兒童常見疾病.ppt

南昌曙光手足外科醫(yī)院張學來,兒童肱骨遠端骨骺分離及肱骨外髁骨折，髁上骨折的診斷和處理,兒童骨折和成人骨折有很大區(qū)別，首先從結構上看，兒童骨骼的骨骺主要負責生長發(fā)育，同時兒童的韌帶比較堅硬，相對來說兒童可以發(fā)生撕脫性骨折，即由于韌帶牽拉造成韌帶附著處骨質隨韌帶一起剝離下來，形成碎骨片。撕脫性骨折在成人骨折中是見不到的。再者兒童骨骼的韌性比較強，有機成分含量高，有較強的彈性，故而韌帶強健。,由于兒童骨骼結構的不同，進而兒童骨折具備如下特點：愈合速度比較快，塑形能力強，骨折后骨痂生長多。同時兒童骨折會出現特殊類型的骨折，在成人中見不到，如青枝骨折、竹節(jié)樣骨折、彎曲骨折、撕脫骨折、產傷骨折都是兒童骨折的特點。,一、兒童骨折的特點及類型,（一）外傷性骨彎曲（二）竹節(jié)狀骨折（三）青枝骨折（四）骨膜下骨折（五）骨骺損傷,1.特有骨骺損傷生長紊亂2.肥厚的骨膜骨膜下骨折3.良好的韌性青枝骨折、彎曲骨折4.矯形能力強（復位標準與成人不同）5.骨折愈合快（與年齡成反比）6.關節(jié)僵直少見,一、不全性骨折二、骨骺損傷兒童特有三、完全性骨折同成人,彎曲型竹型柳枝型,彎曲型,竹節(jié)型,青枝型,二、骨骺損傷,（一）小兒特有：占小兒骨骼創(chuàng)傷的1/3（二）骨骺損傷分型：常采用SalterHarris分型（其它WeberOgden分類法）根據受傷的機制，骨折線與骨骺板的關系及影響骨骼生長發(fā)育,I.骨骺分離（A）II.骨骺分離骨折（B）III.骨骺部骨折（C）IV.骨骺和干骺端骨折（D）V.骨骺板的擠壓傷（E）,肘關節(jié)骨骺,肱骨,肱骨內上髁(48歲),滑車(內髁)(710歲),尺骨,橈骨,尺骨鷹咀(913歲),橈骨頭(59歲),三、肘部解剖,肱骨髁上骨折,手術入路方式,關于手術入路目前沒有統(tǒng)一的模式。理想的手術入路應該是安全、快捷、容易掌握且能達到完美的解剖復位。比較多見的有外側入路、內側入路、內外側聯合入路和后方入路以及前外側入路。,不同入路愈后瘢痕情況,后方入路,前方入路,外側入路,前方入路,肱骨髁上骨折的損傷機理,瘢痕形成的原因與措施,1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關系，同時與皮紋有一定關系。骨折及手術后的腫脹使得橫向的張力增高2，措施：切口與皮紋選擇一致。,兩次手術切口比較,國際上推薦的前路切口,橫切口術后,手術方法,前入路方便探查橈神經，也有利于探查和吻合損傷的正中神經、肱動脈、肌肉組織等，需要吻合血管時可適當延長切口,手術方法,前入路方便探查橈神經，也有利于探查和吻合損傷的正中神經、肱動脈、肌肉組織等，需要吻合血管時可適當延長切口,兒童肱骨遠端骨骺分離骨折,一概述,兒童肘部損傷常見肱骨遠端骨骺損傷，在兒童發(fā)病率最高。多發(fā)生于新生兒或小嬰兒，部分5歲以上兒童也可發(fā)生，為旋轉剪力所致。骨折屬Salter-HarrisI型或型損傷，這種骨骺分離骨折可能有關節(jié)內損傷，導致關節(jié)功能障礙，出現后遺畸形。