醫(yī)院感染管理督導表.doc

_ 基層醫(yī)院感染管理督導檢查表（社區(qū)服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)療機構名稱： 檢查時間： 年 月 日 檢查人： 注：檢查結果填寫說明：查檢結果為“是/有”的，在檢查項后的“”填1；“否/無”的填0檢測項目類別檢查內容存在問題1.醫(yī)療機構基本情況1.醫(yī)療機構性質公立 非公立 營利 非營利2.醫(yī)療機構類別社區(qū)服務中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.在崗人數(shù)共計 人，其中醫(yī)生 人，護士 人，其他 人。4.床位設置編制床位數(shù)： 張 實院開放床位數(shù)： 張2.醫(yī)院感染管理工作情況1.醫(yī)院感染管理組織1.醫(yī)院感染管理部門負責人有無由醫(yī)療、護理、質量管理部門專職人員負責由醫(yī)療、護理、質量管理部門兼職人員負責其他2. 成立臨床科室醫(yī)院感染領導小組3.醫(yī)院感染管理部門 人 2.工作制度與崗位職責 1.消毒隔離制度 2.清潔制度3.無菌操作制度 4.安全注射制度5.手衛(wèi)生制度 6.抗菌藥物使用管理制度7.醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度8.職業(yè)安全防護制度 9.一次性醫(yī)療用品安全使用制度10.醫(yī)療廢物管理制度 11.醫(yī)院感染管理小組職責12.醫(yī)院管理專（兼）職人員職責 13.醫(yī)院感染監(jiān)測制度3.醫(yī)院感染督導檢查1.按照制度和流程對醫(yī)院感染重點部門每月一次和對一般診室及病區(qū)每季度一次實施監(jiān)督檢查、有檢查記錄2.督導檢查記錄齊全，整改措施能體現(xiàn)持續(xù)改進。有問題、原因分析、整改措施、整改結果3.醫(yī)院感染培訓1.醫(yī)院感染培訓1.開展醫(yī)院感染知識全員培訓，并且制定培訓計劃如是，一年 次 2.培訓相關材料齊全3. 院感專兼職人員接受過醫(yī)院感染知識培訓 哪一級培訓4.消毒原則1.消毒原則1. 進入患者體腔的所有診療器械，必須達到一人一用一消毒或滅菌2.耐濕、耐高溫器械與物品的滅菌應首選壓力蒸汽滅菌，不宜使用化學滅菌劑滅菌3.浸泡消毒或滅菌應有浸泡日期、時間、簽名4.浸泡用消毒劑應有濃度監(jiān)測 、有記錄5.配有防護用品：口罩、帽子、手套，噴濺戴護目鏡5.基礎項目1.手衛(wèi)生管理1.有合格的手衛(wèi)生設施，如流動水洗手池、洗手液（用肥皂應保持干燥）、干手用品洗手圖2.重點部門配備非手觸式水龍頭 3.手衛(wèi)生設施數(shù)量符合操作需要4.配備速干手消毒劑，標注啟用時間，在有效期內使用5.開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并且有相關材料6.醫(yī)務人員掌握手衛(wèi)生知識和洗手方法，現(xiàn)場提問7.現(xiàn)場觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況 8.現(xiàn)場抽查醫(yī)務人員洗手2.環(huán)境物表1.布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好2.各診室整潔，空氣新鮮或定時通風、消毒、有記錄3.環(huán)境與物體表面一般先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時，先用吸濕材料去除污染物，再清潔與消毒 4.清潔用具分區(qū)使用，標志清楚，定位放置3.無菌物品與一次性使用醫(yī)療用品管理1.無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區(qū)放置1.1無菌物品專柜存放，環(huán)境清潔，無過期。無專柜時，上層為無菌物品，下層為清潔物品。標識清楚1.2無菌物品開啟后注明開啟日期、時間，在有效期內時間1.3滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時2.一次性診療用品必須從正規(guī)渠道購進，有相關證件，管理規(guī)范2.1一次性無菌物品必須保持包裝完整，進口產(chǎn)品有中文標識2.2一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用，在有效期內使用2.3 一次性物品無專柜時應與非一次性物品分層擺放，定位放置，標識明確4.消毒設施與消毒用品配備及管理情況1.消毒劑、消毒器械必須從正規(guī)渠道購進，有相關證件，管理規(guī)范2.配備空氣消毒設施（紫外線燈、循環(huán)風空氣消毒機）2.1 對消毒設施定期維護與監(jiān)測3.消毒劑配備情況 未配備 含氯 戊二醛其它3.1 消毒劑容器必須加蓋3.2盛放皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器應保持密閉，每周更換2次瓶內消毒劑，同時更換容器并滅菌。未用完消毒劑倒掉，不得添加3.3一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天4.滅菌器配備情況 有 無如配備請?zhí)顚憸缇鳒缇绞剑合屡艢?預真空6.醫(yī)院感染重點部門1.治療室、換藥室、注射室1.