醫(yī)療行業(yè)中分析與對(duì)策研究doc.doc

醫(yī)療行業(yè)中分析與對(duì)策研究“紅包現(xiàn)象”的分析 一、問題的提出 醫(yī)療行業(yè)中紅包現(xiàn)象由來(lái)已久，雖經(jīng)整頓，但愈演愈烈，幾乎已成慣例。紅包現(xiàn)象不僅嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)務(wù)工作者的形象，侵蝕了他們的職業(yè)倫理道德，扭曲了醫(yī)患之間合理正常關(guān)系，使患者付出了“不得不為”的經(jīng)濟(jì)和精神損失，讓人們深惡痛絕，更為重要的是它破壞了公平、公正的秩序。它受社會(huì)風(fēng)氣影響而日益嚴(yán)重，反過(guò)來(lái)又影響社會(huì)風(fēng)氣。 找尋紅包現(xiàn)象的深層次原因，探討醫(yī)患雙方對(duì)于紅包的心理動(dòng)機(jī)，分析紅包現(xiàn)象形成、變遷與穩(wěn)定的過(guò)程，研究相關(guān)的制度性對(duì)策是本文的邏輯思路。 二、界定研究范圍與相關(guān)概念 哈耶克說(shuō)：“在人類事務(wù)的研究中，信息交流的諸種困難首先起源于對(duì)我們?cè)噲D分析的對(duì)象的定義與命名。”。在正式展開討論前，有必要說(shuō)明： 1、本文所指的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例中規(guī)定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)者和醫(yī)務(wù)工作者也是特指在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的組織成員。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。2002年末，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位303.8萬(wàn)張，其中，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)295.3萬(wàn)張，占97.2；營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)8.5萬(wàn)張，占2.8。因此非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中具有代表性，是醫(yī)療行業(yè)的主流。醫(yī)療領(lǐng)域中的敗德行為，也多發(fā)生在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中。 2、本文將較多地集中注意力于社會(huì)制度，但這里的社會(huì)制度區(qū)別于“社會(huì)主義制度”、“資本主義制度”等，而是指一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)部成員認(rèn)可和遵守，并作為映照著人們社會(huì)博弈中均衡選擇的一種“規(guī)則系統(tǒng)”和“構(gòu)型安排”（韋森）。制度安排是在多人、多次重復(fù)的情境中的人的行為規(guī)范。所謂行為規(guī)范，就是保證不侵犯他人利益的約束（盛洪）。這種制度含義通常包括三種類型的制度：第一類是通過(guò)人類行動(dòng)而不是人類的設(shè)計(jì)而有機(jī)孳生地出現(xiàn)的，它是個(gè)人行動(dòng)的結(jié)果，而不是人類集體行為的結(jié)果；第二類是社會(huì)計(jì)劃者設(shè)計(jì)；第三類是社會(huì)當(dāng)事人面對(duì)面反復(fù)討價(jià)還價(jià)而創(chuàng)生出來(lái)的。 三、紅包現(xiàn)象的原因分析 紅包現(xiàn)象的產(chǎn)生的可見原因有二：一是競(jìng)爭(zhēng)性使用醫(yī)療資源為目的使用紅包，二是以使醫(yī)務(wù)人員提供恰當(dāng)醫(yī)療服務(wù)為目的使用紅包。 1、以競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療資源為目的使用紅包 醫(yī)療保障水平涉及到普通居民最基本的生活和自由（阿馬蒂亞森將自由定義為人們能夠過(guò)自己愿意過(guò)的那種生活的可行能力，實(shí)質(zhì)性自由包括免受困苦諸如饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、可避免的疾病、過(guò)早死亡之類等基本的可行能力，以及能夠識(shí)字算數(shù)、享受政治參與等自由）。每個(gè)人都擁有在力所能及的范圍內(nèi)追求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的潛在需求和權(quán)利。現(xiàn)實(shí)中，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的整體水平還不高，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是一種稀缺資源，需求大于供給是一種必然的局面，求醫(yī)治病過(guò)程中存在競(jìng)爭(zhēng)性不可避免。特別是在一些非營(yíng)利性的大型綜合醫(yī)院或特色優(yōu)勢(shì)明顯的?？漆t(yī)院，情況更是如此。為了掛一個(gè)專家號(hào)需要熬夜奮戰(zhàn)或與票販子簽訂“城下之盟”，為了住院需要在醫(yī)院附近的破舊旅館中忍受2-3個(gè)月，等待手術(shù)則必須對(duì)節(jié)奏緩慢的術(shù)前準(zhǔn)備充滿耐心。