中醫(yī)案例分析.doc

案例一：郭XX，男，2歲3月，1959年4月10日住某醫(yī)院。住院檢查摘要：肺水泡音較密集，血化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)6,800/立方毫米，中性49%，淋巴47%，單核4%，體溫40以上。病程與治療。發(fā)熱已十三日之久，高燒不退，周身無(wú)汗，咳而微煩，診其脈數(shù)，舌質(zhì)微紅、舌苔黃膩，此屬表邪未解，肺衛(wèi)不宣，熱不得越，治宜清宣透表，邪熱乃有外出之路。處方：蘇葉一錢 僵蠶一錢五分 銀花二錢 連翹一錢五分 杏仁一錢 桔梗八分 牛蒡子一錢五分 苡仁二錢 淡豆豉四錢 黃芩一錢 竹葉二錢 葦根五錢 一劑。二診：服藥后微汗而熱減，但仍咳嗽，白血球總數(shù)4,000/立方毫米，中性76%，淋巴20%，單核4%。舌苔灰膩，脈沉數(shù)，原方去銀花、豆豉，加枳殼一錢再服。三診：熱全退，咳嗽息，肺水泡音減少，舌苔減為灰薄，脈緩，此風(fēng)熱雖解，肺胃未和，濕熱未凈，以調(diào)和肺胃并通陽(yáng)利濕為治。處方：連皮茯苓二錢 法半夏一錢五分 陳皮一錢 苡仁四錢 桑皮二錢 冬瓜仁三錢 通草一錢 谷麥芽各二錢 服二劑而愈。 蒲輔周醫(yī)案P165按語(yǔ)：風(fēng)熱久羈，表氣郁閉，故法取清宣透表，用蘇葉、僵蠶、牛蒡子辛以散風(fēng)，銀花、連翹、黃芩苦以清熱，竹葉、葦根涼而能透，杏仁、苡仁理肺去濕，桔梗為肺經(jīng)引藥，豆豉揮發(fā)郁熱，所以得藥即汗而熱減。否則肺氣郁閉，表終不解，前者用清熱之劑及各種抗菌素強(qiáng)制降熱而發(fā)熱持續(xù)十三天之久者以此。辯證分析：風(fēng)邪襲表，肺衛(wèi)不宣，熱不得越，故高熱無(wú)汗，則熱擾心神，稍見(jiàn)煩躁；舌質(zhì)微紅、舌苔黃膩，脈數(shù)，明顯的熱象表征；風(fēng)邪侵襲肺系，肺氣失宣，鼻竅不利，故見(jiàn)咳嗽；故定位為肺，綜上表征，個(gè)人認(rèn)為該病為風(fēng)熱犯肺證。心得體會(huì)：由于前醫(yī)見(jiàn)熱投涼，不顧表征的存在，而致其邪冰伏，所以發(fā)熱十三天之久。醫(yī)者，必小大方圓全其才，仁圣工巧全其用。能會(huì)精神於相與之際，燭幽隱於玄冥之間。所以，醫(yī)者，應(yīng)心思甚微，大膽辯證，找準(zhǔn)病因所在后再辯證給藥。案例二：李姓，男，27歲，發(fā)病10余日，于1953年1月2日就診。癥：外感風(fēng)寒，發(fā)熱惡寒無(wú)汗，頭眩痛，身骨節(jié)痛，腰腿痛，咳嗽鼻塞。脈見(jiàn)滑數(shù)。處方：麻黃，桂枝，杏仁，甘草，生石膏，陳皮，半夏，云苓，雙葉，杷葉，菊花，生地，生姜，大棗。水煎服（服藥后汗出癥狀大減，已不發(fā)熱惡寒，身骨節(jié)痛、腿痛咳嗽鼻塞悉愈，惟后頭痛眩，連及腰脊，項(xiàng)強(qiáng)小便紅；又以生地、元參、天冬、山藥。山萸肉、丹皮、云苓、澤瀉、菊花、生赭石、乳香、沒(méi)藥、葛根、竹葉服之，病獲痊愈）。 華廷芳醫(yī)案選P4按語(yǔ)：病雖10余日，表癥仍在，但脈不見(jiàn)浮緊，見(jiàn)滑數(shù)，是內(nèi)有趨熱之勢(shì)，雖不煩躁，仍以大青龍湯為主，加生地以涼血，加二陳湯合雙葉、杷葉以治咳嗽；菊花以治頭痛。至此外感風(fēng)寒之一系列癥狀皆除，惟有腰脊痛、項(xiàng)強(qiáng)小便紅等癥狀。病及于腎，入太陽(yáng)之里。故以杞菊地黃湯加赭石以鎮(zhèn)之；元參、天冬滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)液生津；葛根、竹葉利便治其項(xiàng)強(qiáng)；乳沒(méi)活血止痛，病即痊愈。