布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚2.有合格的手衛(wèi)生設施，手衛(wèi)生規(guī)范3.各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時間內使用3.1抽出藥液注明開啟日期和時間，開啟后放置時間不超過2小時3.2啟封抽吸溶媒注明開啟日期和時間，超過24小時不得使用4.重復使用醫(yī)療用品用后消毒處理規(guī)范4.1止血帶一人一用一消毒4.2流量表和氧氣濕化瓶每天消毒后干燥保存，濕化液用無菌水5.治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；銳器盒置于車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑6.各種治療、護理及換藥操作應先清潔傷口，后感染傷口依次進行2.消毒供應室1.分區(qū)明確，布局流程合理，標識清楚2.制定崗位職責，操作規(guī)程及規(guī)章制度3.清洗、消毒、檢查包裝和滅菌工作符合消毒供應中心三項規(guī)范要求4.清洗消毒和滅菌設備齊全 （清洗消毒設備、清洗消毒劑、多酶洗液、計時器、潤滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設備、超聲波清洗機、壓力蒸汽滅菌器 ）5.有清洗質量的監(jiān)測及記錄6.器械潤滑使用水溶性潤滑劑 7.終末漂洗用水符合規(guī)定8.純化水電導率的監(jiān)測 9.無菌物品存放條件符合要求10.無菌物品包的重量、體積符合規(guī)定11.滅菌效果監(jiān)測合格（物理、化學、生物監(jiān)測、B-D實驗）12.運送物品的車輛用具符合要求13.工作人員特別是操作壓力容器的工作人員有上崗證3.口腔科門診1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室分開設置2.開展拔牙、口腔外科縫合等項目的應設置口腔外科診室3.洗手設備設施齊全，數(shù)量符合診療需要4.技工室獨立設置，應分別配備洗手池和一個專用清洗托盤和模型修整的清洗池5.使用防虹（回）吸手機6.進入患者口腔內的所有診療器械、器具和物品，必須達到一人一用一消毒或滅菌7.口腔器械按醫(yī)療機構口腔科診療器械消毒技術規(guī)范 要求執(zhí)行。8.一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范9.防護用品齊全，醫(yī)務人員使用規(guī)范10.綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒一次。遇污染隨時清潔消毒11.拍片室需做好射線防護4.預防接種室1.診室獨立設置，布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、通風良好2.登記和接種功能分區(qū)明顯，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚3.接種物品定位定量放置，標識明確，無菌物品管理同治療室4.嚴格執(zhí)行無菌技術操作，做到“一人一針一管一用”5.免疫接種疫苗購進、運輸、貯存符合國家相關規(guī)范6.做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測溫記錄 5.中醫(yī)診室1.進行針灸穿刺操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；針灸、拔罐、刮痧、中藥足浴等操作做好手衛(wèi)生2.針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”3.火罐做到“一人一用一消毒”4.一次性針灸針、一次性足浴塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用7、醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)1.安全注射1.診室環(huán)境清潔，操作前半小時停止清掃地面等工作。嚴禁在非清潔區(qū)進行注射準備等工作2.皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”3.各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時間內使用，同治療室2.超聲檢查1.超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或用隔離膜、消毒耦合劑等2.每班次檢查結束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存3.醫(yī)療廢物1.建立醫(yī)療廢物管理領導小組,有專人管理2.醫(yī)廢暫存處選址合理，有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和禁止飲食的警示標識,有“五防”措施（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏和雨水、防盜）3.醫(yī)療廢物交接登記資料齊全，保存3年4.醫(yī)廢暫存處、轉運車應定期消毒、并有消毒記錄5.醫(yī)療廢物分類收集，專人院內轉運，48h內對外轉運或處理6.轉運人員配備有個人防護用品7.使用專用容器和包裝袋、利器盒8.科