臨床小兒結(jié)核病.docx

臨床小兒結(jié)核病一、小兒結(jié)核病概述（一）病因結(jié)核桿菌屬于分枝桿菌屬，具抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。人型是人類結(jié)核病的主要病原體。呼吸道為主要傳染途徑，小兒吸入帶結(jié)核桿菌的唾沫或塵埃后可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源。（二）結(jié)核菌素試驗的強度判斷與臨床意義小兒受結(jié)核桿菌感染48周后，做結(jié)核菌素試驗即可呈陽性反應。1.強度判斷常用結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)做結(jié)核菌素試驗，一般用PPD1：2000稀釋液0.1ml注入左前臂掌側(cè)面中下1/3交接處皮內(nèi)，使之形成直徑610mm的皮丘，4872小時觀測結(jié)果。硬結(jié)平均直徑不足5mm為陰性（）；59mm為陽性(+)；1019mm為中度陽性(+)；20mm為強陽性(+)；局部除有硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性(+)。2.臨床意義(1)陽性反應：曾接種過卡介苗；年長兒無明顯臨床癥狀，僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結(jié)核桿菌；3歲以下，尤其是1歲以下小兒或未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大；強陽性反應者，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病；由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應，或反應強度從原來小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度超過6mm時，表示新近有結(jié)核感染。接種卡介苗與自然感染陽性反應的主要區(qū)別接種卡介苗后自然感染硬結(jié)直徑多為5-9mm多為10-15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚陽性持續(xù)時間較短，2-3天即消失較長，可達7-10天以上陽性反應變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般于3-5年內(nèi)逐漸消失短時間內(nèi)反應無減弱傾向，可持續(xù)若干年。甚至終身(2)陰性反應：未感染過結(jié)核。結(jié)核遲發(fā)型變態(tài)反應前期（初次感染后48周內(nèi)）。假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受到抑制，即使罹患結(jié)核病，結(jié)核菌素試驗有時亦可呈陰性反應，成為假陰性反應。可見于：部分嚴重結(jié)核病，如粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核性腦膜炎等；部分急性傳染病，如麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱及肝炎12個月內(nèi)等；體質(zhì)極度衰弱者，如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等；應用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病等。技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效。（三）治療1.一般治療：加強營養(yǎng)，選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，適當休息。保持室內(nèi)最佳溫度、濕度，空氣流通。避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸，以防重復感染。保護患兒不患麻疹、百日咳等傳染病。2.用藥原則：早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、分段、全程。(1)常用抗結(jié)核藥物1)異煙肼（INH或H）：為全殺菌藥、一線抗結(jié)核藥?？赏瑫r服用維生素B61030mg/d，以預防周圍神經(jīng)炎。注意其肝毒性。異煙肼通透性強，能滲透到各種組織和體液中，特別是易透過血-腦屏障。2)利福平(RFP或R)：為全殺菌藥、一線抗結(jié)核藥。注意其肝毒性和神經(jīng)毒性。利福平不可單獨應用，以避免產(chǎn)生耐藥。3)吡嗪酰胺（PZA或Z）：為半殺菌藥、一線抗結(jié)核藥。亦有肝毒性和腎毒性。4)鏈霉素（SM或S）：為半殺菌藥，對細胞外結(jié)核桿菌有殺滅作用，不能通過血-腦屏障。用于重癥結(jié)核病的聯(lián)合用藥和耐藥結(jié)核菌的治療。有第對腦神經(jīng)和腎臟的毒性。5)乙胺丁醇(EMB或E)：為抑菌藥?？芍乱暽窠?jīng)炎及紅綠視盲，5歲以下小兒禁用。結(jié)核性腦膜炎時可通過血-腦屏障，聯(lián)合用藥可延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。(2)常用抗結(jié)核治療方案：短程化療為WHO推薦的結(jié)核病治療方案。除預防性化療外，短程化療方案均分為兩階段：強化治療階段：一般36個月；鞏固治療階段：一般39個月。結(jié)核病類型短程化療方案潛伏結(jié)核感染H6個月(6H)或(9H)或RZ2個月肺結(jié)核HR6個月(6HR)或9個月(9HR)，嚴重時加用：S2個月或Z3個月，即2SHR/4HR或3HRZ/3HR栗粒性肺結(jié)核及肺外結(jié)核(結(jié)核性腦膜炎、腹腔結(jié)核、骨結(jié)核)HRSZ9-12個月(S3個月、Z3-6個月、R6-9個月、H9-12個月)，即3SHRZ/3-6HR備注：懷疑對H耐藥時可加用E36個月。（四）預防1.隔離：開放性結(jié)核病患者。2.接種卡介苗：剛出生的新生兒預防接種。1998年衛(wèi)生部規(guī)定不再復種卡介苗；應于67歲、12歲時進行復查，結(jié)核菌素試驗陰性時加種卡介苗。3.