而誰(shuí)應(yīng)該收治入院，誰(shuí)應(yīng)該盡早手術(shù)都懸于醫(yī)生的一念之間。因此，以競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療資源為目的使用紅包具有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。 2、以使醫(yī)務(wù)人員提供恰當(dāng)醫(yī)療服務(wù)為目的使用紅包 醫(yī)療服務(wù)的不當(dāng)提供存在兩種情況。一是過(guò)度提供。目前在醫(yī)療行業(yè)中大量存在的濫檢查、大處方、使用高級(jí)別種類抗生素等現(xiàn)象就屬于過(guò)度提供。我國(guó)2002年門診病人醫(yī)療費(fèi)用是1991年的7.4倍，住院醫(yī)療費(fèi)用是1991年的5.7倍，刨除物價(jià)波動(dòng)因素，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因并非是采用了新的治療技術(shù)或措施，而是醫(yī)療服務(wù)過(guò)度提供。二是服務(wù)不足，其主要表現(xiàn)形式為防御性治療。醫(yī)生為了回避醫(yī)療官司糾紛，對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)性較高的治療措施采取回避態(tài)度，傾向于保守性治療，往往導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的喪失。隨著醫(yī)療事故處罰條例的頒布實(shí)施，這種現(xiàn)象正日益嚴(yán)重。患者如想免除如上兩種情況導(dǎo)致的額外損失，前期付出一定的紅包成本也是“情理之中”的行動(dòng)。 四、紅包現(xiàn)象的過(guò)程分析 紅包現(xiàn)象是一種逐漸演化而成的均衡狀態(tài)。 1、醫(yī)患之間的博弈：醫(yī)生的行動(dòng)發(fā)生在患者行動(dòng)之后。參與者：醫(yī)、患 患者的策略集：送，不送 醫(yī)生的策略集：（送則恰當(dāng)治療，送且不恰當(dāng)治療，不送且恰當(dāng)治療，不送則不恰當(dāng)治療） 由于是否恰當(dāng)治療是醫(yī)生私人信息，且具有不可驗(yàn)證性，在單次博弈的情況下會(huì)出現(xiàn)（7，6）均衡，即理性患者沒有送紅包的欲望，理性醫(yī)生也沒有給予恰當(dāng)治療的激勵(lì)。 在純粹理性的假設(shè)下，醫(yī)生有收了紅包不提供服務(wù)的傾向，患者有不送紅包的傾向。但在現(xiàn)實(shí)中，由于醫(yī)生與患者進(jìn)行反復(fù)博弈，他將會(huì)采用“送則恰當(dāng)治療合作”，“不送則不恰當(dāng)治療一報(bào)還一報(bào)”的策略來(lái)指導(dǎo)他的行動(dòng)。（8，7）和（7，6）將成為均衡。這是因?yàn)椋旱谝?，在反?fù)博弈中有一個(gè)將來(lái)，在將來(lái)偏離的行動(dòng)可能遭到懲罰，因此，它可能維持合作的慣例，并保持使所有的參與者行動(dòng)一致；第二，在重復(fù)博弈中有一個(gè)過(guò)去，它提供了歷史數(shù)據(jù)，在其基礎(chǔ)上，參與者可能學(xué)會(huì)去信任，并且可以建立起一系列合作的社會(huì)規(guī)范。另外，“送則恰當(dāng)治療合作”，“不送則不恰當(dāng)治療一報(bào)還一報(bào)”的策略選擇也受到個(gè)人良心、醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部壓力（所謂盜亦有道的行規(guī)）以及利益無(wú)關(guān)方的三方約束。“在社會(huì)制度的演化過(guò)程中，人與人之間契約關(guān)系的三類監(jiān)督方式第一方監(jiān)督（道德自律的）、第二方監(jiān)督（利益相關(guān)各方相互間的監(jiān)督）、第三方監(jiān)督（利益無(wú)關(guān)方的監(jiān)督），往往混在同一套制度里，彼此難以區(qū)分）”（汪丁?。?。重復(fù)博弈使陌生雙方往往采取合作態(tài)度。以上（8，7）的合作均衡與（7，6）的非合作均衡很好地解釋了我國(guó)醫(yī)療行業(yè)中大量存在的濫檢查、大處方、過(guò)度治療以及紅包現(xiàn)象。合作則表現(xiàn)為紅包，不合作則表現(xiàn)為濫檢查、大處方。為了解決醫(yī)患雙方不合作的協(xié)調(diào)問題，紅包現(xiàn)象作為一種權(quán)宜的解決辦法出現(xiàn)了，正如肖特的博弈分析理路里揭示的那樣，制度的出現(xiàn)主要是為了解決人們社會(huì)生活中普遍存在的“囚犯困境”弈局和其他協(xié)調(diào)博弈的問題。從這個(gè)角度來(lái)看，紅包的存在有其合理性，錯(cuò)誤根源不在紅包本身以及醫(yī)患雙方，而在導(dǎo)致紅包產(chǎn)生的種種制度漏洞。 即使患者采取了合作的行動(dòng)，送了紅包，也不能保證享受到醫(yī)生恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。因?yàn)?，是否恰?dāng)治療是醫(yī)生純粹的私人信息，患者難以知曉。若不恰當(dāng)治療能夠給醫(yī)生帶來(lái)額外的收益（實(shí)際中往往存在這種激勵(lì),醫(yī)院往往把利潤(rùn)與醫(yī)生收入掛鉤），且他的不恰當(dāng)治療難以被揭露，則醫(yī)生傾向于不恰當(dāng)治療。在期盼醫(yī)生恰當(dāng)治療的情況下，送紅包并不是一個(gè)理性的選擇。 