直立傾斜試驗.ppt

TCD傾斜試驗,北京大學第一醫(yī)院神經內科李凡,傾斜試驗類型,直立傾斜或稱頭高位傾斜試驗（head-uprighttilt,HUT）頭低位傾斜試驗（head-downtilt,HDT）也可分為非藥物誘導及結合藥物誘導兩種類型。,HUT方法,基礎傾斜試驗藥物激發(fā)傾斜試驗異丙腎上腺素、硝酸甘油、腎上腺素、ATP等,HUT要求,環(huán)境安靜、光線暗淡、室溫適宜；傾斜床要有腳踏板、護欄，胸膝關節(jié)處有固定帶，能平穩(wěn)、迅速傾斜和放平；試驗前患者禁食一夜或4h，國內要求若為首次試驗，應停用心血管活性藥物5個半衰期以上；受試前，靜脈不置管情況下平臥至少5min，靜脈置管情況下平臥至少20min;若用異丙腎上腺素則需建立靜脈通道。,BendittDG,etal.Tilttabletestingforassessingsyncope.AmCollCardiol.1996,28:263-275.中華心血管雜志編委會傾斜試驗對策專題組。傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議。中華心血管病雜志。1998,26:325-327.BrignoleM,etal.Taskforceonsyncope.EuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesonmanagement(diagnosisandtreatment)ofsyncopeupdate2004.Europace,2004,6:467-537.,傾斜角度：6080傾斜時程：基礎試驗階段30-45min（ACC）20-45min（ESC）藥物激發(fā)試驗時程15-20min（ESC）激發(fā)藥物：異丙腎上腺素、硝酸甘油,TCD連續(xù)監(jiān)測雙側MCA,HUT在神經科的應用：適應癥,任何直立不耐受癥狀，尤其是無客觀體檢體征及器質性心臟病證據者。常用作暈厥/暈厥前常規(guī)檢查程序。主要用于：1）評價難以解釋的反復摔倒/暈倒；2）評價反復頭暈、暈厥前癥狀；3）評價周圍神經病或中樞神經系統(tǒng)變性病等所致自主神經功能障礙。腦血流自身調節(jié)功能評估。,HUT禁忌癥,主動脈瓣狹窄或左室流出道嚴重阻塞；嚴重二尖瓣狹窄、冠狀動脈近端狹窄及腦血管狹窄的暈厥患者；妊娠；患者拒絕。,HUT安全性,頭部箍痛感。血流動力學改變，如與直立性不耐受有關的低血壓、心動過速、心動過緩、暈厥或暈厥前癥狀（包括惡心、嘔吐、心慌、眼前發(fā)黑等）。通常是安全的，但偶有冠脈痙攣、胸痛、高血壓危象、快速性心律失常等發(fā)生。極少情況下可發(fā)生一些嚴重反應如心臟停搏、室性心律失常、心房顫動或房室傳導阻滯，甚至需要進行心肺復蘇。,直立不耐受（orthostaticintolerance,OI）,定義：指因直立而發(fā)生的一系列癥狀,平臥后癥狀可以緩解。分類血管迷走性暈厥(vasovagalsyncope,VVS)體位性心動過速綜合征(posturaltachycardiasyndrome,POTS)直立性低血壓（orthostatichypotension,OH）,HUT正常生理基礎,Bloodpressure=COTPR,CO=SVHR,延髓中樞興奮,HUT反應模式,正常：HR約1015bpm，DBP約10mmHg，SBP變化小直立性低血壓（Orthostatichypotension,OH）：SBP20mmHg，DBP10mmHg體位性心動過速綜合征（PosturalOrthostaticTachycardiaSyndrome,POTS）：在體位變?yōu)檎玖⒒騂UT時,10min內心率增加30bpm,或者心率120bpm并伴有持續(xù)的體位直立性癥狀,血壓下降10bpma型（非交感神經緊張性低血壓）：神經源性直立性低血壓，BP,HR無改變（HR600pg/ml低血容量基因突變：編碼NA轉運蛋白的基因,腦血流自主調節(jié)功能CerebralAutoregulation,腦血流自主調節(jié)（cerebralautoregulation,CA）,定義：盡管腦灌注壓發(fā)生改變，但腦血流維持相對穩(wěn)定的能力。,腦血流自主調節(jié)的解剖學基礎腦血流自主調節(jié)的生理學過程腦血流自主調節(jié)的病生理意義,EdvinssonL,HammelE:Perivascularnervesinbrainvessels,inEdvinnsonL,KrauseDN,(eds):Cerebralbloodflowandmetabolism.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins,2002,pp43-67,神經血管單位（TheNeurovascularUnit）,LarsenFS,OlsenKS,HansenBA,etal:TranscranialDopplerisvalidfordeterminationofthelowerlimitofcerebralbloodflowautoregulation.Stroke25:1994,1.肌調節(jié)機制（myogenic）2.代謝性機制（metabolic）3.神經調節(jié)機制（neurogenic）4.內皮調節(jié)機制（endothelial）,腦血流自主調節(jié)的主要機制,PaulsonOB,StrandgaardS,EdvinssonL:Cerebralautoregulation.CerebrovascBrainMetabRev2:161-19281990,AndresenJ,ShafiNI,BryanRM:Endothelialinfluencesoncerebrovasculartone.JApplPhysiol100:318-32782006,生理機制不同病理意義不同,靜態(tài)調節(jié)：漸變對腦灌注壓穩(wěn)態(tài)改變的反應符合經典血流壓力曲線規(guī)律動態(tài)調節(jié)：突變對腦灌注壓快速改變的反應可通過實時監(jiān)測對其進行評價神經調節(jié)作用更突出,靜態(tài)調節(jié)與動態(tài)調節(jié)（staticanddynamicautoregulation）,SercombeR,LacombeP,AubineauP,etal:Isthereanactivemechanismlimitingtheinfluenceofthesympatheticsystemonthecerebralvascularbed?Evidenceforvasomotorescapefromsympatheticstimulationintherabbit.BrainRes164:81-10281979,血壓變化頻率不同血流調節(jié)機制不同,腦血流速度的低頻波動先于心動周期及血壓的低頻波動腦血流速度的高頻波動與心動周期和血壓高頻波動同步腦血流速度變化頻率在0.07-0.3HZ時腦血流速度和血壓變化相關性更強直立早期一過性腦血流下降：高頻改變所致,動態(tài)調節(jié)：頻率依賴性自主調節(jié)功能（Frequency-DependentAutoregulation）,CencettiS,LagiA,CiprianiM,etal:Autonomiccontrolofthecerebralcirculationduringnormalandimpairedperipheralcirculatorycontrol.Heart82:365-37281999,ZhangR,ZuckermanJH,GillerCA,etal:Transferfunctionanalysisofdynamiccerebralautoregulationinhumans.AmJPhysiolHeartCircPhysiol274:H233-H