（參考課件）新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)的配制.ppt

新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)的配置,河北省白求恩國(guó)際和平醫(yī)院新生兒科栗靜,2015年6月18日,目錄,1,2,3,4,5,6,概述,輸送途徑,靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,靜脈營(yíng)養(yǎng)期間的監(jiān)測(cè),靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置管理,2,一、概述概念,營(yíng)養(yǎng)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)中的一個(gè)重要內(nèi)容，對(duì)提高危重新生兒和早產(chǎn)兒的存活率及生存質(zhì)量有重要的影響。目的是除滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需要，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏和促進(jìn)生長(zhǎng)及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育之外，還要預(yù)防營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，有利于遠(yuǎn)期的健康。,新生兒營(yíng)養(yǎng),3,一、概述概念,出生后，新生兒從依賴(lài)胎盤(pán)提供營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕾?lài)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激許多胃腸道激素的分泌，促進(jìn)消化道細(xì)胞的生長(zhǎng)和胃腸道動(dòng)力的發(fā)育、改善對(duì)葡萄糖的耐受能力，也可以刺激膽汁流、減少膽汁淤積和代謝性骨病的發(fā)生。,（一）腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),4,一、概述概念,出生后盡快建立腸內(nèi)喂養(yǎng)十分必要。早吸吮的好處。,（一）腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),5,一、概述概念,當(dāng)新生兒不能耐受腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，由靜脈輸入各種人體所需的營(yíng)養(yǎng)素來(lái)滿(mǎn)足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育的需要。早期積極的PN聯(lián)合早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)丟失降至最低且生長(zhǎng)結(jié)局得到改善。PN已經(jīng)成為NICU中早產(chǎn)兒和危重新生兒有效營(yíng)養(yǎng)支持的重要手段，特別是出生后的早期。,（二）腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN),6,一、概述概念,1全靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)：即將脂肪、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個(gè)無(wú)菌營(yíng)養(yǎng)袋中,經(jīng)靜脈輸入。,（二）腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN),7,一、概述概念,2部分靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)不足部分經(jīng)靜脈給入，生后能口服者盡量口服喂養(yǎng)，因可刺激胃腸激素釋放，促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。,（二）腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN),8,一、概述PN的發(fā)展,（二）腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN),1968年，美國(guó)外科醫(yī)生Derrick與Wilmore用動(dòng)物研究證明靜脈營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)口進(jìn)天然食物同樣使小狗生長(zhǎng)發(fā)育。證實(shí)了腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性。開(kāi)創(chuàng)了臨床營(yíng)養(yǎng)的新起點(diǎn)。,口服營(yíng)養(yǎng),靜脈營(yíng)養(yǎng),9,一、概述PN的發(fā)展,（二）腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN),我國(guó)開(kāi)展腸外營(yíng)養(yǎng)也已有二十多年歷史，并且創(chuàng)造了靠TPN維持妊娠全過(guò)程并獲得分娩成功的首例世界記錄。,10,一、概述適應(yīng)癥,（二）腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN),1任何預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)3天以上的患兒；2先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后；3短腸綜合征；4NEC內(nèi)科保守治療患者；,11,一、概述適應(yīng)癥,（二）腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN),5嚴(yán)重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機(jī)而不能鼻飼者；6頑固性腹瀉；7無(wú)法從胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒及早產(chǎn)兒；8嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。,12,一、概述禁忌癥,（二）腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN),1.