藥物預防性治療的指征(1)與開放性結(jié)核病患者密切接觸者，不論年齡大小，亦不論結(jié)核菌素試驗陽性或陰性。(2)未接種卡介苗，而新近結(jié)核菌素試驗呈陽性反應的3歲以下嬰幼兒。(3)未接種卡介苗，結(jié)核菌素試驗由陰性轉(zhuǎn)為陽性的小兒。(4)近期患過百日咳或麻疹等傳染病的小兒，結(jié)核菌素試驗陽性者。(5)需長期應用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的結(jié)核菌素試驗陽性小兒。4.藥物預防性治療的方法INH每日10mg/kg(300mg/d)，療程69個月；或INH每日10mg/kg(300mg/d)聯(lián)合RFP每日10mg/kg(300mg/d)，療程3個月。二、原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核，為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，也是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成；后者以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主，而肺部原發(fā)病灶或因其范圍較小、或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結(jié)，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。（一）病理肺部原發(fā)病灶多位于右側(cè)，肺上葉底部和下葉的上部，近胸膜處。其基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。滲出性病變以炎癥細胞、單核細胞和纖維蛋白為主要成分；增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主；壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖?，常出現(xiàn)于滲出性病變中。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細胞。典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)。由于小兒機體處于高度過敏狀態(tài)，使病灶周圍炎癥甚為廣泛，原發(fā)病灶范圍擴大到一個肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈顯著。引流淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，但亦有對側(cè)淋巴結(jié)受累者。原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸如下：1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)（隱伏或痊愈）。此種轉(zhuǎn)歸最常見，出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有612個月。2.進展：原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎；支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫；結(jié)核性胸膜炎。3.惡化：血行播散，導致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核病。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀：輕重不一。(1)輕者癥狀：可不明顯或無癥狀，僅在體檢作肺部X線攝片時發(fā)現(xiàn)。(2)一般起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀多見，如低熱、食欲缺乏、消瘦、疲乏、盜汗等，尚有睡眠不安、學習成績下降等，多見于年齡較大兒童。(3)重者呈急性起病，多見于嬰幼兒。常為突起高熱，但一般情況尚好，持續(xù)23周后轉(zhuǎn)為低熱、咳嗽等，干咳和輕度呼吸困難最為常見，同時伴有明顯結(jié)核中毒癥狀。當胸腔內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴，有時產(chǎn)生肺氣腫，完全阻塞則導致局限性肺不張；壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。2.體征全身淺表淋巴結(jié)有不同程度的腫大。肺部體征常不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。重癥者因肺原發(fā)灶周圍浸潤范圍較大或伴肺段性病變時，叩診呈濁音，聽診有呼吸音減低或管狀呼吸音，或有少量干、濕啰音。嬰幼兒可伴輕到中度肝大、脾大。（三）實驗室檢查(1)結(jié)核菌檢查：痰、晨起空腹胃液、支氣管洗滌液涂片或培養(yǎng)，尋找結(jié)核桿菌。找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。(2)抗結(jié)核抗體檢測：可檢測血清抗結(jié)核抗體。(3)紅細胞沉降率(血沉，ESR)：增快時提示有活動性病變。5.胸部X線檢查是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好同時做正、側(cè)位胸片檢查，對發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)性病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。(1)原發(fā)綜合征：目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴狀雙極影者已少見，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：炎癥型：淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影；結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，凸向肺野；微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時稍有增寬，肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點片狀模糊陰影，此型應緊密結(jié)合臨床、結(jié)核菌素試驗等分析，以免漏診。