送紅包在得到醫(yī)生笑臉以及提前入院、提前手術(shù)方面有部分作用，因?yàn)槿朐夯蚴中g(shù)的時(shí)間以及醫(yī)生的笑臉是一種相對(duì)的非私人信息，事后可以驗(yàn)證。但即使如此，送紅包依然不能保證得到患者希望的預(yù)期，因?yàn)樗头綗o(wú)力懲戒收方的不作為，患者的紅包僅在醫(yī)患之間提供了一種契約，但沒有什么強(qiáng)制這樣一個(gè)自我約束契約的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生中肯定存在收了紅包也不提供恰當(dāng)治療的“搭便車”者。 2、患者之間的博弈假如由于醫(yī)生私人信息導(dǎo)致的投機(jī)行為以及醫(yī)生群體之間不合作的搭便車行為的存在，會(huì)使患者在送紅包時(shí)抱有“丟了夫人又折兵”的疑慮，而使送紅包的概率平衡在%左右，那么，通過(guò)討論患者與患者之間的博弈，可以發(fā)現(xiàn)，這一概率將會(huì)進(jìn)一步提高。 參與者：甲 乙 策略集：送，不送。由于參與人送與不送屬于私人信息，（雙方同時(shí)進(jìn)行）故雙方的策略只有送與不送兩種。 行動(dòng)：Y：送紅包 N：不送紅包結(jié)果：考慮支付紅包的成本，博弈結(jié)果如上。這種在沖突中兩敗俱傷的情況是典型的囚徒困境。醫(yī)療消費(fèi)品對(duì)患者而言是一種強(qiáng)制性消費(fèi)品，當(dāng)送紅包能夠獲得競(jìng)爭(zhēng)性使用醫(yī)療資源或者得到回報(bào)大于紅包成本時(shí)，這一選擇會(huì)被進(jìn)一步強(qiáng)化。（4，4）是一個(gè)均衡解。作為第三方的醫(yī)生會(huì)強(qiáng)化這種選擇，患者往往會(huì)被迫選擇送紅包。（患患之間博弈與醫(yī)患之間博弈的最大區(qū)別在，患患之間一次性博弈的概率極高，幾乎不存在反復(fù)博弈找到均衡的可能。） 患者被迫選擇去求醫(yī)治病，然后又被迫選擇去送紅包，但送紅包的結(jié)果卻又難以預(yù)期，在生理遭受病魔蹂躪的同時(shí)，心理上也遭受著不良醫(yī)生的打擊。結(jié)果如此荒謬，但不容武斷地否定。不僅是患者，這是廣大信息劣勢(shì)者的共同遭遇。 五、原因背后的原因 上述對(duì)紅包現(xiàn)象產(chǎn)生的表面原因與過(guò)程進(jìn)行了分析，但這仍不能為克制紅包現(xiàn)象提供理論支持和有益幫助，我們還需要進(jìn)一步挖掘?qū)е录t包現(xiàn)象的深層次原因。以下將使用委托人代理人模型作進(jìn)一步分析。 醫(yī)患關(guān)系是一種廣義的委托代理關(guān)系，患者是委托人，醫(yī)生是代理人?；颊呶嗅t(yī)生為其提供恰當(dāng)?shù)摹⒏哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。但在實(shí)際情況中，醫(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱問題困擾、影響著醫(yī)患關(guān)系，使得醫(yī)患關(guān)系并不單純。不對(duì)稱信息按內(nèi)容可以分兩類。一類是雙方知識(shí)的不對(duì)稱，指一方不知道另一方諸如能力、身體健康狀況等信息，這是外生的、先定的，不是雙方當(dāng)事人行為造成的。對(duì)于這類信息不對(duì)稱，信息經(jīng)濟(jì)學(xué)稱之為隱藏知識(shí)或逆向選擇。例如，患者在就醫(yī)時(shí)不知道醫(yī)生的實(shí)際能力、水平和職業(yè)道德就是隱藏知識(shí)問題。第二類不對(duì)稱信息是指在簽訂合同時(shí)雙方擁有的信息是對(duì)稱的，但簽訂合同后，一方對(duì)另一方的行為無(wú)法管理、約束，這是內(nèi)生的，取決于另一方的行為。對(duì)于這類信息不對(duì)稱，信息經(jīng)濟(jì)學(xué)稱之為隱藏行動(dòng)或道德風(fēng)險(xiǎn)。例如，醫(yī)患關(guān)系正式成立后，醫(yī)生不提供恰當(dāng)治療就是道德風(fēng)險(xiǎn)問題；患者在給醫(yī)生送紅包之后，醫(yī)生不實(shí)現(xiàn)患者的預(yù)期也是道德風(fēng)險(xiǎn)問題。 當(dāng)代理人存在信息優(yōu)勢(shì)，在沒有有效約束時(shí)，其理性經(jīng)濟(jì)人的本性會(huì)驅(qū)使他利用信息優(yōu)勢(shì)為個(gè)人謀取最大的福利，而不是考慮委托人的利益。汪丁丁曾對(duì)此作了深刻的說(shuō)明：“知識(shí)，當(dāng)它局部化時(shí)，成為權(quán)力。局部知識(shí)的專家們握有權(quán)力，因?yàn)樗麄兯赖氖莿e人不清楚但又對(duì)別人的福利至關(guān)重要的東西。每一個(gè)人不得不放棄自己的一部分權(quán)利，遵從知識(shí)專家們的權(quán)威。這是一種無(wú)處不在的現(xiàn)象。勞動(dòng)分工不可避免地導(dǎo)致知識(shí)的分立以及維護(hù)掌握局部知識(shí)的專家們權(quán)益制度的產(chǎn)生。對(duì)知識(shí)所有者來(lái)說(shuō)，別人請(qǐng)他運(yùn)用知識(shí)，對(duì)他來(lái)說(shuō)就是利用自己的“知識(shí)”所有權(quán)，所以他會(huì)盡可能充分地利用自己手中的“知識(shí)”為自己謀取超過(guò)其應(yīng)得收入的純收入，從而產(chǎn)生文化租。”。