圍手術(shù)期處理.ppt

圍手術(shù)期處理,圍手術(shù)期的定義,圍手術(shù)期也稱手術(shù)全期，指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間；一般是指病人進(jìn)入外科病房到病人術(shù)后痊愈回家這段時期。根據(jù)時間的不同分為：手術(shù)前期、手術(shù)中期和手術(shù)后期。,圍手術(shù)期處理,圍手術(shù)期處理是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項處理措施，包括：病人的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備，手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥的評估，必要的術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時機(jī)、手術(shù)與麻醉方案的選擇，特殊情況的處理，手術(shù)過程中的監(jiān)護(hù)與處理，手術(shù)后生命體征、意識等重要體征的變化與處理，各種引流和排泄物的量、色等變化和處理，手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理，營養(yǎng)與支持，創(chuàng)口愈合情況等等。包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保障、術(shù)后處理三大部分。,圍手術(shù)期處理的意義,手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷會加重病人的生理負(fù)擔(dān)，還可能會發(fā)生并發(fā)癥、后遺癥等不良后果；同時，接受手術(shù)治療的病人及其家屬難免會產(chǎn)生不同程度的心理壓力等。高度重視圍手術(shù)期處理，對保障病人安全和提高治療效果具有重要的意義。,圍手術(shù)期處理,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中保障術(shù)后處理,手術(shù)時限分類,根據(jù)手術(shù)時限，外科手術(shù)可分為三種:急癥手術(shù)：需爭分奪秒的進(jìn)行手術(shù)，如外傷性腸破裂，腹腔內(nèi)大血管破裂；限期手術(shù)：需在盡快的時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如惡性腫瘤根治術(shù)；擇期手術(shù)：有充足的時間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的手術(shù)，如良性腫瘤切除術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，膽囊切除術(shù)。,術(shù)前準(zhǔn)備的目的,術(shù)前準(zhǔn)備的目的：術(shù)前準(zhǔn)備（preoperativepreparation）是針對病人的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使病人具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。,術(shù)前準(zhǔn)備,一、術(shù)前再診斷與評估二、術(shù)前一般準(zhǔn)備三、術(shù)前特殊準(zhǔn)備四、術(shù)前有關(guān)事項的完備五、手術(shù)方案的準(zhǔn)備六、技術(shù)力量的準(zhǔn)備七、藥品器材的準(zhǔn)備八、麻醉的選擇和準(zhǔn)備,一、術(shù)前再診斷與評估,1、外科疾?。哼M(jìn)一步明確診斷，包括確定病因和范圍。2、并存病的診斷與處理：要對病人的全身情況有足夠的了解，查出是否存在增加手術(shù)危險性或?qū)謴?fù)不利的異常，如有異常并預(yù)備行大手術(shù)者，還需作重要器官的特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題，能在術(shù)前予以糾正，術(shù)中和術(shù)后加以防治。3、病人手術(shù)耐受力的評估：術(shù)前了解病人并對病人的手術(shù)耐受力作出確切的評價和估計。,一、術(shù)前再診斷與評估,必要的再診斷與評估措施：詳細(xì)的詢問病史全面的體格檢查必要的輔助檢查,3、必要的輔助檢查項目,根據(jù)病人的疾病、性別、年齡、既往病史、重要臟器功能、目前一般狀況、體格檢查結(jié)果、手術(shù)時限分類等情況，決定需要檢查的項目，一般包括以下項目：血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)+隱血血型凝血功能血生化檢查（肝、腎功能，血糖，血脂，血尿酸，電解質(zhì)等）常見血液傳播性傳染?。住⒁?、丙型肝炎，梅毒，HIV等）心電圖全胸片其他：如肺功能，B超，CT或MRI，造影，內(nèi)窺鏡等。,二、術(shù)前一般準(zhǔn)備,主要包括心理和生理兩方面。心理準(zhǔn)備：外科手術(shù)都會引起病人和家屬的恐懼心理。通過解釋、安慰和鼓勵，使病人能以積極的心態(tài)接受手術(shù)和術(shù)后治療，使病人家屬能配合整個治療過程。生理準(zhǔn)備：主要指針對病人生理狀態(tài)及擬實施的手術(shù)對病人生理狀態(tài)可能造成的影響的準(zhǔn)備。使病人能夠在較好的生理狀態(tài)下，安全度過手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)過程。,2、生理準(zhǔn)備,（1）適應(yīng)性鍛煉（2）備血、輸血和補(bǔ)液（3）預(yù)防感染（4）胃腸道準(zhǔn)備（5）手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備（6）其他,（1）適應(yīng)性鍛煉,多數(shù)病人不習(xí)慣在床上大小便，術(shù)前應(yīng)該練習(xí)；術(shù)后病人呼吸道分泌物必須及時排出，但會因切口疼痛而不愿咳嗽，術(shù)前應(yīng)教會病人正確的咳嗽、咳痰方法；有吸煙習(xí)慣的病人，術(shù)前2周就停止吸煙。,（2）備血、輸血和補(bǔ)液,實施大、中手術(shù)前應(yīng)做好血型鑒定和交叉配血試驗，備好一定數(shù)量的全血或成分血。術(shù)前水、電解質(zhì)、酸堿失衡及貧血、營養(yǎng)不良者，應(yīng)予適當(dāng)糾正。,（3）預(yù)防感染,手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，操作輕柔，減少組織損傷等。在下列情況下，需要性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷、創(chuàng)面已經(jīng)污染或軟組織廣泛挫傷、創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間長或清創(chuàng)所需的時間較長及難以徹底清創(chuàng)者；癌癥手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要植入人工制品的手術(shù)；器官移植手術(shù)，等。,（4）胃腸道準(zhǔn)備,飲食的管理：小手術(shù)飲食一般不需嚴(yán)格限制，但必須在術(shù)前12小時禁食，術(shù)前6小時禁飲，以防麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐而誤吸入肺引起窒息或吸入性肺炎。胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前2448小時開始改成流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者，禁食的時間還可提前，必要時可胃腸減壓。少數(shù)較復(fù)雜的手術(shù)如半肝切除，胰、十二指腸切除術(shù)和全胃切除術(shù)等，甚至要在術(shù)前35天開始進(jìn)行深靜脈營養(yǎng)代替口服飲食。,（4）胃腸道準(zhǔn)備,嚴(yán)重的幽門梗阻：術(shù)前23日即應(yīng)禁食，但可飲少量水。胃內(nèi)容物有潴留者，術(shù)前23日，每晚或持續(xù)放置胃管吸盡胃內(nèi)潴留物，術(shù)前1日晚應(yīng)以溫?zé)岣邼B鹽水洗胃。,（4）胃腸道準(zhǔn)備,腸道的處理：局麻下的一般手術(shù)，腸道無需準(zhǔn)備。需要全麻和硬膜外麻醉者，手術(shù)前一日晚和手術(shù)當(dāng)日清晨應(yīng)用肥皂水灌腸各灌腸一次，排出積存的糞塊，可減輕術(shù)后的腹脹，并防止麻醉后肛門松弛糞便污染手術(shù)臺。肛門和直腸常規(guī)手術(shù)如痔切除等，應(yīng)進(jìn)行清潔灌腸，結(jié)、直腸的大手術(shù)（如直腸癌根治術(shù)），術(shù)前23天即應(yīng)開始每晚灌腸一次，并口服腸道抗菌藥物23天，減少術(shù)后感染。,（5）手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備,病情允許時，病人在手術(shù)前一日應(yīng)洗澡、洗頭和修剪指（趾）甲，并更換清潔的衣服。備皮的時間，多數(shù)在手術(shù)前一日完成，部分骨、關(guān)節(jié)手術(shù)，無菌要求較嚴(yán)格，皮膚的準(zhǔn)備應(yīng)連續(xù)進(jìn)行三天。按各?？频囊筇耆ナ中g(shù)部位的毛發(fā)，手術(shù)區(qū)域若毛發(fā)細(xì)小，可不必剃毛；剃毛時間推薦在手術(shù)前進(jìn)行，剃毛時應(yīng)避免損傷皮膚。清除皮膚污垢，用肥皂和水清洗手術(shù)區(qū)域皮膚，范圍一般應(yīng)包括手術(shù)區(qū)周圍520厘米；細(xì)菌棲居密度較高的部位如手、足等，或不能接受強(qiáng)烈刺激消毒劑如碘酒等作用的部位如面部、會陰部等，術(shù)前可用氯己定反復(fù)清洗。,（6）其他,必要的藥敏試驗，如青普皮試、碘過敏試驗等。為保證當(dāng)晚有良好的睡眠，可給予鎮(zhèn)靜劑。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關(guān)的發(fā)燒，感冒或婦女月經(jīng)來潮等情況，應(yīng)延期手術(shù)。進(jìn)手術(shù)室之前，應(yīng)排盡大、小便；估計時間較長的手術(shù)或者施行的是直腸、盆腔手術(shù)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，是膀胱處于空虛狀態(tài)。如果病人有活動義齒，應(yīng)予取下，以免在麻醉或手術(shù)過程中脫落造成誤咽或誤吸。病人隨身攜帶的首飾、手表等物品不要帶進(jìn)手術(shù)室。,三、術(shù)前特殊準(zhǔn)備,對于手術(shù)耐受力不良的病人，除了要做好術(shù)前的一般準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，做好特殊準(zhǔn)備。主要涉及以下幾個方面：營養(yǎng)不良高血壓心臟病呼吸功能障礙肝疾病腎疾病糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能不全免疫功能缺陷老年病人妊娠病人小兒病人,1、營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的病人常有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白血癥的狀況可引起組織水腫，影響傷口愈合。營養(yǎng)不良的病人免疫力、抵抗力低下，容易并發(fā)感染。因此，術(shù)前營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血等狀況應(yīng)予以糾正。血清白蛋白在30g/L以下、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白在1.5mg/L以下、體重下降大于10%時，表明存在營養(yǎng)不良，需采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)1周左右，給以高蛋白質(zhì)及高糖飲食，并補(bǔ)給各種維生素，必要時多次少量輸血或血漿，以改善其營養(yǎng)狀態(tài)。,2、高血壓,（1）高血壓的定義與評估,按WHO規(guī)定，未用藥物治療時收縮壓(SBP)187kPa(140mmHg)或(和)舒張壓(DBP)12.0kPa(90mmHg)即為高血壓。其中90%95%為原發(fā)性高血壓(亦稱高血壓病)，當(dāng)其累及心臟時稱高血壓性心臟病，另5%10%為繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓(腎病、內(nèi)分泌病等)。根據(jù)血壓水平，臨床上將其分為三期(表1)。,（2）高血壓的分期,（3）高血壓對重要器官的影響,高血壓病史愈長，器官受累愈重，麻醉風(fēng)險也愈大，特別是未經(jīng)治療的高血壓病人危險性更大。1、對心血管功能的影響：高血壓心臟病、缺血性心臟病，可導(dǎo)致AMI、心衰、主動脈瘤。2、對腦功能的影響：腦缺血、腦卒中、高血壓腦病3、對腎功能的影響：腎小動脈硬化，腎功能損害并加重高血壓，形成惡性循環(huán)。,（4）高血壓的危險性,高血壓的危險性在于：可致動脈瘤破裂；顱內(nèi)血管破裂出血、顱內(nèi)血腫及腦疝；心肌缺血甚或急性心肌梗死；急性左心衰竭及肺水腫；已縫合的動脈血管裂開；手術(shù)野出血增多。有資料表明，SBP180mmHg者腦出血的發(fā)生率高于常人34倍；若SBP210mmHg，因心腦血管意外而死亡者占32%。,（4）高血壓的危險性,據(jù)統(tǒng)計分析：I級高血壓者，手術(shù)經(jīng)過平順；級高血壓未經(jīng)治療者，圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外者占14.2；級高血壓未經(jīng)治療者為30，麻醉手術(shù)危險性大。,（5）高血壓的危險程度,高血壓的危險程度不僅取決于血壓水平，還取決于靶器官的損害以及心血管危險因素。臨床上依其危險程度將病人分為四級：低危組為期高血壓且無心血管疾病的危險因素；中危組為期高血壓伴12個危險因素或期高血壓無(或伴)12個危險因素；高危組為期或期高血壓伴糖尿病或靶器官損害且有3種危險因素，或為期高血壓；極高危組為期高血壓伴1種以上危險因素，或并存心血管疾病或腎病者。高血壓病人的危險因素見表2。,表2高血壓病人的危險因素,（6）高血壓病人的術(shù)前評估,高血壓病史及類型高血壓病期和進(jìn)展情況高血壓病期愈長，重要臟器受累愈重。高血壓進(jìn)展快者，早期就可發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥。重要臟器受累程度其他并存疾病高血脂、糖尿病、冠心病高血壓治療情況,（7）高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備,完善必要的各項檢查，了解重要器官功能。在心內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行抗高血壓治療，改善重要器官功能。除急診手術(shù)，擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行。目前主張抗高血壓藥用到手術(shù)日，使血壓控制在適當(dāng)水平。積極做好病人的心理準(zhǔn)備，消除對麻醉和手術(shù)的恐懼、焦慮心情，有利于術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和減少并發(fā)癥發(fā)生率。合并冠心病者，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估其心臟受損程度，有無心絞痛、心梗史，必要時行冠脈造影。,（8）高血壓病人的術(shù)前處理,為防高血壓病人發(fā)生心腦血管意外，術(shù)前應(yīng)將血壓控制在安全水平。大多數(shù)麻醉學(xué)家與心臟病學(xué)家認(rèn)為，輕與中度高血壓病人可按預(yù)期手術(shù)，若基礎(chǔ)血壓180110mmHg則應(yīng)取消手術(shù)。也有人主張，SBP160mmHg或DBP95100mmHg，即應(yīng)推遲手術(shù)。凡血壓14590mmHg者，術(shù)前應(yīng)給予抗高血壓藥物。但并不要求血壓降至正常水平才手術(shù)?？墒钩扇搜獕嚎刂圃?3080mmHg，老年人血壓控制在145/90mmHg為宜。對于原有高血壓病史、進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉師共同抉擇，采取采取降壓措施，必要時手術(shù)延期。,（9）治療高血壓的藥物,目前治療高血壓的藥物主要有6類：利尿藥(噻嗪類等)；-受體阻滯藥(艾司洛爾、美托洛爾)；鈣通道阻滯藥(硝苯地平)；-受體阻滯藥(哌唑嗪、烏拉地爾)；ACE抑制劑(卡托普利)；AngII(血管緊張素受體)拮抗劑(氯沙坦)，應(yīng)根據(jù)病人具體情況選擇(表3)。當(dāng)用上述藥物難以控制時，可改用(或并用)硝普鈉(SNP)或硝酸甘油靜脈滴注。,（9）治療高血壓的藥物,3、心臟病,心臟病人的手術(shù)死亡率較一般病人高2.8倍，急癥、大手術(shù)、失血多和高齡病人的風(fēng)險更大，故應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。心臟病的類型不同，其耐受力也各不相同。心臟病人施行非心臟手術(shù)，多數(shù)為冠心病病人，先心病和風(fēng)心病人相對較少。冠心病病人施行非心臟手術(shù)的種類以腹部、泌尿、骨科手術(shù)較多，而先心病和風(fēng)心病則以產(chǎn)科手術(shù)為主。在心臟病進(jìn)展、不穩(wěn)定或失代償時，成為手術(shù)禁忌癥，如新近的心肌梗塞、不穩(wěn)定型或進(jìn)展型心絞痛、心力衰竭失代償、嚴(yán)重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴(yán)重的高血壓性心臟病等。近年來，老年手術(shù)病人增加，約占手術(shù)病人的30左右，冠心病人的發(fā)病率和手術(shù)率也相應(yīng)增多，因此，麻醉前全面評估和圍術(shù)期正確處理，對減少心臟病人施行非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。,麻醉前病情估計,（1）心臟危險因素（2）圍手術(shù)期心血管危險性估計（3）圍手術(shù)期心血管高危因素分級（4）耐受情況評估（5）手術(shù)范圍大小的危險性（6）心臟病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌再梗死（7）決定是否可以手術(shù)的八項步驟（8）決定手術(shù)的因素（9）推遲手術(shù)的因素（10）術(shù)前用藥,（1）心臟危險因素,Goldman計分共分5級：1級：05分，死亡率為0.2%；2級：612分，死亡率為2%；3級：1325分，死亡率為2%；4級：26分，死亡率為56%。3級和4級的手術(shù)危險性較大，4級病人只宜施行急救手術(shù)。Golman心臟高危因素計分見下表,Goldman多因素心臟危險因素,Goldman分級及各級病人非心臟手術(shù)后并發(fā)癥及病死率,（2）圍術(shù)期心血管危險性估計,2002年美國心臟病學(xué)會(ACCAHA)制訂的關(guān)于圍術(shù)期心血管高危因素(心肌梗死、心力衰竭或死亡)見下表。,（3）圍手術(shù)期心血管高危因素分級,高危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率10%-15%，其中心源性死亡5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。2、失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制。,（3）圍手術(shù)期心血管高危因素分級,中危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率3%-10%，其中心源性死亡5%）1、輕度心絞痛（加拿大分級1-2級）2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全,（3）圍手術(shù)期心血管高危因素分級,低危（圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率4METs的全身情況較差的病人，應(yīng)進(jìn)一步檢查，如ECG運動試驗和同位素測定，陰性者可施行手術(shù)，陽性者行冠狀動脈造影和進(jìn)一步內(nèi)科治療。4METs全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行首術(shù)，高危病人應(yīng)進(jìn)一步檢查、評估和治療。,（7）決定是否可以手術(shù)的八項步驟,7步(step7）：全身情況較好或低危病人(年齡4METs：可以施行手術(shù)。,（7）決定是否可以手術(shù)的八項步驟,第8步(step8）：符合條件進(jìn)入第8步，可以施行手術(shù)。,（8）決定手術(shù)的因素,當(dāng)心臟病人需要手術(shù)時必須考慮以下5方面：急癥或擇期手術(shù)；心臟危險因素；內(nèi)科治療或CABG史，需進(jìn)一步檢查或治療；全身耐受情況(METs)；手術(shù)危險性(范圍大小、時間長短及出血多少)。,（9）推遲手術(shù)的因素,下列情況應(yīng)加強(qiáng)準(zhǔn)備并推遲手術(shù)：高危預(yù)測因素或伴有全身耐受力差的中危預(yù)測因素的病人。低危預(yù)測因素+全身耐受力較差的病人。中危預(yù)測因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的病人。,（10）術(shù)前調(diào)整心血管用藥,抗高血壓藥洋地黃利尿藥受體阻滯藥鈣通道阻滯藥胰島素抗凝藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,抗高血壓藥,一般血壓控制在20612kPa(16090mmHg)。最好為18612kPa(14090mmHg)。