人感染H7N9禽流感診療方案醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)演講.ppt

,2013年04月07日,人感染H7N9禽流感診療方案培訓(xùn)講稿,人感染H7N9禽流感疫情信息,截至4月7日17時(shí)，全國(guó)共報(bào)告20例確診病例，其中死亡6人。病例分布于上海（10例，死亡4例）、江蘇（6例）、安徽（1例）、浙江（3例，死亡2例）4省市的15個(gè)地市級(jí)區(qū)域。報(bào)告的確診病例間未發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)聯(lián)系。所有病例的密切接觸者均已采取醫(yī)學(xué)觀察措施，未發(fā)現(xiàn)異常。,李病情介紹,男，87歲入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院。,流感病毒,單股RNA核心蛋白核酸血凝素H（115）外層類(lèi)脂質(zhì)包膜神經(jīng)氨酸酶N（19）,既往禽H7Nx病毒簡(jiǎn)介,HPAIH7N7、H7N3、H7N1LPAIH7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9,HPAIH7N7、H7N3、H7N4,HPAIH7N3（Pakistan）,HPAIH7N3LPAIH7N9,HPAIH7N3LPAIH7N9,禽中暴發(fā)的H72006年前暴發(fā)的均為HPAIH7歐洲：意大利、英國(guó)、德國(guó)、比利時(shí)、荷蘭、丹麥、挪威、捷克、西班牙、瑞典,LPAIH7N8、H7N9（Korea）,LPAIH7N9,近年來(lái)人感染禽流感病毒病例,CDC.AvianInfluenzaAVirusInfectionsofHumans./flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm.,血清學(xué)證據(jù)：人感染H4,H5,H6,H7,H9,H10,H11AIVs.,H7感染人（100人）美國(guó)、英國(guó)、意大利、荷蘭、加拿大,HPAI,LPAI,1959,1/USAH7N7,1977,1/USAH7N7,1979-1980,4/USAH7N7,1996,1/EnglandH7N7,2002,1/USAH7N2,2003,1/USAH7N2,7/ItalyH7N3,89/NetherlandsH7N71died,2004,1/CanadaH7N3,1/CanadaH7N3,2006,1/NorfolkH7N3,2007,4/WalesH7N2,2/MexicoH7N3,H7N9病毒,共25株均為L(zhǎng)PAI無(wú)感染人病例,亞洲：7株均來(lái)自野禽5株韓國(guó)2株蒙古,H7N9的致病力和傳播力,LPAIH7N9,Nose(whitebars),lung(blackbars),HPAIH7N3和LAPIH7N9均不需經(jīng)過(guò)適應(yīng)便可在小鼠體內(nèi)有效復(fù)制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復(fù)制。,HPAIH7N3,LPAIH7N9,LPAIH7N9,HPAIH7N3,高致病性的HPAIH7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過(guò)接觸傳播，但LAPIH7N9在雪貂模型中不傳播。,中國(guó)地區(qū)H7AIV,A/Baerspochard/HuNan/414/2010(H7N1)A/chicken/Hebei/1/2002(H7N2)A/duck/Guangdong/1/1996(H7N3)A/duck/Hubei/126/1985(H7N8)A/duck/Jiangxi/1742/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1760/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1786/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1814/03(H7N7)A/duck/Nanchang/1904/1992(H7N1)A/duck/Nanchang/1944/92(H7N1)A/duck/Zhejiang/10/2011(H7N3)A/duck/Zhejiang/12/2011(H7N3)A/duck/Zhejiang/2/2011(H7N3)A/magpie-robin/China/28710/93(H7),亞型：H7N1,H7N2,H7N3,H7N7,H7N8野禽居多LPAI,H7N9型禽流感病毒,該病毒為新型重配禽源性病毒，其內(nèi)部基因6個(gè)片段來(lái)自于H9N2禽流感病毒。,禽流感病毒,普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,人感染H7N9禽流感診治防控指南2013-04-03,人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第一版）人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）基于有限病例：三省一市確診感染H7N9禽流感7例，2例死亡而且均為散發(fā)。,人感染H7N9禽流感,傳染源？傳播途徑？臨床特點(diǎn)？發(fā)病率？預(yù)后估計(jì)、死亡率？,臨床表現(xiàn),潛伏期:一般為7天以?xún)?nèi)流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎，(39)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC一般不高或,重癥患者多有:WBCLYMPLat生化檢查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌紅蛋白病原學(xué)檢測(cè):RealtimePCR（或RT-PCR）檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細(xì)胞）病毒分離:從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。,胸部影像學(xué)檢查,H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，上述病變分布廣泛。,預(yù)后,重癥患者預(yù)后差，病死率60%影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān),診斷,流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類(lèi)及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9病毒或采用RT-PCR法檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸。,重癥病例,肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例,鑒別診斷,應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,治療,對(duì)臨床診斷和確診患者:隔離治療對(duì)癥治療:吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效盡早應(yīng)用(48小時(shí)）離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。,中醫(yī)藥治療,疫毒犯肺，肺失宣降清熱解毒，宣肺止咳疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫清肺解毒，扶正固脫。,呼吸功能支持,呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。若短期療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。,（2）體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿(mǎn)意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使用ECMO,ECMO治療重癥肺炎,ECMO用于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿(mǎn)意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV),俯臥位通氣,俯臥位通氣+ECMO,全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理（2007版）,聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過(guò)密切接觸，或疾病控制專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過(guò)程中詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專(zhuān)業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。,不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：（1）發(fā)熱（腋下體溫38）；（2）具有肺炎的影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)減少；（4）經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天（參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的2006版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”，詳見(jiàn)附件2），病情無(wú)明顯改善或呈進(jìn)行性加重。,發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎,流行病學(xué)接觸史,與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一