（參考課件）腦血管疾病的護(hù)理.ppt

腦血管病病人的護(hù)理,Cerebralvasculardisease,1,教學(xué)內(nèi)容,概述TIA腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,2,概述,腦血管疾?。╟erebrovasculardisease,CVD)由各種病因使腦血管發(fā)生病變而導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱(chēng)。,3,流行病學(xué),高發(fā)病率：年發(fā)病率219/10萬(wàn)（城市）185/10萬(wàn)（農(nóng)村）高死亡率：年死亡率116/10萬(wàn)（城市）142/10萬(wàn)（農(nóng)村）約占所有疾病的10%高致殘率：存活者中3/4不同程度喪失勞動(dòng)力40%重度致殘,三大死亡原因,4,腦卒中是我國(guó)老年人健康的最主要?dú)⑹?每年新發(fā)病例:200萬(wàn)每年死亡病例:150萬(wàn),每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中,5,腦血管疾病的分類(lèi),腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦卒中缺血性卒中：腦血栓形成、腦栓塞出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,6,復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦血液供應(yīng),7,復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦底動(dòng)脈環(huán),8,復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),頸內(nèi)動(dòng)脈：,椎基底動(dòng)脈,眼動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,脈絡(luò)膜前交通動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,供應(yīng)大腦半球的前3/5血液,供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干,大腦后動(dòng)脈,小腦后下動(dòng)脈,小腦前下動(dòng)脈,小腦上動(dòng)脈,腦橋支、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈,9,腦血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn),腦動(dòng)脈：內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒(méi)有彈力膜，腦動(dòng)脈幾乎沒(méi)有搏動(dòng)，這樣可避免因血管搏動(dòng)影響腦功能。腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無(wú)靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。特點(diǎn)：1、長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，不易推動(dòng)和排出隨血液來(lái)的栓子，故易患腦栓塞。2、因腦動(dòng)脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，又容易導(dǎo)致腦出血。,10,腦的血流及其調(diào)節(jié),正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重量1400g占體重的23，腦血流量占全身1520。,腦血流量的調(diào)節(jié)平均動(dòng)脈壓60160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié),11,腦血管疾病的病因,血管壁病變：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、先天性血管病。血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等。血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病等）和凝血機(jī)制異常（如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等。,12,腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等,不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素,有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率,13,不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn),吸煙、酗酒,太油！太咸！,不健康飲食,腦卒中發(fā)病率,14,短暫性腦缺血發(fā)作,Transientischemicattack,15,教學(xué)目標(biāo),了解TIA的病因和病機(jī)、TIA的診治要點(diǎn)熟悉TIA的概念、臨床表現(xiàn)掌握TIA的護(hù)理,16,短暫性腦缺血發(fā)作,是指局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性可逆性神經(jīng)功能障礙。,發(fā)作持續(xù)數(shù)分,30min內(nèi)恢復(fù)，不超過(guò)24h不遺留神經(jīng)功能缺損CT/MRI正常,17,TIA病因和發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病,18,臨床表現(xiàn),老年人，男女臨床特征：發(fā)作突然；歷時(shí)短暫，一般為15-20min，多在30min內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)24h；完全恢復(fù)反復(fù)發(fā)作,19,3.TIA的癥狀,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：持續(xù)時(shí)間短、頻率少，易發(fā)生腦梗死；常見(jiàn)：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕度偏癱，對(duì)側(cè)感覺(jué)異常或感覺(jué)減退；特征性的癥狀：病變側(cè)單眼一過(guò)性黑朦。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頻率多，不易發(fā)生腦梗死；常見(jiàn)：眩暈、平衡障礙，一般無(wú)耳鳴；典型表現(xiàn)：跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘癥；其它：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難等,20,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,影像學(xué)檢查：數(shù)字減影血管造影彩色經(jīng)顱多普勒腦血流檢查,21,治療要點(diǎn),1、病因治療：控制血壓、高血糖、高血脂；治療血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾??；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%的患者作頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)。,22,2、藥物治療1）抗血小板聚集：阿司匹林50-100mg/dqn，對(duì)TIA的預(yù)防有確切的療效。但應(yīng)注意出血傾向。噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白細(xì)胞減少，定期復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。氯吡格雷75mg/d，副作用較少。,23,2）抗凝：首選肝素華法林,3）擴(kuò)血管：鈣通道阻滯劑尼莫地平4）中醫(yī)中藥：復(fù)方丹參、川芎嗪、丁咯地爾、脈通等。,3.外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療,24,護(hù)理診斷,知識(shí)缺乏：缺乏本病的防治知識(shí)有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過(guò)性失明有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦血栓形成,25,護(hù)理措施,安全指導(dǎo)：合理休息和運(yùn)動(dòng)，頻繁發(fā)作的病人應(yīng)避免重體力運(yùn)動(dòng)。