如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應(yīng)口服一次抗高血壓藥。,洋地黃,主要用于控制房顫病人的心室率，根據(jù)心率決定用藥時間和劑量可用手術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天。,利尿藥,常用于高血壓或心力衰竭的術(shù)前準(zhǔn)備，如使用利尿藥的時間較長應(yīng)特別注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前需補(bǔ)鉀糾正，一般主張術(shù)前2天停藥。,受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥,圍術(shù)期使用具有心肌保護(hù)作用，但不宜聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前不應(yīng)停藥，至少在手術(shù)前7大開始服用，使心率減慢至60次min左右，應(yīng)用至手術(shù)前一天。,術(shù)前藥物的參考停藥時間,4、呼吸功能障礙,（1）呼吸過程（2）呼吸功能障礙的概念（3）呼吸衰竭的分型與分類（4）呼吸功能障礙的病因（5）呼吸功能障礙的發(fā)病機(jī)制（6）術(shù)前呼吸功能評估重要性及其意義（7）術(shù)前肺功能評估的適應(yīng)癥（8）呼吸功能評估步驟（9）術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容,（1）呼吸過程（Respiratoryprocess）,1.外呼吸（externalrespiration）肺通氣:肺泡-外界間的氣體交換肺換氣:肺泡-血液間的氣體交換2.氣體的攜帶-運輸(血液循環(huán)bloodcirculation)3.內(nèi)呼吸（internalrespiration）,肺通氣,肺換氣,血管,（2）呼吸功能障礙的概念,呼吸功能障礙包括呼吸功能不全和呼吸衰竭。呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動后出現(xiàn)呼吸困難。呼吸衰竭是指由于各種原因引起肺的通氣功能和換氣功能障礙，以致不能有效地進(jìn)行氣體交換，臨床上引起缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。,（2）呼吸功能障礙的概念,呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在呼吸海平面大氣壓的空氣狀態(tài)下，在排除心內(nèi)外解剖分流和心排血量降低后，動脈血氧分壓(PaO2)低于8.0kPa(60mmHg)或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)即可診斷為呼吸衰竭。呼吸衰竭是臨床功能改變的綜合征，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因而呼吸衰竭的診斷，很大程度上依據(jù)動脈血氣分析。,（2）呼吸功能障礙的概念,呼吸功能不全和呼吸衰竭的區(qū)別：呼吸功能不全是指靜息時血氣未達(dá)到上述呼吸衰竭血氣標(biāo)準(zhǔn)，而活動后符合這個標(biāo)準(zhǔn)；而呼吸衰竭是指安靜狀態(tài)下即可達(dá)到上述呼吸衰竭血氣標(biāo)準(zhǔn)。呼吸功能不全代表功能狀態(tài)低于健康人，而呼吸衰竭則為機(jī)能不全的后期更為嚴(yán)重的表現(xiàn)。廣義地說，兩者屬同一概念，僅有程度差別。,呼吸衰竭：由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致的動脈血氧分壓降低或伴有動脈血二氧化碳分壓增高的病理過程。,正常值：PaO2100mmHg（13.3kPa）低于8.0kPa(60mmHg)PaCO240mmHg（5.32kPa）高于6.67kPa(50mmHg),（2）呼吸功能障礙的概念,（3）呼吸衰竭的分型與分類,1.根據(jù)PaCO2高低分為型呼衰PaO2型呼衰PaO2，PaCO22.根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同分為通氣障礙型換氣障礙型3.根據(jù)原發(fā)部位不同分為中樞性外周性4.根據(jù)經(jīng)過不同分為急性慢性,（4）呼吸功能障礙的病因,常見原因有：支氣管的慢性阻塞性病變，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等引起阻塞性肺氣腫；肺組織損害，如廣泛肺結(jié)核、肺纖維化；胸廓、脊柱畸形和大面積胸膜增厚、鈣化。,（5）呼吸功能障礙的發(fā)病機(jī)制,肺通氣障礙外呼吸功能障礙肺換氣障礙,彌散障礙通氣血流比例失調(diào)解剖分流增加,限制性通氣不足阻塞性通氣障礙,肺通氣障礙的發(fā)病環(huán)節(jié),肺泡通氣功能障礙,限制性通氣不足：肺擴(kuò)張動力不足或阻力增大，使肺泡在吸氣時擴(kuò)張受限。1、呼吸肌活動障礙中樞或外周神經(jīng)的器質(zhì)性病變；呼吸中樞抑制；呼吸肌無力。2、胸廓和肺順應(yīng)性降低畸形、肺纖維化、肺泡表面活物質(zhì)減少。3、胸腔大量積液和氣胸,阻塞性通氣不足（氣道狹窄或阻塞）,1、中央氣道阻塞（氣管分叉處以上）胸外（吸氣性呼吸困難）胸內(nèi)（呼氣性呼吸困難）；2、外周氣道阻塞（直經(jīng)小于2mm細(xì)支氣管）慢性阻塞性肺疾病引起（呼氣性呼吸困難）,肺泡通氣不足時的血氣變化肺泡通氣不足PaO2，PaCO2,彌散障礙,定義：指由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時間縮短引起的氣體交換障礙。速度取決于肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)分壓差、面積、厚度、彌散常數(shù)、血與肺泡接觸時間。,彌散障礙原因肺泡膜面積：肺泡破壞、肺葉切除、肺不張等；肺泡膜厚度（正常1m）：肺水腫、透明膜、纖維化等。,彌散障礙時的血氣變化PaO2，PaCO2不增高。原因是CO2溶解度比O2大24倍，彌散系數(shù)比氧大。,肺泡通氣與血流比例失調(diào),流經(jīng)肺靜脈血動脈化取決于：1、肺泡膜厚度、面積；2、肺泡總通氣與血量；3、通氣與血流比例。平均肺血流量用Q表示,為5L/min平均肺泡通氣量用VA表示，為4L/min正常VA/Q=0.8,部分肺泡通氣不足VA/Q：慢支炎、肺纖維化、阻塞性肺氣腫等導(dǎo)致病變重部位肺泡通氣明顯減少，血流未相應(yīng)減少，甚至因炎癥血量增多VA/Q，發(fā)生呼衰（功能性分流）。,通氣不足,部分肺泡血流不足VA/Q：肺動脈栓塞、肺動脈炎、肺內(nèi)DIC等，肺血流不足VA/Q（死腔樣通氣）。,肺泡通氣與血流比例失凋時血氣變化：PaO2，PaCO2正?；蚪档?，極嚴(yán)重時也可升高。,血流不足,解剖分流增加指一部分靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動脈靜脈吻合支直接流入肺靜脈，也稱真性分流。見于：肺實變和肺不張，肺泡失去功能但仍有血流未進(jìn)行氣體交換，類似解剖分流。,發(fā)病機(jī)制小結(jié),1.通氣障礙通常引起型呼衰,2.換氣障礙通常引起型呼衰,3.臨床上常為多種機(jī)制參與,通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類型。,換氣障礙包括彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加。