患嚴(yán)重?cái)⊙Y、NEC等癥新生兒在應(yīng)用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用；2.代謝性酸中毒必須在糾正后才能用；3.循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在36mg/dl以上者禁用；,13,一、概述禁忌癥,（二）腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN),4嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在170200mol/L(1012mg/dl)以上者，不用中性脂肪；5高脂血癥，血小板減少,不用中性脂肪。,14,二、輸送途徑,經(jīng)周?chē)o脈輸入經(jīng)中心靜脈輸入經(jīng)周?chē)o脈置入中心靜脈置管輸入（腸外營(yíng)養(yǎng)輸送途徑的選擇需根據(jù)患兒的病情、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液的組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件而定）,15,二、輸送途徑,指由四肢靜脈或頭皮靜脈輸入的方式，適用于短期或開(kāi)始應(yīng)用PN的患兒，一般采用22G或24G套管針或普通鋼針。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，便于護(hù)理，并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是不能耐受高滲性液體輸入，僅適合短期應(yīng)用。,（一）周?chē)o脈,16,二、輸送途徑,首選腋靜脈,（一）周?chē)o脈,17,二、輸送途徑,指由頸內(nèi)、頸外、鎖骨下等靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈或由股靜脈、臍靜脈進(jìn)入下腔靜脈的輸入法。優(yōu)點(diǎn)是置管時(shí)間長(zhǎng)（2周以上）和允許較大的能量輸送。缺點(diǎn)是導(dǎo)管相關(guān)的感染。,（二）中心靜脈,18,二、輸送途徑,從周?chē)埽ㄈ缰饣蚰N靜脈）進(jìn)入，然后送入上、下腔靜脈。優(yōu)點(diǎn)：可保留13個(gè)月，便于護(hù)理。,（三）經(jīng)周?chē)迦氲闹行撵o脈（PICC）,19,二、輸送途徑,（三）經(jīng)周?chē)迦氲闹行撵o脈（PICC）,20,三、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,21,三、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,2.脂肪：以脂肪乳劑的形式,1.蛋白質(zhì)：以晶體氨基酸的形式,3.碳水化合物：以葡萄糖的形式,22,三、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,4.電解質(zhì)溶液：鈉、鉀、氯、鈣、鎂,5.微量元素：鋅、銅、錳、鉻、硒,6.維生素A、C、D、E、K，B族維生素，膽堿和葉酸等,23,三、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,PN的初始目的是盡可能減少丟失和保存身體的儲(chǔ)存。這對(duì)于蛋白質(zhì)來(lái)說(shuō)尤其重要，因?yàn)槿绻麤](méi)有外源性的蛋白質(zhì)輸入，新生兒的體內(nèi)蛋白質(zhì)可以迅速分解以滿(mǎn)足代謝的需求，尤其是極不成熟的早產(chǎn)兒。,（一）蛋白質(zhì),24,三、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,需要量：氨基酸供給的最終目標(biāo)是達(dá)到胎兒宮內(nèi)的蛋白質(zhì)堆積速率。組成：早產(chǎn)兒不僅需要比足月兒更多的氨基酸，而且也需要質(zhì)量不同的氨基酸。目前有小兒專(zhuān)用的氨基酸，如：小兒氨基酸注射液,小兒復(fù)方氨基酸注射液等。,（一）蛋白質(zhì),25,三、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,用法：氨基酸溶液應(yīng)當(dāng)在出生后24小時(shí)之內(nèi)就開(kāi)始用，幾乎沒(méi)有早期蛋白質(zhì)輸注的禁忌癥。大多嬰兒可以開(kāi)始于至少2g/(kg.d)，然后以1g/(kg.d)的速率增加4g/(kg.d)這樣可以保證他們?cè)?8小時(shí)之內(nèi)得到足量的蛋白質(zhì)輸送。,（一）蛋白質(zhì),26,三、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,葡萄糖是對(duì)早產(chǎn)兒提供的第一個(gè)腸道外營(yíng)養(yǎng)液，可開(kāi)始于出生后幾分鐘之內(nèi)，以維持葡萄糖的體內(nèi)平衡和保存內(nèi)源性的碳水化合物儲(chǔ)存。葡萄糖也是提供非蛋白質(zhì)能量的重要來(lái)源。輸注速率在47mg/(kg.min)10%GS70100ml/(kg.d)是大多數(shù)新生兒的適當(dāng)開(kāi)始點(diǎn)。對(duì)于ELBW兒，可能需要輸注速率810mg/(kg.min)以匹配內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生。,（二）葡萄糖,27,三、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,對(duì)新生兒提供脂肪的目的是為了預(yù)防脂肪酸缺乏，促進(jìn)脂溶性維生素的儲(chǔ)存和促進(jìn)最佳的生長(zhǎng)和身體的組成。制劑：長(zhǎng)鏈脂肪乳劑和中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑兩大類(lèi)。出生后3天(24-48小時(shí)）內(nèi)應(yīng)用，靜脈脂肪乳液可以開(kāi)始于0.51g/(kg.d),如果耐受，可以0.51g/(kg.d)的速度增加，直至3.03.5g/(kg.d)，最大不超過(guò)4g/(kg.d)。,（三）脂肪,28,三、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,電解質(zhì)：需要每天供給，應(yīng)根據(jù)生理需要量和患兒的臨床情況綜合考慮。維生素：PN時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素（A、D、E、K）和9種水溶性維生素(B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸、和生物素)。,（四）其他,29,三、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,微量元素：PN的前兩周，除鋅之外不需要額外補(bǔ)充微量元素。