大處方、濫檢查、為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而采用防御性治療等醫(yī)療領(lǐng)域中的丑陋現(xiàn)象都是醫(yī)生超范圍使用其私人信息的結(jié)果。醫(yī)生享有的信息優(yōu)勢(shì)是紅包現(xiàn)象產(chǎn)生的深層次原因。交易雙方的信息不對(duì)稱屬于正?，F(xiàn)象，但當(dāng)信息優(yōu)勢(shì)方濫用其優(yōu)勢(shì)，則導(dǎo)致了腐敗這種不良社會(huì)問題的出現(xiàn)。在醫(yī)療領(lǐng)域如此，在公共行政領(lǐng)域、新聞?shì)浾擃I(lǐng)域、建筑行業(yè)、流通領(lǐng)域亦是如此?？梢哉J(rèn)為，沒有適當(dāng)?shù)闹贫燃s束，代理人有濫用信息優(yōu)勢(shì)的激勵(lì)。 值得一提的是，以經(jīng)濟(jì)利益為主要驅(qū)動(dòng)的社會(huì)文化環(huán)境也對(duì)紅包慣例化起到了推波助瀾的作用。我國(guó)目前是一種高經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的社會(huì)，多數(shù)人具有極強(qiáng)的“富起來(lái)”的動(dòng)機(jī)，而對(duì)通過(guò)怎樣的途徑富起來(lái)，這種途徑是否正當(dāng)?shù)葐栴}卻不予以關(guān)注。在如此價(jià)值觀念體系下，加之羸弱的法制，會(huì)誘導(dǎo)人們?yōu)樽非蟋F(xiàn)實(shí)利益各顯神通，不擇手段。因此，官員腐敗、制造行業(yè)造假、輿論媒體勒索、醫(yī)療行業(yè)收紅包等違規(guī)行為大量涌現(xiàn)，各行各業(yè)的人們紛紛利用手中的權(quán)力或信息優(yōu)勢(shì)來(lái)“卡、要、拿”，攫取不義之財(cái)，人們重投機(jī)取巧而輕勤勞務(wù)實(shí)，重能力而輕品行，重金錢而輕良知，仿佛“一切人反對(duì)一切人”的霍布斯自然狀態(tài)的出現(xiàn)。如此狀況的出現(xiàn)，不能簡(jiǎn)單地歸結(jié)為國(guó)民素質(zhì)差，其根源是制度的缺失，社會(huì)主流文化的扭曲。古今中外，哲人先賢們十分注重社會(huì)目標(biāo)與實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的途徑之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。中國(guó)古人云：“君子愛財(cái)，取之有道”，德國(guó)社會(huì)學(xué)家韋伯指出，資本主義發(fā)端的新教倫理促進(jìn)經(jīng)濟(jì)繁榮的重要原因“并不是減輕或廢除了羅馬天主教那些阻礙或抑制自由經(jīng)濟(jì)德條規(guī)，也不是由于它鼓勵(lì)人們追求財(cái)富，而是在于它確定和支持了日常行為的倫理而促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)上的成功。勤奮、誠(chéng)實(shí)、認(rèn)真、節(jié)儉的行為方式?jīng)Q定了財(cái)富的積累，重要的是這種行為方式，財(cái)富充其量不過(guò)是一種副產(chǎn)品而已。”社會(huì)目標(biāo)與手段之間需要正義、合理的價(jià)值判斷。價(jià)值觀念、人與人之間交往方式、內(nèi)生性制度等是社會(huì)生存發(fā)展的文化環(huán)境，它影響著其中的社會(huì)現(xiàn)象、社會(huì)行動(dòng)。營(yíng)造公平、公正、秩序的社會(huì)環(huán)境既是解決現(xiàn)存社會(huì)問題的結(jié)果，也是成功解決這些問題的重要途徑。 六、對(duì)策研究 正是醫(yī)生私人信息導(dǎo)致的隱匿知識(shí)和行動(dòng)這種非確定性的存在迫使人們采用被迫認(rèn)同的“紅包”慣例去試圖解決問題，送紅包已經(jīng)成為了患者同醫(yī)生打交道的一種“路徑依賴”（Path Dependency）式的行動(dòng)。紅包現(xiàn)象是醫(yī)患之間在長(zhǎng)期交易中逐步演化、自發(fā)形成的，它為解決患者與醫(yī)生之間的目標(biāo)不一致提供了一種解決方案，但紅包現(xiàn)象弊大于利。單靠“不允許收受紅包”這類簡(jiǎn)單的行政命令或“治理整頓醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)”這種一過(guò)性的動(dòng)員活動(dòng)，顯然不足以根治紅包現(xiàn)象，因?yàn)檫@類命令或活動(dòng)忽略了動(dòng)機(jī)與激勵(lì)問題，我們需要尋找一套行之有效的策略。 根據(jù)上述的原因分析可見，克服紅包現(xiàn)象的關(guān)鍵在于：第一，盡量減少醫(yī)生依靠私人信息做出決定的機(jī)會(huì)。第二，盡可能暴露醫(yī)院及醫(yī)生的私人信息；第三，增加對(duì)醫(yī)生的正相激勵(lì)，使其在實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益的同時(shí)實(shí)現(xiàn)患者的利益；第四，改變醫(yī)生與患者、患者與患者之間博弈的規(guī)則，引導(dǎo)和規(guī)制博弈結(jié)果。解決以上問題需要直擊要害的機(jī)制以及有力的制度安排?？扑菇淌谠谏鐣?huì)成本的問題一文中論證了公共政策存在的邏輯與理論基礎(chǔ)，他強(qiáng)調(diào)指出“當(dāng)社會(huì)成員或組織之間交易成本很高，以致于在他們之間解決這個(gè)問題十分困難，一種替代的辦法是政府的直接管制，政府不是建立一套有關(guān)各種可通過(guò)市場(chǎng)交易進(jìn)行調(diào)整的權(quán)利的法律制度，而是強(qiáng)制性地規(guī)定人們必須做什么或不得做什么，并要求人們必須服從之?！