,（6）術(shù)前呼吸功能評估的重要性及其意義,術(shù)前呼吸功能障礙的病人，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加，常見的有：低氧血癥肺部感染肺不張急性呼吸衰竭急性呼吸窘迫綜合征，等。,（6）術(shù)前呼吸功能評估的重要性及其意義,術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素之一。對術(shù)前患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)客觀正確的評價肺功能，制定治療措施，盡可能予以改善，提高患者對麻醉和手術(shù)的耐受性，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。,（7）術(shù)前肺功能評估的適應(yīng)癥,i年齡70歲ii肥胖病人iii吸煙史iv胸部或上腹部手術(shù)v任何肺部疾病史vi胸部脊柱畸形vii嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾患,（8）呼吸功能評估步驟,i病史與體檢ASA12級患者，如果活動耐量好，則無必要進(jìn)行心肺功能的篩選試驗。ii胸部平片和CT檢查iii呼吸功能檢查,病史,全面細(xì)致地復(fù)習(xí)病史，了解疾病的診治過程。特別注意以下幾點：咳嗽、咳痰；呼吸困難（吸氣性、呼氣性、混合性；靜息、活動）；吸煙史，吸煙年限，每日的吸煙量，停止吸煙的時間；疾病誘發(fā)，緩解因素；治療史,體檢,體形及外貌，肥胖，脊柱側(cè)彎；呼吸情況R25次/分是呼衰的早期表現(xiàn)；胸廓的形狀，桶狀胸，胸壁不對稱；胸部聽診：呼吸音，干濕性羅音，哮鳴音；胸部叩診，過清音，濁音；右心衰的體征：頸靜脈怒張，第二心音分裂。,X線胸部平片和CT檢查,最常用而肺部檢查手段之一。對肺部病變的性質(zhì)，范圍，嚴(yán)重程度作出判斷。對肺部，心血管疾病，惡性腫瘤患者，吸煙史超過20年，有治療史者列為常規(guī)。,呼吸功能檢查,i呼吸動力學(xué)（靜態(tài)肺功，肺通氣功能）ii肺實質(zhì)功能（肺交換功能）iii心肺儲備功能,呼吸動力學(xué)（靜態(tài)肺功能）,與術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)的呼吸動力學(xué)參數(shù)：用力肺活量（FVC）正常值80%第一秒用力呼吸量（FEV1）正常值2.83L，70%殘氣量/肺總量（RV/TLC）正常值35%分種最大通氣量（MVV）正常75%上述參數(shù)通常以占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計值以年齡、性別、身高校正方得出,靜態(tài)肺功能檢查的臨床評價,i易于普及，簡便、安全、可重復(fù)。ii客觀性較差，易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。iii檢查結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床實際作出正確的判斷。,肺實質(zhì)功能（肺交換功能）,與呼吸功能并發(fā)癥有關(guān)的肺交換功能參數(shù)：動脈血氧分壓（PaO2）正常值80100mmHg動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）正常值3545mmHg一氧化碳彌散量（DLCO）,一氧化碳彌散量（DLCO）,肺彌散量為最常用的一種測定肺彌散功能的參數(shù)，是指肺泡與肺泡毛細(xì)血管之間氣體分壓差為0.133kpa（1mmHg）時，1分鐘內(nèi)透過界面的氣體量（ml），一般用一氧化碳來測量肺彌散量，靜息狀態(tài)下正常值為26.532.9ml/co/mmHgmin。,心肺儲備功能（心肺代償功能）,呼吸動力學(xué)和肺實質(zhì)功能只反映了肺組織在靜息狀態(tài)下對氧供的影響，無法了解氧供儲備。心肺功能兩者相互影響。心肺綜合功能的評估在于了解機(jī)體是否有足夠的氧儲備，來應(yīng)付手術(shù)創(chuàng)傷后造成的氧需求增加和最大氧供水平下降這一矛盾?；颊叩难豕﹥湫枰ㄟ^心肺聯(lián)合運動試驗或簡易運動試驗來評定。,心肺聯(lián)合運動試驗,運用心肺聯(lián)合運動試驗的專用設(shè)備，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)條件下，讓患者在可控外載負(fù)荷下運動。監(jiān)測患者運動時心率，ST段的變化，心室壁運動，呼吸頻率，耗氧量（VO2），二氧化碳生產(chǎn)量（VCO2），無氧閾（AT），動脈血氣分析和乳酸等多種項目。,心肺聯(lián)合運動試驗,以患者運動時最大耗氧量VO2max及無氧閾（AT）表示患者的活動耐量，評估患者的心肺儲備功能。最大耗氧量（VO2max）峰值耗氧量（VO2peak）無氧閾（AT）最大耗氧量（VO2max），當(dāng)患者運動達(dá)到極限時，其氧耗量VO2，不再隨功率的上升而發(fā)生改變，此時VO2，稱為VO2max。峰值耗氧量（VO2peak），臨床考慮到安全因素（如心肺功不全的患者），故采用癥狀限制性最大運動，即受試者感到極度乏力、氣促、頭昏、步態(tài)不穩(wěn)、胸痛發(fā)作即停止運動，此時測到的耗氧量稱為峰值耗氧量（VO2peak）。VO2peakVO2max無氧閾（AT）：指由無氧代謝補(bǔ)充有氧代謝供能的時刻，以此時而作功水平或氧耗量表示。達(dá)到這一水平的體內(nèi)乳酸中毒開始發(fā)生。,心肺聯(lián)合運動試驗,預(yù)測胸科手術(shù)并發(fā)癥的界值大家基本認(rèn)同：VO2peak20ml/kg/min均可耐受開胸手術(shù)VO2peak1115ml/kg/min手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。VO2peak10ml/kg/min開胸手術(shù)的絕對禁忌癥。達(dá)無氧閾時，VO211ml/kg/min老年患者手術(shù)治療死于心衰及心肌缺血的幾率遠(yuǎn)高于VO211ml/kg/min的患者。目前臨床尚未確立用于預(yù)測慢性呼吸功能不全患者開胸手術(shù)預(yù)后的AT值。,簡易運動試驗,6分鐘登樓試驗：能登四個以上樓面（患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停一頓，通常一層為20階梯，每階梯高6英寸）術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低。登樓不足兩層則被認(rèn)為是高危因素。,簡易運動試驗,6分鐘步行試驗：步行距離2000英尺與VO2max15ml/kg/min及運動過程中SPO2下降密切相關(guān)。Holden等研究表明：分鐘內(nèi)步行1000英尺或登樓階可做為能否勝任肺手術(shù)的界限。,簡易運動試驗,OISen等的試驗得出最大氧耗量（VO2max）與所能攀樓階梯數(shù)的計算公式VO2max=5.8體重(kg)+151+10.1功率(W)功率(W)=階梯高度(M)攀樓速度(階梯數(shù)/分鐘)體重(kg)0.1635,簡易運動試驗,簡易運動試驗應(yīng)用與局限性：簡易運動試驗界值范圍大，操作規(guī)范困難，尚無法替代標(biāo)準(zhǔn)心肺聯(lián)合運動試驗作為決定性的方法。Brunelli提出將登樓試驗作為先于靜態(tài)肺功能檢查的手段，凡一次登高14m以上患者無需進(jìn)行其它心肺功能檢查即可進(jìn)行手術(shù)，登樓高度14m，尤其登樓高度12m，應(yīng)對患者氧供系統(tǒng)進(jìn)行仔細(xì)評估。