長(zhǎng)期PN易發(fā)生微量元素缺乏，尤其是銅和鋅。目前國(guó)內(nèi)可得的微量元素制劑為派達(dá)益兒，含有6種微量元素，適合于新生兒應(yīng)用。,（二）微量元素,30,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)配置。,（一）配置前的準(zhǔn)備,31,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,配置人員的要求：取得執(zhí)業(yè)證書(shū)并能獨(dú)立工作的醫(yī)護(hù)人員；經(jīng)過(guò)胃腸外營(yíng)養(yǎng)給藥相關(guān)知識(shí)、配液室相關(guān)管理制度及工作流程的規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)考核達(dá)標(biāo)者；營(yíng)養(yǎng)液的配置應(yīng)由藥劑師審核醫(yī)囑配方，操作者嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保配置準(zhǔn)確無(wú)誤。,（一）配置前的準(zhǔn)備,32,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,2配置環(huán)境的要求:層流室：萬(wàn)級(jí)層流室,（一）配置前的準(zhǔn)備,萬(wàn)級(jí)層流室,33,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,2配置環(huán)境的要求超凈臺(tái)：超凈臺(tái)是一種能使局部環(huán)境空氣達(dá)到高度潔凈的設(shè)備，是采用物理過(guò)濾方法進(jìn)行消毒。,（一）配置前的準(zhǔn)備,百級(jí)層流臺(tái),34,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,3.靜脈營(yíng)養(yǎng)袋的準(zhǔn)備：,（一）配置前的準(zhǔn)備,35,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,(1)嚴(yán)格查對(duì)制度;(2)嚴(yán)格無(wú)菌操作;(3)臺(tái)面消毒、手消毒、瓶口消毒;(4)無(wú)菌抽吸藥液等;,（二）配置過(guò)程,36,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,配置順序：先將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營(yíng)養(yǎng)袋;再將氨基酸放入營(yíng)袋;最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營(yíng)養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻。,（二）配置過(guò)程,37,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,稱(chēng)定質(zhì)量測(cè)定折射率（超出理論質(zhì)量的3%，應(yīng)重新配置）,（三）質(zhì)量控制,38,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,1.宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配制。環(huán)境要求：保證PN的無(wú)菌性、相容性和穩(wěn)定性，降低微生物、熱源、微粒感染的概率；人員要求：經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員按PN正規(guī)配置順序進(jìn)行配置。,（四）注意事項(xiàng),39,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,2.配好PN標(biāo)簽上應(yīng)注明病案號(hào)、床號(hào)、姓名、藥物的名稱(chēng)、劑量、配制日期和時(shí)間、操作者和查對(duì)者簽名。輸注前核對(duì)床號(hào)、姓名、病案號(hào)；注明配置日期和時(shí)間，看是否按時(shí)輸入PN營(yíng)養(yǎng)液。,（四）注意事項(xiàng),40,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,3.宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。PN放置時(shí)間及離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應(yīng)在24小時(shí)輸完。,（四）注意事項(xiàng),41,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,4.如需存放，應(yīng)在4冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注。復(fù)溫應(yīng)在使用時(shí)提前30分鐘或1小時(shí)自冰箱拿出；溫度較高保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，脂肪乳即穩(wěn)定性喪失、脂肪顆粒凝集，產(chǎn)生水油分離。,（四）注意事項(xiàng),42,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,5.輸注前應(yīng)檢查有無(wú)懸浮物或沉淀，并注明開(kāi)始輸注的日期及時(shí)間。正常脂肪乳顆粒直徑0.01到1微米；當(dāng)發(fā)生聚合反應(yīng)時(shí)，顆粒直徑5到20微米，堵塞在肺毛細(xì)血管；肉眼看到的是50微米以上的。,（四）注意事項(xiàng),43,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,6.應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注，輸注時(shí)必須采用輸液泵或注射泵控制滴速。使用單獨(dú)輸液器，保證腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性；保證勻速輸注。（脂肪顆粒獨(dú)立存在，脂肪乳-破乳-水油分層）,（四）注意事項(xiàng),44,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,7.單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說(shuō)明書(shū)；輸注時(shí)要注意避光，特別是光療時(shí)。