6.纖維支氣管鏡檢查(1)腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管導致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。(2)黏膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫。(3)在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。(4)淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)-支氣管瘺。（四）治療1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核治療目的：殺滅病灶中結(jié)核菌；防止血行播散。藥物選擇以異煙肼(INH)為主，配合利福平(RFP)和（或）乙胺丁醇(EMB)，一般療程912個月。2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核：宜分階段治療，在強化治療階段宜用34種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，23個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HR2/4HR。三、結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴重的類型，多伴有急性粟粒性肺結(jié)核。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個月最易發(fā)生結(jié)腦。多見于4月6歲小兒，3歲內(nèi)嬰幼兒約占60%。（一）病理1.腦膜病變：軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。2.腦神經(jīng)損害：滲出物波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害，常見面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、動眼神經(jīng)、展神經(jīng)等腦神經(jīng)障礙的臨床癥狀。3.腦血管病變：早期可有急性動脈炎，嚴重者可引起腦組織軟化等變化。4.腦實質(zhì)病變。5.腦積水及室管膜炎。6.脊髓病變。（二）臨床表現(xiàn)1.早期（前驅(qū)期）：病程約12周。主要表現(xiàn)為小兒性格和精神狀態(tài)改變，如懶動、少言、易倦、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安等變化。2.中期（腦膜刺激期）：約12周。腦膜刺激征：頸項強直，凱爾尼格征（Kernig征）、布魯津斯基征（Brudzinski征）陽性。典型的腦膜刺激征年長兒多見，幼嬰則常表現(xiàn)為前囟隆起緊張。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為劇烈頭痛和嘔吐，多呈噴射性嘔吐，尖叫、驚厥或嗜睡，可伴有腦積水征。腦神經(jīng)和腦實質(zhì)損害最常見的腦神經(jīng)障礙有面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓等。煩躁與嗜睡交替出現(xiàn)，以后逐漸進入昏睡狀態(tài)。3.晚期（昏迷期）：約13周。病兒由意識模糊、半昏迷，繼而進入昏迷，頻繁發(fā)作陣攣性或強直性驚厥，角弓反張或去大腦強直，弛張高熱，呼吸不整等明顯的顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。（三）診斷1.結(jié)核菌素試驗：PPD試驗可為陽性或強陽性。但約50%患兒可呈假陰性結(jié)果。2.腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，典型外觀呈毛玻璃樣，偶呈血性或淡黃色。靜置1224小時后有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取膜涂片檢查結(jié)核桿菌檢出率較高。白細胞多在(50500)106/L，分類以淋巴細胞為主。腦脊液中糖量和氯化物均下降為結(jié)腦的典型改變，蛋白量增多。腦脊液查到結(jié)核桿菌是診斷結(jié)腦可靠的依據(jù)。5.胸部X線檢查：約85%結(jié)核性腦膜炎患兒的胸片有結(jié)核病改變，其中90%為活動性病變，呈粟粒性肺結(jié)核者占48%。少數(shù)結(jié)腦病兒的胸片無異常。6.頭顱CT檢查：可見腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴大，結(jié)核瘤及其他腦實質(zhì)改變等。（四）治療1.一般療法：應臥床休息，加強護理，做好眼睛、口腔、皮膚的清潔維護；加強營養(yǎng)，對昏迷患者可予鼻飼或全靜脈營養(yǎng)，以保證足夠熱量；應經(jīng)常變換體位，以防止壓瘡和墜積性肺炎。2.抗結(jié)核藥物治療(1)強化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM。此階段為34個月。(2)鞏固治療階段：繼用INH，RFP(或EMB)?？菇Y(jié)核藥物總療程不少于12個月，或待腦脊液恢復正常后繼續(xù)治療6個月；RFP(或EMB)912個月。3.降低顱內(nèi)高壓(1)脫水劑：20%甘露醇，腦疝時可加至2g/kg，于30分鐘內(nèi)靜脈注入。(2)利尿劑：呋塞米（速尿）12mg/(kg次)，靜滴或靜推，每日23次。醋氮酰胺適用于慢性腦積水或急性腦積水進展不快者。(3)側(cè)腦室穿刺引流：適用于急性腦積水、腦水腫，使用糖皮質(zhì)激素及甘露醇后療效不顯著者，或腦疝即將形成及剛剛形成時，可起到挽救生命的作用。一般每日30150ml，引流時間為12周。(4)腰穿減壓和鞘內(nèi)注射：顱內(nèi)壓較高，糖皮質(zhì)激素及甘露醇效果不好，而未作側(cè)腦室引流者，可行腰穿減壓，