,（9）術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容,術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：停止吸煙2周，鼓勵病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好的作用，可增加肺活量。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。急性呼吸系統(tǒng)感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后12周，如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉。,5、肝臟疾病,肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病。術(shù)前（尤其是大中手術(shù)）都應(yīng)作各項肝功能檢查，以便發(fā)現(xiàn)事實上存在的肝功能損害。許多肝功能損害病人經(jīng)過一段時間內(nèi)科治療后，多數(shù)能得到明顯改善。如：高糖、高蛋白質(zhì)飲食、改善營養(yǎng)狀況；小量多次輸給新鮮血液或人清蛋白制劑。同時應(yīng)補(bǔ)充多種維生素。,5、肝臟疾病,一般來說，肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力；肝功能損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；至于肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù),6、腎臟疾病,麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會加重腎的負(fù)擔(dān)。因此，凡有腎病者，都應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。根據(jù)24小時內(nèi)生肌酐廓清率和血尿素氮測定值判斷，腎功能損害的程度大致可分三類，即輕、中和重度（見表）。,6、腎臟疾病,6、腎臟疾病,對于輕、中度腎功能損害病人，經(jīng)過適當(dāng)?shù)膬?nèi)科療法處理，都能較好地耐受手術(shù)；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實施手術(shù)。,7、糖尿病,糖尿病患者手術(shù)時應(yīng)想到的問題：隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病患者合并外科疾病且需手術(shù)治療的日益增多，然而糖尿病人需外科手術(shù)時，從外科角度出發(fā)，應(yīng)想到以下問題：(1)糖尿病患者在手術(shù)或麻醉時體內(nèi)兒茶酚胺、胰高糖素及類固醇激素等分泌增加，血漿胰島素不足，勢必加重糖尿病。,7、糖尿病,(2)糖尿病患者易發(fā)生動脈粥樣硬化，常合并有心、腦、腎等重要臟器的損害，手術(shù)時應(yīng)慎重。(3)糖尿病患者由于體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，機(jī)體抵抗力減弱、白細(xì)胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病變導(dǎo)致血循環(huán)障礙，高血糖有利于某些細(xì)菌生長，故糖尿病手術(shù)時易并發(fā)感染，傷口不易愈合。,7、糖尿病,(4)糖尿病患者由于胰島素絕對或相對不足，不僅引起糖代謝紊亂，而且同時出現(xiàn)脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，這給糖尿病患者輸液及補(bǔ)給熱量帶來一定困難。(5)糖尿病患者不僅易發(fā)生動脈硬化，而且糖尿病特有的微血管病變遍布周身，尤其在視網(wǎng)膜及腎小球部位表現(xiàn)最明顯。,7、糖尿病,總之，由于糖尿病代謝紊亂及全身的血管病變致使心、腦、腎等重要臟器發(fā)生損害，故對需要手術(shù)的糖尿病患者，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，以保證患者安全度過手術(shù)期。,7、糖尿病,糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備：(1)術(shù)前應(yīng)使患者了解自己是糖尿病患者，并應(yīng)得到醫(yī)生的合理治療以使病情穩(wěn)定。(2)術(shù)前除判斷一般外科危險因素外，尚應(yīng)正確掌握糖尿病合并癥引起的主要臟器損害程度，并積極治療糖尿病。,7、糖尿病,(3)應(yīng)在術(shù)前34天測尿糖、尿酮體、血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力及心電圖等，通過檢查對糖代謝、心腎功能有比較清楚的了解。(4)糖尿病人的手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況。(5)對于有污染的手術(shù)，術(shù)后有可能發(fā)生感染，術(shù)前應(yīng)使用抗生素。,7、糖尿病,(6)糖尿病的控制:輕癥糖尿病單靠飲食療法即可控制；飲食療法不能控制的糖尿病應(yīng)改用普通胰島素治療；原為口服降糖藥者，應(yīng)在術(shù)前1天改用普通胰島素治療；原用長效胰島素者，應(yīng)于術(shù)前改用普通胰島素治療，以便調(diào)節(jié)胰島素用量。,7、糖尿病,(7)術(shù)前糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn):通常使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24小時尿糖定量低于10g，無酮癥和酸中毒。施行大手術(shù)前，糖尿病人血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）較為適宜，此時尿糖+。這樣既不至因胰島素過多而發(fā)生低血糖，也不致因胰島素過少而發(fā)生酸中毒。,7、糖尿病,(8)手術(shù)前夜可服用鎮(zhèn)靜劑及催眠劑，以解除患者的不安心情。(9)手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮性酸中毒。(10)術(shù)前使用普通胰島素控制血糖水平。術(shù)日滴注葡萄糖，可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U），在葡萄糖溶液中加入胰島素。,7、糖尿病,(11)術(shù)后，根據(jù)46小時尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量，如為+，用12單位；+，用8單位；+，用4單位；+，不用。如尿酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4個單位。,8、腎上腺皮質(zhì)功能不全,除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人外，凡是正在用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療12周者，腎上腺皮質(zhì)功能有不同程度的抑制。