輸注時(shí)間要按照說(shuō)明書(shū)的時(shí)間，濃度不同，時(shí)間不同，短時(shí)間輸注會(huì)破壞脂肪乳的穩(wěn)定性。普通光線(xiàn)脂肪乳發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化。,（四）注意事項(xiàng),45,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,8.在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。加入的電解質(zhì)等會(huì)破環(huán)表面的負(fù)離子保護(hù)層，影響脂肪顆粒的穩(wěn)定性，導(dǎo)致顆粒融合，直徑增加；總的陽(yáng)離子數(shù)150mmol/L（較高的陽(yáng)離子濃度會(huì)引起PH的改變）。,（四）注意事項(xiàng),46,四、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制管理,9.應(yīng)注意觀察患兒對(duì)PN的反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥并記錄。護(hù)士觀察患兒生命體征及尿量、皮膚彈性、胃腸道反應(yīng)；根據(jù)患兒出入量、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、高血糖、低血糖、滲透性利尿、代謝性酸中毒等表現(xiàn)）合理補(bǔ)液及控制輸液速度。,（四）注意事項(xiàng),47,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,發(fā)生率為3%-33%，靜脈中輸入濃度高、刺激性大的藥物；靜脈置管時(shí)間長(zhǎng)；輸液過(guò)程中護(hù)理人員操作不規(guī)范有關(guān)。,（一）靜脈炎,48,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,（一）靜脈炎,預(yù)防措施：液體配置更換時(shí)必須無(wú)菌進(jìn)行，消毒范圍廣，消毒徹底；靜脈穿刺時(shí)應(yīng)選用較粗的血管，或中心靜脈、PICC；置管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，保持穿刺部位敷料清潔干燥；加強(qiáng)巡視，早發(fā)現(xiàn)、早處理。,49,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,處理:一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)立即拔針，抬高患肢，24小時(shí)內(nèi)局部行冰鹽水冷敷，喜療妥涂抹。若出現(xiàn)水泡，在保護(hù)創(chuàng)面皮膚無(wú)破損的基礎(chǔ)上抽出積液，噴賽膚潤(rùn)效果極佳。,（一）靜脈炎,50,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,（一）靜脈炎,51,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,主要發(fā)生在放置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，包括氣胸、血管損傷、導(dǎo)管移位和斷裂。血塊栓塞也是導(dǎo)管相關(guān)的重要并發(fā)癥。,（二）機(jī)械損傷,52,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,預(yù)防措施：進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)應(yīng)具有技術(shù)熟練的專(zhuān)人操作；準(zhǔn)確到位的維護(hù)技術(shù)；導(dǎo)管的材料選擇也非常重要。,（二）機(jī)械損傷,53,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,導(dǎo)管相關(guān)的感染仍是PN的一個(gè)重要問(wèn)題，發(fā)生率約為15%。最常見(jiàn)的病原體是表皮葡萄球菌、金葡菌和白色念珠菌。,（三）感染,54,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,感染的來(lái)源：置管無(wú)菌技術(shù)疏忽;導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng);營(yíng)養(yǎng)液配制污染;內(nèi)源性感染;,（三）感染,55,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,（三）感染,處理：應(yīng)及時(shí)拔管和加用廣譜抗生素，拔管時(shí)常規(guī)做血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)。預(yù)防：關(guān)注導(dǎo)管護(hù)理的無(wú)菌技術(shù)和早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少導(dǎo)管感染的發(fā)生率。,56,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,膽汁淤積膽汁性黃疸是PN的嚴(yán)重并發(fā)癥。原因：早產(chǎn)兒肝膽系統(tǒng)發(fā)育不成熟；禁食：膽汁淤積的發(fā)生率隨禁食時(shí)間的延長(zhǎng)而增加?？赡艿臋C(jī)制是禁食使膽汁流動(dòng)減少及胃腸道激素發(fā)生改變，主要是縮膽紅素分泌不足；,（四）肝功能損害及膽汁淤積,57,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,感染：最常見(jiàn)的感染源是中心靜脈導(dǎo)管和NEC；高能量的攝入：有報(bào)道長(zhǎng)期高能量PN可引起膽汁淤積和肝臟病變；氨基酸：許多學(xué)者認(rèn)為膽汁淤積的發(fā)生與氨基酸的輸入量和成分有關(guān)；其他：如缺氧、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和感染等也可能與膽汁淤積的發(fā)生有一定關(guān)系。,（四）肝功能損害及膽汁淤積,58,五、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治,預(yù)防原則：盡早開(kāi)始腸內(nèi)微量喂養(yǎng)；選擇小兒專(zhuān)用的氨基酸溶液；適當(dāng)降低能量攝入；積極預(yù)防和治療腸道感染。,（四）肝功能損害及膽汁淤積,59,六、靜脈營(yíng)養(yǎng)期間的監(jiān)測(cè),每日測(cè)體重，記錄入量，觀察插管局部情況。,60