發(fā)作時(shí)臥床休息，枕頭不宜太高（15-20度）；仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢、動(dòng)作輕柔運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：低鹽、低脂、低膽固醇、豐富蛋白質(zhì)和維生素的飲食；戒煙、限酒，忌刺激性食物4.用藥護(hù)理：正確服藥，觀察不良反應(yīng)5.病情觀察：每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間、伴隨癥狀等。尤其對(duì)有失液者（如腹瀉、嘔吐、大量出汗等），應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療并補(bǔ)充適量液體，以防低血壓、血液濃縮而易導(dǎo)致腦血栓的形成。,抗凝-出血傾向噻氯吡啶-可逆性白細(xì)胞、血小板減少,26,TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)TIA后1月內(nèi)完全性卒中的發(fā)生率為4%8%,預(yù)后,未經(jīng)治療&治療無(wú)效的病例約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解,27,腦梗死CerebralInfarct,CI,28,腦梗死（缺血性腦卒中）,腦梗死是指因腦血液循環(huán)障礙引起缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。在腦血管疾病中最常見(jiàn)，占6090%。臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型：腦血栓形成腦栓塞,29,腦血栓形成（cerebralthrombosis,CT）,是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語(yǔ)）。,30,31,黃色區(qū)域?yàn)槟X血栓好發(fā)部位,32,病因與發(fā)病機(jī)制,病因腦動(dòng)脈粥樣硬化（伴高血壓最常見(jiàn)）；腦動(dòng)脈炎；先天性腦動(dòng)脈狹窄；血液粘稠度增加。誘因所有導(dǎo)致血流緩慢、血壓降低的因素。,33,發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊脫落管壁潰瘍plt粘附血栓管腔狹窄血壓下降、血流緩慢、脫水,34,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化，多伴高血壓、冠心病、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無(wú)力等）；起病緩慢，癥狀在1-2天達(dá)高峰；意識(shí)清楚或輕度障礙。,35,特別提示,因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見(jiàn)表現(xiàn)為：失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙,36,臨床類(lèi)型,完全型卒中：重，進(jìn)展迅速，6h內(nèi)達(dá)高峰。進(jìn)展型卒中：輕，漸進(jìn)加重，48h仍不斷加重。可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：輕，持續(xù)存在。,37,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、頭顱CT2448h后出現(xiàn)低密度影像。2、MRI可早期顯示缺血組織的大小、部位及小梗死灶3、腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、狹窄和閉塞部位。4、血生化血糖、血脂、血流變等。,38,腦血栓形成所致低密度影像,39,CT,腦血管造影,40,診斷要點(diǎn),50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位癥狀而無(wú)全腦癥狀頭顱CT呈低密度影像,41,治療要點(diǎn),急性期溶栓時(shí)間：發(fā)病后6h以內(nèi)。藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA。適應(yīng)癥：年齡75歲；無(wú)明顯意識(shí)障礙；發(fā)病220mmHg）：卡托普利維持血壓于180100mmHg。低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。,44,急性期改善微循環(huán)低分子右旋糖酐；中藥。急性期抗凝、抗血小板聚集肝素、華法令；阿司匹林。,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血,45,急性期血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。引起問(wèn)題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。,46,急性期高壓氧促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血”；增強(qiáng)腦組織有氧代謝。,47,（八）恢復(fù)期促進(jìn)康復(fù)：按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、理療、功能訓(xùn)練。預(yù)防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。,48,一、概念,腦栓塞（crerbralembolism）各種栓子（固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使腦血流中斷而引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。,腦栓塞,49,二、病因,心源性（最常見(jiàn):6075）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來(lái)源不明約30腦栓塞不能確定病因。,50,51,三、病理,與腦血栓形成基本相同但具有以下特點(diǎn)梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時(shí)有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；合并出血性梗死的機(jī)率高（30左右）。,52,四、臨床表現(xiàn),見(jiàn)于各年齡組（中青年居多）多于活動(dòng)中發(fā)病且常無(wú)前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)和意識(shí)障礙嚴(yán)重-發(fā)生腦疝而致死,起病最快,53,五、輔助檢查,頭顱CT栓塞后2448h出現(xiàn)低密度影像。心電圖原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。,54,六、診斷要點(diǎn),突發(fā)偏癱一過(guò)性意識(shí)障礙其他部位栓塞史心臟病史,55,七、治療要點(diǎn),腦部病變治療同腦血栓形成根治原發(fā)病,56,護(hù)理評(píng)估,病史病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。身體評(píng)估生命體征、意識(shí)和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語(yǔ)言功能等。輔助檢查血糖、血脂、血流變、頭顱CT等。,57,常用護(hù)理診斷,軀體移動(dòng)障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)。吞咽障礙與肢體癱瘓和意識(shí)障礙有關(guān)。語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。,58,其他護(hù)理診斷,焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)。,59,護(hù)理措施,一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理康復(fù)護(hù)理心理護(hù)理,60,急性期病人臥床休息，取平臥位。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。頭部禁用冷敷，以免腦血管收縮導(dǎo)致血流緩慢，而使腦血流量減少。為病人提供低鹽、低糖、低脂、低膽固醇、豐富維生素及足量纖維素的無(wú)刺激性飲食，防止誤吸發(fā)生。保持大便通暢。病情穩(wěn)定后指導(dǎo)并協(xié)助病人用健肢穿脫衣服、洗漱、進(jìn)食及大小便等生活自理活動(dòng)。,一般護(hù)理,61,定時(shí)監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化，注意是否出現(xiàn)血壓過(guò)高或過(guò)低的情況。觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)腦缺血加重征象及顱內(nèi)壓增高的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。,病情觀察,62,（1）溶栓、抗凝藥物-