(shù)估算減少死亡率(%)醫(yī)療方面監(jiān)護病房85,00013.5院外心臟復蘇25,0004.0冠脈搭橋23,0003.5藥物治療61,00010.0治療高血壓55,0008.5合計249,00039.5,GoldberyRJ,PreventofCHDP.64（1968-1976）*1993年美國資料,各種干預對降低冠心病死亡率的貢獻,估算挽救例數(shù)估算減少死亡率(%)醫(yī)療方面合計249,00039.5生活方式改變血清膽固醇降低190,00030.0減少吸煙150,00024.0不能解釋的原因41,0006.5總計630,000100.0,GoldberyRJ,PreventofCHDP.64,各種干預對降低冠心病死亡率的貢獻,醫(yī)療危險因素干預心肌梗塞死亡10戒煙36因高血壓控制9控制血脂6CHD的二級預防8降壓6阿司匹林2無法解釋3外科搭橋2合計3951,*1975-1994蘇格蘭資料Capewells.Heart1999;81:380-386,冠心病發(fā)病的病理基礎是動脈粥樣硬化（atherosclerosis）（冠狀動脈粥樣硬化）,動脈內皮功能失調動脈硬化的始動因素,706050403020100,鈣化、出血、潰瘍、血栓纖維斑塊脂紋、粥樣斑塊內皮損傷,臨床表現(xiàn),（年齡）,動脈內皮功能失調動脈硬化的始動因素,動脈內皮損傷血管壁重構,冠狀動脈病變的進展過程,Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.,冠狀動脈心絞痛、心肌梗死腦動脈腦卒中、缺血性腦病腎動脈尿毒癥下肢動脈間歇性跛性,動脈粥樣硬化病變的發(fā)展過程(病理),脂斑期,標本取自5歲兒童的主動脈,動脈粥樣硬化病變的發(fā)展過程(病理),脂紋期,標本取自20歲青年的主動脈,動脈粥樣硬化病變的發(fā)展過程(病理),纖維斑塊期,主動脈纖維斑塊,動脈粥樣硬化病變的發(fā)展過程(病理),斑塊破裂,主動脈斑塊中有潰瘍形成,動脈硬化的病因,多因素作用危險因素（riskfactors）一個全球的視角減少危險因素,危險因素是一個流行病學概念。特點為：具有普遍性、可重復性及量效關系。在某種因素存在或暴露時動脈硬化發(fā)生的危險性增加，進行干預后可能減少其發(fā)生率，這些因素稱為動脈硬化的危險因素。迄今已提出的動脈硬化的危險因素達200多種。,危險因素的概念,動脈硬化（冠心?。┪ｋU因素,傳統(tǒng)危險因素高血壓高膽固醇血癥吸煙糖尿病家族史等,動脈硬化（冠心?。┪ｋU因素,冠心病相關的新危險因子生活方式改變體力活動減少精神緊張超重環(huán)境因素炎癥,不可改變的危險因素：致病性、負荷性、條件性、促發(fā)性、易感性，有助于找出防治的重點對象年齡性別家族史等可改變的危險因素：往往與生活方式、環(huán)境因素有關，是需要控制的重點內容高血壓高膽固醇血癥糖尿病吸煙等,動脈硬化（冠心?。┪ｋU因素分類,致病性危險因素吸煙、高血壓、高血脂（TC、LDL-C）、低HLD-C、高血糖斑塊負荷性危險因素年齡、靜息心電圖ST改變條件性危險因素：高TG、高Lpa、高Hcy,AHA冠心病危險因素分類,AHA冠心病危險因素分類,促發(fā)性危險因素肥胖、體力活動少、男性、早發(fā)冠心病家族史、社會經(jīng)濟因素、行為因素（精神抑郁）、胰島素抵抗易感性危險因素左心室肥厚,除低密度脂蛋白（LDL-C）外的另5類危險因素：吸煙高血壓低HDL-C（1.03mmol/L或40mg/dl）早發(fā)冠心病家族史男性55歲女性65歲年齡（男性45歲；女性55歲）,美國膽固醇教育計劃-ATPIII,生化指標血管內皮功能檢測炎癥相關指標有關基因檢測病原體感染血栓形成的有關指標,其他冠心病危險因素,無危險因素,吸煙,吸煙高脂血癥,吸煙高血壓高脂血癥,年齡（歲）,5052545658606264,？,吸煙酗酒高血壓糖尿病高脂血癥精神壓力,動脈粥樣硬化與冠心病危險因素,危險因素年齡,成年男性發(fā)病率隨年齡增加；50歲以上女性，絕經(jīng)期后，呈相同趨勢；冠心病始于生命早期，危險因素的存在加速病變進展；遺傳性高血脂癥可能在40歲以前發(fā)?。?5-74歲人群，年齡每增加10歲，冠心病發(fā)病率增高1-3倍、腦卒中發(fā)病率增加1-4倍。