睆囊陨险撌隹梢缘弥墓舱撸ɑ蚍Q直接管制）是一種在市場(chǎng)、企業(yè)的社會(huì)成本很高的情況下的現(xiàn)實(shí)選擇或者替代選擇。紅包現(xiàn)象也是一個(gè)類似的問題，治理紅包現(xiàn)象正是公共政策施展身手的大好舞臺(tái)，需要政府的介入制訂規(guī)則。以下將從制度、契約、競(jìng)爭(zhēng)三個(gè)角度研究克制紅包現(xiàn)象的對(duì)策。 （一）用制度彌合產(chǎn)生紅包現(xiàn)象的漏洞。 紅包現(xiàn)象產(chǎn)生的機(jī)會(huì)主要在競(jìng)爭(zhēng)性使用醫(yī)療資源和尋求恰當(dāng)治療兩個(gè)方面，與之相對(duì)應(yīng)的策略是：在非營(yíng)利性醫(yī)院中建立合理的醫(yī)療分級(jí)救治體系；用專家來(lái)克制專家，建立完善的相互評(píng)估監(jiān)督體系，合理評(píng)價(jià)治療的恰當(dāng)性。 1、在非營(yíng)利性醫(yī)院中建立合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)救治體系。人性的社會(huì)不可能單獨(dú)或主要使用價(jià)格杠桿的力量來(lái)篩選享有高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的人群，不能讓患者如在市場(chǎng)中一般展開自由競(jìng)爭(zhēng)。富有的人可以因?yàn)轭^痛腦熱而占有并享用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，貧窮的人患有嚴(yán)疴重疾卻難以求醫(yī)治病，這不是我們追求的社會(huì)。解決這一問題，市場(chǎng)機(jī)制不完全適用，需要政府做出公正有效的制度安排，需通過(guò)建立科學(xué)嚴(yán)格合理的分層梯級(jí)救治體系以及平衡醫(yī)療資源配置，來(lái)保證提供適度的醫(yī)療服務(wù)。 在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立分級(jí)醫(yī)療救治體系的關(guān)鍵在于：第一，加強(qiáng)宏觀規(guī)劃，按照不同醫(yī)院層級(jí)配置資源。第二，組織業(yè)內(nèi)專家，制定分級(jí)醫(yī)院救治范圍與標(biāo)準(zhǔn)。第三，將社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付同醫(yī)院等級(jí)和疾病種類進(jìn)一步配合起來(lái)。這樣做，有諸多好處。首先，醫(yī)療資源布局會(huì)進(jìn)一步合理。其次，“合適的病”在合適層級(jí)的醫(yī)院中診治，防止醫(yī)療資源不合理使用。再次，病人在不同層級(jí)醫(yī)院的流動(dòng)，主要是依據(jù)客觀病情，通過(guò)規(guī)范來(lái)選擇，減少了醫(yī)生利用收治入院的機(jī)會(huì)進(jìn)行尋租的機(jī)會(huì)。最后，可以減少患者就醫(yī)選擇的盲目性和從眾心理。 對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院而言，可以不受上述限制。根據(jù)市場(chǎng)需求滿足部分患者的個(gè)性化需求，這是對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院很好的補(bǔ)充。 2、建立醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制，用信譽(yù)度替代表達(dá)醫(yī)生的私人信息。 通過(guò)上述對(duì)策，可以緩解大醫(yī)院人滿為患，中小醫(yī)院門可羅雀的狀況，提高有限醫(yī)療資源的使用效率；可以促進(jìn)中小醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；可以減少大醫(yī)院醫(yī)生利用收治入院的環(huán)節(jié)收受紅包的可能性。但這難以防止醫(yī)生的不恰當(dāng)診治，因?yàn)橹委煹那‘?dāng)與否是醫(yī)生的私人信息。要防止不恰當(dāng)診治，必須比較準(zhǔn)確地界定什么是恰當(dāng)診治，并由專家利用恰當(dāng)治療的原則標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)生診治的個(gè)案進(jìn)行比照衡量，做出判斷。判斷是否恰當(dāng)治療需要3個(gè)充分條件：一是價(jià)值中立的醫(yī)療評(píng)價(jià)專家；二是記錄完備、真實(shí)的病歷；三是醫(yī)學(xué)科學(xué)中存在一般性的診治原則。在現(xiàn)實(shí)中上述3個(gè)條件均能夠?qū)崿F(xiàn)。條件二、三容易實(shí)現(xiàn)，關(guān)鍵需要通過(guò)合理設(shè)計(jì)機(jī)制保證條件一成立。所謂價(jià)值中立，一方面是防止醫(yī)療評(píng)價(jià)專家因來(lái)源于醫(yī)生，而偏袒醫(yī)生；另一方面又要容許醫(yī)生正常存在的技術(shù)性失誤，保護(hù)醫(yī)生合法權(quán)益。