特別提醒：臨床上，小兒單純性的肘關節(jié)脫位而無伴發(fā)骨折者非常罕見。,二、臨床表現,癥狀特證：與髁上骨折相似，局部腫痛，肘關節(jié)活動障礙。X線檢查：由于骨化中心尚未出現，診斷非常困難。X片特點：正位：尺橈骨近端對應關系正常,尺橈骨近端與肱骨遠端對應不正常不成一條直線側位：肱骨遠端干骺角度增加或減小,三、臨床診斷,1.肱骨髁間骨折兒童罕見少見,（一）診斷命名誤區(qū),2.肱骨髁部骨折,籠統(tǒng)的診斷，可能指所有肱骨遠端的骨骺損傷或骨折,3.肱骨經髁骨折,骨折線經過干骺端，不涉及骨骺及骺板,(二）最容易誤（漏）診的損傷肱骨遠端骨骺分離,嬰幼兒關節(jié)部位損傷首先考慮骨骺損傷，關節(jié)脫位少見，尤其是骨折塊中骨化中心未出現時更應注意。另須結合臨床。必要時需MRI。,極似關節(jié)脫位，實際是肱骨遠端骨骺分離,肱骨和尺橈骨相對位置改變，隱約可見干骺端骨塊，提示骨折移位。,肱骨遠端骨骺分離容易誤認為內髁骨折,內髁骨折,肱骨小頭骨化中心隨內側三角骨塊一起移位遠端向尺側移位（要求復位并良好固定，防止肘內翻）橈骨縱軸對向肱骨小頭骨化中心內側干骺端骨塊類似內髁骨折,肱骨遠端骨骺分離特點：,四、治療原則,（一）保守治療1.傷后5天以內，可行閉合復位、石膏固定。2.傷后5天或X線檢查有明顯骨痂者，則不應再做復位，以免加重損傷骺板。,（二）手術治療早期對難復性骨折或合并血管神經損傷的切開復位內固定并探查。多在后期進行。骨折愈合后若出現畸形影響功能和外觀時，可考慮手術矯形（多為肘內翻）。方法：截骨矯形,手術入路方式,關于手術入路目前沒有統(tǒng)一的模式。理想的手術入路應該是安全、快捷、容易掌握且能達到完美的解剖復位。比較多見的有外側入路、內側入路、內外側聯合入路和后方入路以及前外側入路。,不同入路愈后瘢痕情況,后方入路,前方入路,外側入路,前方入路,瘢痕形成的原因與措施,1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關系，同時與皮紋有一定關系。骨折及手術后的腫脹使得橫向的張力增高2，措施：切口與皮紋選擇一致。,手術方法,橫切口術后,五、臨床病例,病例一女，8月，肱骨骨骺分離骨折,病例一女，8月肱骨骨骺分離骨折,病例二男，2歲，肱骨骨骺分離骨折,病例三女，8歲，肱骨骨骺分離骨折,病例四男，8歲，肱骨骨骺分離骨折,兒童肱骨外髁骨折,肱骨外髁骨折是兒童常見的一種型骨骺損傷，多發(fā)生于4-10歲兒童。,一、損傷機制,肱骨外髁骨折由于肘關節(jié)伸直位時受到內翻外力所致。,二、骨折分型,型：骨折端無移位或移位少，關節(jié)軟骨完全無損型：骨折遠端向外側移位，骨折線貫穿關節(jié)軟骨型：骨折移位嚴重，外髁骨折塊向外、向下移位并伴有旋轉，關節(jié)面轉向內、骨折面轉向外,型,型,型,三、臨床表現,癥狀及體征：傷后肘部疼痛，肘外側腫脹,肘關節(jié)處于微曲的位置，運動明顯受限。正常的肘后三角消失。X線檢查：,四、治療,肱骨外髁骨折系關節(jié)內骨折，骨折線通過骺板，需要解剖復位，以恢復關節(jié)功能和肱骨遠端骨骼的正常生長。