直立傾斜試驗(yàn).ppt

TCD傾斜試驗(yàn),北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李凡,傾斜試驗(yàn)類型,直立傾斜或稱頭高位傾斜試驗(yàn)（head-uprighttilt,HUT）頭低位傾斜試驗(yàn)（head-downtilt,HDT）也可分為非藥物誘導(dǎo)及結(jié)合藥物誘導(dǎo)兩種類型。,HUT方法,基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)藥物激發(fā)傾斜試驗(yàn)異丙腎上腺素、硝酸甘油、腎上腺素、ATP等,HUT要求,環(huán)境安靜、光線暗淡、室溫適宜；傾斜床要有腳踏板、護(hù)欄，胸膝關(guān)節(jié)處有固定帶，能平穩(wěn)、迅速傾斜和放平；試驗(yàn)前患者禁食一夜或4h，國(guó)內(nèi)要求若為首次試驗(yàn)，應(yīng)停用心血管活性藥物5個(gè)半衰期以上；受試前，靜脈不置管情況下平臥至少5min，靜脈置管情況下平臥至少20min;若用異丙腎上腺素則需建立靜脈通道。,BendittDG,etal.Tilttabletestingforassessingsyncope.AmCollCardiol.1996,28:263-275.中華心血管雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專題組。傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議。中華心血管病雜志。1998,26:325-327.BrignoleM,etal.Taskforceonsyncope.EuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesonmanagement(diagnosisandtreatment)ofsyncopeupdate2004.Europace,2004,6:467-537.,傾斜角度：6080傾斜時(shí)程：基礎(chǔ)試驗(yàn)階段30-45min（ACC）20-45min（ESC）藥物激發(fā)試驗(yàn)時(shí)程15-20min（ESC）激發(fā)藥物：異丙腎上腺素、硝酸甘油,TCD連續(xù)監(jiān)測(cè)雙側(cè)MCA,HUT在神經(jīng)科的應(yīng)用：適應(yīng)癥,任何直立不耐受癥狀，尤其是無客觀體檢體征及器質(zhì)性心臟病證據(jù)者。常用作暈厥/暈厥前常規(guī)檢查程序。主要用于：1）評(píng)價(jià)難以解釋的反復(fù)摔倒/暈倒；2）評(píng)價(jià)反復(fù)頭暈、暈厥前癥狀；3）評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病等所致自主神經(jīng)功能障礙。腦血流自身調(diào)節(jié)功能評(píng)估。,HUT禁忌癥,主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道嚴(yán)重阻塞；嚴(yán)重二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈近端狹窄及腦血管狹窄的暈厥患者；妊娠；患者拒絕。,HUT安全性,頭部箍痛感。血流動(dòng)力學(xué)改變，如與直立性不耐受有關(guān)的低血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、暈厥或暈厥前癥狀（包括惡心、嘔吐、心慌、眼前發(fā)黑等）。通常是安全的，但偶有冠脈痙攣、胸痛、高血壓危象、快速性心律失常等發(fā)生。極少情況下可發(fā)生一些嚴(yán)重反應(yīng)如心臟停搏、室性心律失常、心房顫動(dòng)或房室傳導(dǎo)阻滯，甚至需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,直立不耐受（orthostaticintolerance,OI）,定義：指因直立而發(fā)生的一系列癥狀,平臥后癥狀可以緩解。分類血管迷走性暈厥(vasovagalsyncope,VVS)體位性心動(dòng)過速綜合征(posturaltachycardiasyndrome,POTS)直立性低血壓（orthostatichypotension,OH）,HUT正常生理基礎(chǔ),Bloodpressure=COTPR,CO=SVHR,延髓中樞興奮,HUT反應(yīng)模式,正常：HR約1015bpm，DBP約10mmHg，SBP變化小直立性低血壓（Orthostatichypotension,OH）：SBP20mmHg，DBP10mmHg體位性心動(dòng)過速綜合征（PosturalOrthostaticTachycardiaSyndrome,POTS）：在體位變?yōu)檎玖⒒騂UT時(shí),10min內(nèi)心率增加30bpm,或者心率120bpm并伴有持續(xù)的體位直立性癥狀,血壓下降10bpma型（非交感神經(jīng)緊張性低血壓）：神經(jīng)源性直立性低血壓，BP,HR無改變（HR600pg/ml低血容量基因突變：編碼NA轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因,腦血流自主調(diào)節(jié)功能CerebralAutoregulation,腦血流自主調(diào)節(jié)（cerebralautoregulation,CA）,定義：盡管腦灌注壓發(fā)生改變，但腦血流維持相對(duì)穩(wěn)定的能力。,腦血流自主調(diào)節(jié)的解剖學(xué)基礎(chǔ)腦血流自主調(diào)節(jié)的生理學(xué)過程腦血流自主調(diào)節(jié)的病生理意義,EdvinssonL,HammelE:Perivascularnervesinbrainvessels,inEdvinnsonL,KrauseDN,(eds):Cerebralbloodflowandmetabolism.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins,2002,pp43-67,神經(jīng)血管單位（TheNeurovascularUnit）,LarsenFS,OlsenKS,HansenBA,etal:TranscranialDopplerisvalidfordeterminationofthelowerlimitofcerebralbloodflowautoregulation.Stroke25:1994,1.肌調(diào)節(jié)機(jī)制（myogenic）2.代謝性機(jī)制（metabolic）3.神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制（neurogenic）4.內(nèi)皮調(diào)節(jié)機(jī)制（endothelial）,腦血流自主調(diào)節(jié)的主要機(jī)制,PaulsonOB,StrandgaardS,EdvinssonL:Cerebralautoregulation.CerebrovascBrainMetabRev2:161-19281990,AndresenJ,ShafiNI,BryanRM:Endothelialinfluencesoncerebrovasculartone.JApplPhysiol100:318-32782006,生理機(jī)制不同病理意義不同,靜態(tài)調(diào)節(jié)：漸變對(duì)腦灌注壓穩(wěn)態(tài)改變的反應(yīng)符合經(jīng)典血流壓力曲線規(guī)律動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)：突變對(duì)腦灌注壓快速改變的反應(yīng)可通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)神經(jīng)調(diào)節(jié)作用更突出,靜態(tài)調(diào)節(jié)與動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)（staticanddynamicautoregulation）,SercombeR,LacombeP,AubineauP,etal:Isthereanactivemechanismlimitingtheinfluenceofthesympatheticsystemonthecerebralvascularbed?Evidenceforvasomotorescapefromsympatheticstimulationintherabbit.BrainRes164:81-10281979,血壓變化頻率不同血流調(diào)節(jié)機(jī)制不同,腦血流速度的低頻波動(dòng)先于心動(dòng)周期及血壓的低頻波動(dòng)腦血流速度的高頻波動(dòng)與心動(dòng)周期和血壓高頻波動(dòng)同步腦血流速度變化頻率在0.07-0.3HZ時(shí)腦血流速度和血壓變化相關(guān)性更強(qiáng)直立早期一過性腦血流下降：高頻改變所致,動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)：頻率依賴性自主調(diào)節(jié)功能（Frequency-DependentAutoregulation）,CencettiS,LagiA,CiprianiM,etal:Autonomiccontrolofthecerebralcirculationduringnormalandimpairedperipheralcirculatorycontrol.Heart82:365-37281999,ZhangR,ZuckermanJH,GillerCA,etal:Transferfunctionanalysisofdynamiccerebralautoregulationinhumans.AmJPhysiolHeartCircPhysiol274:H233-H