做到價(jià)值中立，要求組織評(píng)價(jià)的機(jī)構(gòu)不隸屬于政府醫(yī)療行政部門（政府醫(yī)療行政部門是非營(yíng)利性醫(yī)院的上級(jí)主管部門），還需要聘任的醫(yī)療評(píng)價(jià)專家醫(yī)德品行端正，擁有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。這些醫(yī)療評(píng)價(jià)專家按照學(xué)科劃分為若干評(píng)價(jià)組，通過(guò)病歷抽樣，負(fù)責(zé)對(duì)隱匿名稱和姓名的醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。以上評(píng)價(jià)的結(jié)果其實(shí)反映了醫(yī)生投機(jī)性使用其私人信息的概率，我們可以將其定義為“信譽(yù)指數(shù)”，公開發(fā)布以指導(dǎo)患者選擇醫(yī)院。在這里我們回避了看不見、摸不著的私人信息，取而代之的是一個(gè)簡(jiǎn)單的、患者易于把握的信譽(yù)度指標(biāo)。在反復(fù)博弈的情況下，這一指標(biāo)可以比較準(zhǔn)確地反映醫(yī)生的誠(chéng)信以及醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院具有一定的約束力。在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，社會(huì)勞動(dòng)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司可以發(fā)揮積極的作用。 公布醫(yī)院的信譽(yù)度是一種公益性信息服務(wù)。保障這類信息服務(wù)的公信度和公正性需要政府積極創(chuàng)建制度性規(guī)則，引入政府、社會(huì)和個(gè)人之間相互促進(jìn)、相互監(jiān)督的機(jī)制。政府、社會(huì)、私人這三方面的互動(dòng)和制約關(guān)系如果建立在良好的制度基礎(chǔ)上形成合力，將滋養(yǎng)出對(duì)公共事務(wù)負(fù)責(zé)任的公共精神，有助于人類進(jìn)行制度創(chuàng)新和多樣化的制度安排的大膽實(shí)踐。具體到醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制來(lái)說(shuō)，在社會(huì)中介機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的同時(shí)，也要充分聽取患者的呼聲，考慮患者的訴求，賦予他們一定的評(píng)價(jià)權(quán)力。患者根據(jù)社會(huì)中介機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的信譽(yù)評(píng)估進(jìn)行醫(yī)院選擇，在診治結(jié)束后，患者可以依照自己的切身感受對(duì)中介單位的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。如此形成一個(gè)中介評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)院監(jiān)督醫(yī)生、患者監(jiān)督中介評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的循環(huán)控制體系。這一體系對(duì)所有處于明顯信息弱勢(shì)的交易群體均有較強(qiáng)的保護(hù)作用。 吳敬璉先生旗幟鮮明地反對(duì)通過(guò)加強(qiáng)行政管理來(lái)肅貪反腐，曾說(shuō)“我們?cè)?jīng)通過(guò)加強(qiáng)行政管理的辦法來(lái)肅貪反腐，這種在短期內(nèi)表面上似乎有效的辦法，不但未從根本上解決問題，相反由于強(qiáng)化行政管理本身，就是一種“尋租”行為，它創(chuàng)造了新的尋租環(huán)境，并為新一輪尋租打下基礎(chǔ)。”需要做出解釋的是，吳敬璉先生反對(duì)強(qiáng)化行政管理，并不是否定用制度規(guī)范形成的秩序來(lái)治理這種措施。特別是，當(dāng)這些制度的形成是利益相關(guān)人經(jīng)過(guò)反復(fù)討價(jià)還價(jià)形成的，并且在公開發(fā)布，眾人皆知，而不是針對(duì)某個(gè)具體人的前提條件下，這種制度并不會(huì)妨礙個(gè)人自由，也不會(huì)成為尋租的條件?？档抡f(shuō)：“若一個(gè)人只遵從法律的約束，那么，他是自由的”。因此，政府從制訂公共政策，強(qiáng)化秩序，防止產(chǎn)生腐敗漏洞的高度介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并不會(huì)為新一輪尋租打下基礎(chǔ)。例如：“十字路口綠燈亮?xí)r，左轉(zhuǎn)彎車輛讓直行車輛”就是一種外在強(qiáng)制具有普遍約束力的制度，但這并不會(huì)造成尋租。但假如依靠路口中央的警察人為規(guī)定左轉(zhuǎn)或直行，則可能產(chǎn)生尋租，這就是一個(gè)很有說(shuō)服力的例子。 從以上的論證中我們也可以得出一些有關(guān)政府公共政策的有益結(jié)論，即公共政策應(yīng)對(duì)參與者具有普遍的約束力，而非一方的意志強(qiáng)加于另一方；制定公共政策要賦予利益相關(guān)人的代表討價(jià)還價(jià)的機(jī)會(huì)，例如聽證會(huì)；公共政策；公共政策要足夠公共、公開，不能由相關(guān)部門隨意解釋；公共政策應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)相關(guān)人行為可以預(yù)期的作用。 （二）醫(yī)院與醫(yī)生之間激勵(lì)約束兼容的契約 占有信息的人在交易中獲得優(yōu)勢(shì)，這實(shí)際上是一種信息租金，就如同地租和資金的利息一樣，信息也是一種重要的資源，實(shí)際上信息租金是每一個(gè)交易環(huán)節(jié)相互聯(lián)系的紐帶。每一個(gè)行業(yè)都是特殊信息的匯總，生產(chǎn)一種產(chǎn)品要工程師的專業(yè)信息和技術(shù)人員的技術(shù)信息以及銷售人員的市場(chǎng)信息，把產(chǎn)品變成商品進(jìn)行交換，需要商人的專業(yè)渠道信息和價(jià)格信息。俗話說(shuō)，隔行如隔山，這座山其實(shí)就是信息不對(duì)稱，而要獲得這些信息是要付出成本（代價(jià)）的?；颊咄鶝]有對(duì)怎樣提供醫(yī)療服務(wù)等信息進(jìn)行投入成本，這必然與醫(yī)生產(chǎn)生信息投入成本差異，醫(yī)生利用信息投入差異獲取利潤(rùn)正是為了補(bǔ)償先前付出的信息成本。其實(shí)質(zhì)仍然是資本的獲利性在另一種層面上的體現(xiàn)，只不過(guò)我們剝離了資本，換了一種觀察的角度而已。信息和資本、土地一樣，是一種需要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算的生產(chǎn)要素。對(duì)任何一種資源的優(yōu)先占有都可以在交易博弈中獲得相關(guān)的利益，信息也是這樣。 為了多數(shù)人的福利而犧牲部分人的福利也是不公正的。我們?cè)趯で笾贫榷笾漆t(yī)生濫用私人信息的同時(shí)，必須首先肯定醫(yī)生信息的價(jià)值，并公開化、透明化地支付符合市場(chǎng)要求的薪酬。在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中，這種合理的信息租金沒有得到充分體現(xiàn)。醫(yī)生信息的價(jià)值主要體現(xiàn)在利用其知識(shí)進(jìn)行的診斷和治療中，其在醫(yī)療費(fèi)用中主要表現(xiàn)在掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)方面，而實(shí)際中目前醫(yī)療費(fèi)用中藥品、器械、消耗等費(fèi)用占據(jù)了絕大部分，醫(yī)生知識(shí)的價(jià)值沒有得到起碼的形式上的尊重。醫(yī)學(xué)教育是一種高度專業(yè)化的職業(yè)教育，醫(yī)生的培養(yǎng)少則5年，多則10余年，成為一個(gè)職業(yè)醫(yī)生的機(jī)會(huì)成本很高；另外，由于高度專業(yè)化，專業(yè)口徑窄，轉(zhuǎn)行的成本極高；事關(guān)人命，醫(yī)生還是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的職業(yè)，以上三點(diǎn)要求醫(yī)生的合法收入理應(yīng)較高，這一點(diǎn)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家是最好例證。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)生普遍高收入的事實(shí)是逐漸發(fā)展演變來(lái)的，并非政府指導(dǎo)性定價(jià)，具有存在的合理性和很強(qiáng)的說(shuō)服力。我國(guó)公立醫(yī)院不承擔(dān)資金積累的義務(wù)，也無(wú)需進(jìn)行工商登記與稅收登記，其收入利潤(rùn)率很高?？偟膩?lái)說(shuō)，目前我國(guó)醫(yī)生的合法收入水平偏低，醫(yī)院的資金積累偏高。 在原則上有三種途徑能使人為他人的利益而努力：一是出于愛、團(tuán)結(jié)和其他各種利他主義而努力有益于他人，這種動(dòng)力機(jī)制能在家庭、小部族和朋友圈子一類小群體中有效地起作用。它應(yīng)該獲得社會(huì)的承認(rèn)并經(jīng)常通過(guò)聲譽(yù)來(lái)得到報(bào)償；二是受到威脅，脅迫者以暴力（命令）相威脅，；三是按自己的自由意志行動(dòng)，但出于明智的自立動(dòng)機(jī)，因?yàn)樗麄冾A(yù)期能獲得充分的回報(bào)。很顯然，只有當(dāng)所獲得的報(bào)償能使人們繼續(xù)為別人服務(wù)并且他們不會(huì)被迫與別人分享自己掙得的報(bào)酬時(shí)，才能激勵(lì)人們從自我利益出發(fā)為他人服務(wù)。在醫(yī)生自身的正當(dāng)利益沒有得到完善提供的情況下，指望他們?yōu)閷?shí)現(xiàn)患者利益最大化而奉獻(xiàn)恐怕是一種奢談。 醫(yī)院與醫(yī)生也是一種委托代理關(guān)系。根據(jù)委托代理人理論，要想保證代理人實(shí)現(xiàn)委托人的預(yù)期，需要委托人提供一個(gè)激勵(lì)約束兼容的契約。即通過(guò)建立和健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，合理厘定代理契約，明確醫(yī)生的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，使醫(yī)生履行合約、執(zhí)行代理使命并使代理效果最大化，將其當(dāng)成自己的內(nèi)在需要，從而整合醫(yī)院與醫(yī)生的目標(biāo)。這樣有利于合理分?jǐn)傖t(yī)院與醫(yī)生承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任，使醫(yī)生的報(bào)酬與其行為結(jié)果直接掛鉤；通過(guò)建立健全外部監(jiān)督機(jī)制，即代理人市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使委托代理關(guān)系由市場(chǎng)決定、監(jiān)督、保證、評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲。市場(chǎng)或退出機(jī)制可以同時(shí)對(duì)委托人和代理人形成制約。由于存在競(jìng)爭(zhēng)性的代理人市場(chǎng)，當(dāng)前代理人面臨著很大的競(jìng)爭(zhēng)和被替代壓力，如果代理人不履行合約規(guī)定的代理責(zé)任，就會(huì)被新的代理人所替代，這種潛在的被替代危險(xiǎn)能夠促使代理人認(rèn)真履行代理職責(zé)。同時(shí)，代理人的退出機(jī)制，也會(huì)對(duì)委托人形成約束，如果代理人的利益不能得到保障，代理人可以選擇退出。簡(jiǎn)單通俗地詮釋上述內(nèi)容，就是要實(shí)施醫(yī)生合同聘任；盡快形成醫(yī)務(wù)人才市場(chǎng)；讓醫(yī)生承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)；并提供符合市場(chǎng)的高額薪酬。如同馬歇爾所說(shuō)：“在任何時(shí)間和地點(diǎn)，對(duì)于每一種產(chǎn)業(yè)，有一種明白無(wú)誤的收入。這種收入是僅僅維持這產(chǎn)業(yè)中人員生活所必需的；同時(shí)，另一種較大的收入，是維持此產(chǎn)業(yè)的充分效率所必需的。對(duì)維持效率所必須支付的費(fèi)用的節(jié)省是不經(jīng)濟(jì)的?！笨傊?，只有醫(yī)院不與醫(yī)生爭(zhēng)利，并建立有效的激勵(lì)與約束機(jī)制，才會(huì)減少醫(yī)生的投機(jī)心理，醫(yī)生才不會(huì)與患者爭(zhēng)利。 同理，非營(yíng)利性醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者和主管的政府部門之間也是一種委托代理關(guān)系，政府和醫(yī)院之間也要建立一種激勵(lì)約束兼容的契約。非營(yíng)利性醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者應(yīng)該是一個(gè)職業(yè)經(jīng)理人，在享受高額薪酬的同時(shí)承擔(dān)著一定的風(fēng)險(xiǎn)，在保證國(guó)有資產(chǎn)保值增值，醫(yī)院不斷發(fā)展的同時(shí)要實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的社會(huì)價(jià)值。 （三）用競(jìng)爭(zhēng)治理紅包 醫(yī)療領(lǐng)域中的紅包現(xiàn)象是醫(yī)務(wù)人員腐敗的一個(gè)表象。吳敬璉精辟指出：“腐敗現(xiàn)象不是市場(chǎng)取向的改革造成的，而是改革不徹底造成的；不是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，而恰恰是由于尚未真正建立起平等競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制?！贬t(yī)療領(lǐng)域中存在的腐敗現(xiàn)象也可以用醫(yī)院、醫(yī)生之間的充分競(jìng)爭(zhēng)加以治理。 1、賦予患者在同一層級(jí)醫(yī)院中自由選擇的權(quán)利?；颊咴谕t(yī)生的重復(fù)搏弈中會(huì)對(duì)醫(yī)生所屬醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水準(zhǔn)形成主觀的判斷。賦予患者自由選擇的權(quán)利，患者會(huì)“用腳投票”來(lái)表達(dá)他們對(duì)醫(yī)院是否滿意。目前的社會(huì)基本醫(yī)療保障實(shí)施辦法僅允許患者在選擇的3個(gè)指定醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)，限制了患者自由選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于醫(yī)院充分地公平自由競(jìng)爭(zhēng)，忽視了醫(yī)院的動(dòng)態(tài)發(fā)展變化。 2、應(yīng)積極扶持私營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院的成長(zhǎng)私人或社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)是一種十分積極的現(xiàn)象，正如同民營(yíng)企業(yè)在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中展露勃勃生機(jī)一樣，私立營(yíng)利性醫(yī)院必將在醫(yī)療行業(yè)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，應(yīng)對(duì)私立醫(yī)院和公立醫(yī)院一視同仁，加強(qiáng)政策引導(dǎo)與扶持，不要人為地設(shè)置不平等的條件，挫傷它們的積極性。目前實(shí)力強(qiáng)勁的非營(yíng)利性醫(yī)院一般均依托醫(yī)學(xué)院或科研單位，形成了醫(yī)療、教學(xué)、科研相結(jié)合的持續(xù)發(fā)展模式。這種優(yōu)勢(shì)是營(yíng)利性醫(yī)院無(wú)法比擬的，營(yíng)利性醫(yī)院在短時(shí)