術(shù)前2日開始?xì)浠傻乃?00mg，手術(shù)日300mg。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)（低血壓）情況，決定激素用量及停藥時間。,9、免疫功能缺陷,各種感染、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、衰老、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素、某些抗生素、抗腫瘤藥物、放療以及外科手術(shù)等都可引起病人的免疫功能缺陷。盡管各自的發(fā)病機(jī)制不盡相同，但共同特征是抗感染能力低下，易發(fā)生反復(fù)感染。,9、免疫功能缺陷,術(shù)前應(yīng)立即進(jìn)行必要的治療，以保證圍手術(shù)期的順利通過。如：加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正貧血等支持治療：選用針對性抗生素；過繼免疫治療：過繼免疫是將自身或異體的免疫物輸入患者，以達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的目的。用于過繼免疫的物質(zhì)很多，包括免疫血清（免疫球蛋白）、免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸等。,9、免疫功能缺陷,免疫促進(jìn)劑：主要用于機(jī)體免疫功能低下的，促使其恢復(fù)正常免疫功能，但這種調(diào)控往往沒有象人們期望的那么有效和精確。常用來治療原發(fā)或繼發(fā)性免疫功能缺陷者。常用的免疫促進(jìn)劑有轉(zhuǎn)移因子、干擾素和干擾素誘導(dǎo)劑、胸腺肽、IL-2、卡介苗、短小棒狀桿菌及細(xì)菌多糖和某些中草藥等。,9、免疫功能缺陷,獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）自1981年首先由美國疾病控制中心報道以來，不僅在美國而且在全球日益蔓延。根據(jù)1993年8月世界衛(wèi)生組織的調(diào)查估計，目前世界上已有1400萬人攜帶HIV，死亡人數(shù)達(dá)200萬，其中70是中非和東非人。AIDS是由艾滋病病毒（人類免疫缺陷病毒HIV）引起的一種嚴(yán)重傳染病。,9、免疫功能缺陷,本病的特點為T細(xì)胞免疫缺陷伴機(jī)會性感染和（或）繼發(fā)性腫瘤。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、體重下降、腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。50患者有肺部機(jī)會性卡氏肺孢子蟲（pneumocystiscarinii）感染，其他機(jī)會性病原有曲霉、白色念珠菌、隱球菌，巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus）、皰疹病毒（herpesvirus）和弓形蟲（toxoplasma）等。,9、免疫功能缺陷,此外，約有1/3患者有多發(fā)性Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。病情險惡，死亡率高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)生與以下危險因素有關(guān)：男性同性戀，約占70；靜脈注射毒品約占17；接受血制品而獲得感染者約占1；雙親都具有上述危險因素的嬰兒以及與高危險人有異性性接觸者，等等。,9、免疫功能缺陷,病變可歸納為全身淋巴樣組織的變化，機(jī)會性感染和惡性腫瘤三個方面。免疫治療：免疫調(diào)節(jié)藥物有胸腺肽、干擾素、白細(xì)胞介素-2、丙種球蛋白以及中醫(yī)藥治療等都具有增強(qiáng)免疫功能作用，白細(xì)胞介素-2可使HIV感染者淋巴細(xì)胞數(shù)增加，改善人體免疫功能。,9、免疫功能缺陷,艾滋病蔓延很快，而且目前無特效藥。但是，只要采取一定的預(yù)防措施，是可以減少其發(fā)病率的。（1）加強(qiáng)艾滋病的監(jiān)測檢疫由于我國對外開放政策的實施，與國外人士交往日趨頻繁，隨之入境的人數(shù)也急劇上升，這就要求衛(wèi)生檢疫部門，對入境人員進(jìn)行嚴(yán)格檢查，對艾滋病抗體陽性者，堅決不允許入境。,9、免疫功能缺陷,（2）加強(qiáng)治安管理嚴(yán)格取締賣淫和嫖娼活動，對與外國人及外籍人員發(fā)生性接觸的婦女應(yīng)做艾滋病抗體的檢查。堅決杜絕與艾滋病抗體陽性或艾滋病病人發(fā)生性接觸，患者有艾滋病的婦女避免懷孕。,9、免疫功能缺陷,（3）消除靜脈濫用藥物的現(xiàn)象特別是靜脈藥癮，不共用針頭、注射器和藥物。不共用牙刷、剃胡刀或其它可能被血液污染的物品。,9、免疫功能缺陷,（4）加強(qiáng)血液制品的管理對所有供血者，都要進(jìn)行嚴(yán)格的抗體檢測、凡抗體陽性者應(yīng)堅決禁止供血、血漿、器官、其他組織或精液。特別要加強(qiáng)對進(jìn)口血液制品的檢測，禁止被污染的血液制品入液。,9、免疫功能缺陷,（5）嚴(yán)格消毒，避免醫(yī)源性感染醫(yī)務(wù)人員在接觸艾滋病病人時，應(yīng)穿隔離衣、戴手套、防止病人使用過的針頭和醫(yī)療器機(jī)刺傷皮膚。避免直接和病人的血液、體液、污染物直接觸。病人的衣物及物品可用1：10漂白粉或1：10氯酸鈉液消毒。病人收尸體需用料袋封包后火化。病人的分泌物和排泄物及廢棄物品都需要裝入密封塑料袋內(nèi)處理或燒毀。,9、免疫功能缺陷,（6）對危險人群進(jìn)行密切的監(jiān)測，采集血清進(jìn)行檢測我國目前重點檢測對象是：應(yīng)用過國外進(jìn)口的血液制品的病人，特別是1981年至1984年期間應(yīng)用過進(jìn)口的第因子的血友病病人；與來華的外國旅游觀光者或國外留學(xué)生有過性關(guān)系者；長期駐華的外賓、留學(xué)生來華的旅游觀光者（尤其是從艾滋病高發(fā)國家來的）；我國長期駐外人員、勞工（特別是輸過外國人血液及血液制品者）以及外交人員；某些邊緣地區(qū)的少數(shù)民族；對艾滋病病人及與艾滋病病毒抗體陽性的接觸者。,9、免疫功能缺陷,（7）大力普及艾滋病知識，做好宣傳工作使群眾了解本病的病因、流行情況、傳播途經(jīng)及預(yù)防措施，對本病有正確的認(rèn)識。,10、老年病人,老年人的年齡劃定，國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，WHO標(biāo)準(zhǔn)65歲，我國標(biāo)準(zhǔn)60歲。老年病人的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)更加廣泛、充分，除全面體格檢查和常規(guī)化驗外，應(yīng)對心、肺、肝、腎等主要臟器功能進(jìn)行測定，并對合并的疾病給予適當(dāng)?shù)闹委?，對病人作全面分析，最后判斷能否耐受手術(shù)并預(yù)測手術(shù)的危險性。,10、老年病人,老年呼吸系統(tǒng)功能變化隨年齡增長呼吸系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性老化現(xiàn)象老人肺（agingLung）。肺通氣功能明顯減退，肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，呼吸儲備功能顯著下降。肺VQ比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2降低，圍術(shù)期易出現(xiàn)低氧血癥甚至呼吸衰竭。