,危險因素性別,男性：隨年齡增加，危險性顯著增加，25-74歲男性冠心病發(fā)病率是女性的1.1-6.2倍，腦卒中為1.2-3.1倍絕經(jīng)前婦女，如無糖尿病、無遺傳性高脂血癥，較少發(fā)生冠心病絕經(jīng)后婦女，冠心病危險顯著增加，發(fā)病率與同齡男性接近,危險因素高血壓,高血壓常伴發(fā)高脂血癥和高凝狀態(tài)高血壓常伴有軀體肥胖和遺傳史單純收縮壓升高也增加冠心病的危險，需積極治療血壓受遺傳和環(huán)境因素共同影響生活方式和膳食對血壓有一定影響,高血壓是腦卒中、冠心病和其他心血管疾病的獨立危險因素，降壓治療可降低腦卒中和冠心病,類別收縮壓/舒張壓理想血壓120/80正常血壓130/85正常高值130139/85891級高血壓（“輕度”）140159/9099亞組：臨界高血壓140149/90942級高血壓（“中度”）160179/1001093級高血壓（“重度”）180/110單純收縮期高血壓140/90亞組:臨界收縮期高血壓140149/90,血壓水平的定義和分類（WHOISH）,JNC7：高血壓分類,危險因素高脂血癥,常用血脂檢查項目：總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）,危險因素高脂血癥,常用血脂檢查項目：總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）,危險因素高脂血癥,血清總膽固醇（TC），低密度脂蛋白（LDL-C）與冠心病危險密切相關，呈直接和因果相關，是冠心病的主要危險因素。降低LDL-C的治療，能降低近期冠心病的危險性達40%，同時還可能降低遠期危險。,高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）具有抗動脈硬化作用，低HDL-C血癥是一種很強的獨立的冠心病預測因素。對1211例患者10余年隨訪研究發(fā)現(xiàn)：HDL-C從低水平組升至正常水平組時，急性心肌梗死減少40%，冠心病死亡減少53%；從正常水平組升至高水平組時，急性心肌梗死減少56%，冠心病死亡減少50%。,高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）,危險因素糖尿病,糖尿病患者動脈粥樣硬化發(fā)生率為非糖尿病患者的2-3倍，且發(fā)病早、病變進展迅速，是其常見的死亡原因糖尿病患者冠脈造影示多支血管病變、彌漫病變、鈣化病變多見糖尿病人合并腦動脈、腎動脈及外周動脈硬化多見糖尿病人合并高脂血癥、高血壓、高凝狀態(tài),危險因素個人病史,有外周血管病史,腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作者,冠心病危險性增大,危險因素家族史,血管疾病發(fā)作時間早晚：60歲發(fā)病為低危險中青年（40歲）發(fā)病為高危險與病人血緣關系的遠近患病親屬的比例遺傳性高脂血癥，常在40歲以前發(fā)病,有冠心病或外周血管病家族史：,？,MyFamily,危險因素體力活動和飲食,生活方式,缺乏鍛煉久坐生活方式不合理飲食結構,是冠心?。–HD）獨立危險因素,危險因素吸煙,吸煙量、吸煙時間（包/年）雪茄或煙斗也增加心血管病危險亞洲、歐洲東部和中部發(fā)病率呈上升趨勢，與吸煙有關,危險因素肥胖,超重加劇其他危險因素（血脂、血壓、血糖），超重本身也是CHD的危險因素體重指數(shù)BMI=體重/身高的平方(kg/m2),WHO按BMI對超重的劃分,向心性肥胖,腰圍/臀圍：男性0.9女性0.85蘋果形向心肥胖，脂肪集中在腰腹部。梨形向心性肥胖，脂肪集中在臀部及大腿。,肥胖引起疾病的比例,疾病比例2型糖尿病61%膽囊疾病30%高血壓病25%冠心病17%骨關節(jié)病14%,危險因素心理因素,應激、缺乏社會支持、焦慮、抑郁等負性情緒，社會經(jīng)濟地位心理因素對堅持治療產(chǎn)生不利作用，降低療效巴西醫(yī)生10年追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)：不廉潔官員有60%患病和死亡廉潔官員僅有16%患病和死亡,危險因素飲食,鈉攝入量：尿鈉排泄量與收縮壓顯著相關限制鹽攝入量為4-6g/天SBP4mmHg，DBP2mmHg飲酒：大量飲酒(30g/d)與血壓升高密切相關，是腦卒中的危險因素。,危險因素飲食,鉀攝入量：與血壓水平負相關新鮮蔬菜和水果是鉀來源飲食中抗氧化物與CHD發(fā)病率相關西紅柿、胡蘿卜、蔬菜、洋蔥、全麥、茶中富含維生素E、胡蘿卜素,HCY與血栓性疾病,危險因素炎癥,動脈硬化斑塊的不穩(wěn)定急性冠脈綜合征與炎癥密切相關炎癥使斑塊纖維帽變薄、破裂，繼而血栓形成，血管腔阻塞，可導致不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、甚至猝死,病原體感染,腸道病毒（enterovinus）感染可能為中青年男性罹患冠心病和急性心肌梗死的獨立危險因素。單純皰疹病毒（HSV）-1和C.peumoniae同時感染增加冠心病發(fā)生的危險性。不同病原體感染與冠