因關節(jié)液的影響，常導致骨折延遲愈合甚至不愈合,五、固定方法,1.縫線固定：2.克氏針固定（無螺紋）3.螺釘固定4.可吸收釘固定,A.骨折類型B.平行穿針C.僅通過干骺端的平行穿針D.交叉穿針固定E.骨松質螺釘固定,六、并發(fā)癥,1.骨不連2.進行性肘外翻3.遲發(fā)性尺神經炎,病例一女，3歲，肱骨外髁骨折縫線固定,七、臨床病例,病例二男，10歲，肱骨外髁骨折可吸收釘固定,術前,術后,術前,術后,病例三男，4歲，肱骨外髁骨折可吸收釘固定,病例四男，3歲，肱骨外髁骨折克氏針固定,術前,術后,肘外翻畸形,先天性馬蹄內翻足,66,一、概述,CCF是兒童骨科三大先天性畸形之一1、發(fā)病率：1;男：女=：1雙側單側。2、合并其他畸形：多指、多趾、DDH、CMT。3、分類：松軟型:無家族史，預后好，復發(fā)率低。僵硬型:有家族史，預后差，復發(fā)率高。,67,二、病因(1)原因不清，為多因性因素造成。,1、遺傳學說：第一代中有CCF，后代發(fā)病率為2.9%，高出正常25倍，同代親屬中各39%發(fā)??；染色體6、11、18位基因突變，可能為致病基因。,2、神經肌肉學說：Handelsman(1982)發(fā)現腓腸肌有去神經肌肉變化,小腿肌萎縮。吉士俊發(fā)現78.25%CCF合并有腰骶裂,肛門直腸測壓異常。我院發(fā)現神經纖維及運動終板退變和再生占43-55%，肌纖維超微結構有改變。,3、原始骨基質發(fā)育異常學說：主要是距骨、跟骨、舟骨，形態(tài)異常。,68,4、軟組織攣縮學說：跖筋膜，關節(jié)囊韌帶，跟腱攣縮。5、血管發(fā)育異常學說。,7、胎兒宮內發(fā)育阻滯學說：小子宮壓力增高。,6、區(qū)域性生長紊亂學說：缺氧、羊水早破、機械壓迫。,（1951年英國學者做出雞的爪形足動物模型。）,病因（2）,69,三、病理(1),距骨：旋轉、脫位，距骨頭向內彎曲。跟骨：外側變大，內側小，跟骨向內彎曲。舟骨：頭變形、受壓后不規(guī)則，呈楔型。骰骨：外側大，內側小，呈不規(guī)則型,1、骨骼變形：以站立、行走更為明顯。,70,3、肌肉、神經異常：肌肉萎縮明顯。神經末梢纖維數量減少，神經纖維與肌纖維比例減少。神經電生理異常，傳導減慢、消失。,2、軟組織攣縮：以內側韌帶及筋膜攣縮為主。,病理(2),71,四、臨床表現,（分兩型）四大特點1、小腿(脛骨)內旋、肌肉明顯萎縮、肌力正常2、前足下垂（踝關節(jié)跖屈）3、前足內收。4、跟骨內旋。,72,五、診斷,73,六、鑒別診斷,1、新生兒足內翻：姿勢性，無張力，自行恢復2、神經源性：脊膜膨出，隱性脊柱裂。大腦性癱瘓。小兒麻痹后遺足畸形。脊髓栓系綜合征。,74,鑒別診斷(2),3、多關節(jié)攣縮畸形：出生時許多關節(jié)僵硬于不同位置,4、外傷性：（肌腱、神經損傷，燙傷，疤痕）。5、感染性：,75,七、治療,原則：早診斷，早治療。1、非手術治療：（1月，僵硬型，為手術矯正作準備，每1-2周更換石膏一次，療程6月-1年。,76,治療（2）,2