由于自身呼吸道防御和免疫功能的減退，易并發(fā)呼吸道感染。呼吸調(diào)節(jié)中樞對缺氧和高CO2增加通氣反應(yīng)的能力減弱，加之麻醉藥的作用易發(fā)生呼吸抑制。,10、老年病人,術(shù)前評估：肺危險性評估可通過病史詢問、體檢及肺部X線以及肺功能檢查作出初步判斷，尤其注意以下幾方面：年齡隨著年齡遞增，肺活量減少，70歲時肺活量約減少40。吸煙史吸煙20支日，10年以上者，即可合并慢性支氣管炎，術(shù)后肺部并發(fā)癥較不吸煙者高3倍；肺部氧攝取率降低，可發(fā)生低氧血癥。過度肥胖肥胖者限制胸廓擴(kuò)張，通氣量下降，術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。肺部疾病老年人合并肺部并發(fā)癥者較多，大于70歲者，約50存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺氣腫、COPD、肺心病等，COPD是術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的主要原因。術(shù)前應(yīng)了解有無活動后呼吸困難，這是評估肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。根據(jù)上述情況病人應(yīng)作肺功能檢查，結(jié)合動脈血氣分析結(jié)果作出綜合判斷。,10、老年病人,術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代償能力，增加病人對手術(shù)和麻醉的耐受。戒煙減少呼吸刺激和氣道分泌物；降低血中碳氧Hb濃度，增加氧攝??；降低肺部并發(fā)癥?？刂坪粑栏腥荆宄龤獾婪置谖?。施行呼吸鍛練。解除支氣管痙攣。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇最佳手術(shù)時機(jī)。,10、老年病人,老年心血管系統(tǒng)功能變化：隨著年齡的增長，心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生老化退變。老年人常合并心血管疾病，如動脈硬化、高血壓、冠心病、腦血管硬化導(dǎo)致腦血管意外。合并其他系統(tǒng)如慢性呼吸道和腎臟疾病，加重對心血管系統(tǒng)的影響。心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常見的死亡原因。,10、老年病人,術(shù)前對心血管功能的評估：對老年人圍術(shù)期心血管功能的評估應(yīng)由心內(nèi)科、外科、麻醉科共同進(jìn)行，評估的目的在于了解心臟的儲血能力和對麻醉、手術(shù)危險性的預(yù)測。心臟儲備能力和代償能力降低，所以心血管系統(tǒng)對麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激代償能力明顯減弱。,10、老年病人,臨床上常用NYHA心功能分級法，對正確評定患者的心功能尚不夠完善，應(yīng)結(jié)合客觀指標(biāo)來評定。Goldman心功能評分法可預(yù)測心臟病人行非心臟手術(shù)時的危險因素。年齡70歲，圍術(shù)期心臟原因死亡危險增加10倍；老年急診手術(shù)，心臟并發(fā)癥增加4倍。合并冠心病者應(yīng)詳細(xì)了解有無心絞痛史、發(fā)作情況、治療效果；有無急性心肌梗死（AMI）史、距本次手術(shù)時間。合并高血壓者應(yīng)了解其高血壓嚴(yán)重程度，血壓控制情況，有無靶器官損害。重度高血壓和難以控制的嚴(yán)重高血壓并伴有靶器官損害者，圍手術(shù)期危險性明顯增加。,10、老年病人,心血管功能檢查ECG，Holter監(jiān)測，心臟超聲檢查，心肌酶譜，心肌肌鈣蛋白（cTn-t、cTn-I），放射性檢查等?？傊?，根據(jù)臨床資料和實驗室檢查結(jié)果與心內(nèi)科醫(yī)師一道來判斷患者的心功能狀態(tài)、評估麻醉和手術(shù)的風(fēng)險。,11、妊娠病人,婦女孕期接受非產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)從母體和胎兒兩方面安全考慮。妊娠期間，母體為了適應(yīng)其變化，各系統(tǒng)及新陳代謝的各方面均發(fā)生改變；同時，胎兒也在子宮內(nèi)發(fā)育。所以妊娠病人患外科疾病需行手術(shù)治療時，圍手術(shù)期處理外科醫(yī)師外，應(yīng)該有產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒醫(yī)生共同參與。,11、妊娠病人,母體的麻醉相關(guān)風(fēng)險：（1）通氣量和氧耗增加而殘氣量和功能余氣量降低使氧儲備降低，在低通氣甚至無通氣的情況下更快發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥。（2）喉部水腫和頸部軟組織增生可能使面罩通氣或氣管插管變得困難。（3）孕24周后，仰臥位時子宮壓迫腹主動脈和下腔靜脈，其生理代償機(jī)制被麻醉（腰麻、硬膜外麻醉和全麻）削弱，可產(chǎn)生嚴(yán)重的低血壓。（4）胃動力因產(chǎn)程開始、疼痛、阿片類藥和創(chuàng)傷等因素而減弱，同時食道括約肌張力減退，使孕婦在全麻誘導(dǎo)或深度鎮(zhèn)靜過程中返流誤吸的風(fēng)險增加。,11、妊娠病人,胎兒的麻醉相關(guān)風(fēng)險：（1）任何因素引起母體心排血量降低都會使胎兒面臨缺氧的危險。（2）子宮的血流量不能自我調(diào)節(jié)，同時對縮血管藥敏感，應(yīng)用-受體激動劑、多巴胺和腎上腺素等藥物治療母體的低血壓會顯著降低胎兒的血供。（3）與接受麻醉相比，孕婦的原發(fā)疾病和手術(shù)本身（手術(shù)的種類和部位）使胎兒流產(chǎn)的風(fēng)險更大。（4）麻醉藥物可能發(fā)生的致畸作用主要發(fā)生在孕期的前12周內(nèi)。,11、妊娠病人,術(shù)前對策：(1)擇期手術(shù)盡可能推遲至產(chǎn)后六周。(2)盡管缺乏臨床證據(jù)，孕期前12周的手術(shù)應(yīng)盡可能推遲。(3)準(zhǔn)備接受較大手術(shù)者，應(yīng)與婦產(chǎn)科醫(yī)生共同討論圍術(shù)期治療方案，避免和處理早產(chǎn)。(4)有條件時推薦使用胎心監(jiān)測儀監(jiān)測術(shù)中胎兒有無缺氧，尤其在較大手術(shù)中。(5)麻醉方法應(yīng)盡量選擇用藥量少的區(qū)域阻滯（尤其是腰麻），但如需提供必要的手術(shù)條件，應(yīng)考慮全麻。,12、小兒病人,小兒病人術(shù)前準(zhǔn)備見小兒腹部外科。,四、術(shù)前有關(guān)事項的完備,（一）術(shù)前會診（二）手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師分級管理（三）手術(shù)審批（四）術(shù)前討論（五）術(shù)前小結(jié)（六）術(shù)前談話并簽署手術(shù)及其他告知同意書（七）手術(shù)醫(yī)囑（八）手術(shù)通知單（九）術(shù)中快速病理切片檢查申請及通知單（十）術(shù)者準(zhǔn)備（十一）進(jìn)入手術(shù)室后的術(shù)前準(zhǔn)備,（一）術(shù)前會診,術(shù)前會診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個重要環(huán)節(jié)，存在以下情況時