癥狀分析：外感風(fēng)寒，風(fēng)邪襲表，肺衛(wèi)不宣，熱不得越，寒邪外襲于膚表，遏制衛(wèi)陽(yáng)，故見(jiàn)發(fā)熱惡寒無(wú)汗；寒凝經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，故見(jiàn)頭眩痛，身骨節(jié)痛，腰腿痛；風(fēng)邪侵襲肺系，肺氣失宣，鼻竅不利，故見(jiàn)咳嗽鼻塞，定位為肺，加上上述表征，個(gè)人判斷為風(fēng)寒犯肺證。心得體會(huì)：治風(fēng)寒不解時(shí)，應(yīng)慎用石膏。傷寒之方，用之得當(dāng)，效如桴鼓。設(shè)辯證不詳，似是而非，用之立即使病情加重。故后人云，傷寒之方，不可以治雜病，真?zhèn)篱g稀。非傷寒之方不效，乃使用不當(dāng)耳，設(shè)加減合適，必能得心應(yīng)手。治風(fēng)寒不解亦慎用寒下。治病大法，先表后里，先治其新病，后治其痼疾。但亦有表里兼治，寒熱并用，補(bǔ)泄兼施的，應(yīng)辨證而用。案例三：黎某，男，71歲，美國(guó)某出版社經(jīng)理，本人是針灸專家。自1988年3月開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)39，呈陣發(fā)性，有寒戰(zhàn)。在美國(guó)曾化驗(yàn)診斷，既非瘧疾，也非感染，一切化驗(yàn)指標(biāo)均正常。黎先生曾在香港、廣州、上海、武漢等地區(qū)，請(qǐng)西醫(yī)專家、教授會(huì)診，根據(jù)化驗(yàn)和各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常。同時(shí)也服用過(guò)中藥，諸如小柴胡湯、蒿芩清膽湯、三仁湯、補(bǔ)中益氣湯等，但效果不理想。高師看過(guò)病人，仔細(xì)詢問(wèn)其發(fā)病的情況，兼有胸脘脹滿不舒，惡心欲吐，不思飲食，有厭食感，大小便正常，煩躁，舌苔薄黃，脈弦。據(jù)其脈證，高師認(rèn)為肝郁化火，木克脾土，脾失健運(yùn)而致，擬以疏肝解郁，健脾和營(yíng)，用內(nèi)科摘要加味逍遙散治之。藥用銀柴胡15克，赤芍10克，茯苓10克，白術(shù)10克，炙甘草5克，丹皮8克，茵陳15克，梔子8克，當(dāng)歸10克，香附10克，郁金10克，薄荷8克，生姜3片，大棗5枚。服上方6劑藥后，病人未再發(fā)熱，同時(shí)游覽了長(zhǎng)城、天壇，病人自訴大便干燥，乏力，舌脈同前。擬上方再加麻仁15克，繼進(jìn)6劑。共服12劑藥后，體溫未再上升，癥狀也基本消失，回國(guó)前，要求帶回中藥服用，以鞏固療效。 高輝遠(yuǎn) 臨證驗(yàn)案精選（王發(fā)渭）P31-32按語(yǔ)：本案發(fā)熱，在美國(guó)、中國(guó)之西醫(yī)作全面詳細(xì)檢查均未明原因，中西醫(yī)反復(fù)治療效果亦均不理想。高師詳審病機(jī)，四診合參，斷為肝郁化火，脾失健運(yùn)而致，投加味逍遙散，使熱平癥消，精神大振，遂喜出望外，游覽長(zhǎng)城、天壇后回國(guó)。由此可見(jiàn)，中醫(yī)治病，必須立足整體，靈活運(yùn)用辯證施治，避免失誤。癥狀分析：持續(xù)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，發(fā)熱不退，熱郁于肝，后轉(zhuǎn)而化火，故而見(jiàn)胸脘脹滿不舒，煩躁，舌苔薄黃等征象；木克脾土，脾失健運(yùn)，脾與胃相表里，從而導(dǎo)致胃氣上逆，故見(jiàn)惡心欲吐，不思飲食，有厭食感等征象。心得體會(huì)：中醫(yī)相對(duì)于西醫(yī)來(lái)說(shuō)還是具有一定程度上的優(yōu)勢(shì)，比如該病案，西醫(yī)詳細(xì)檢查均未明原因，但是中醫(yī)卻可以從四診合參出發(fā)，辯證施治，找出病因所在從而可以對(duì)癥下藥。所以，中醫(yī)西醫(yī)，不管哪種醫(yī)，既然存在了，就有它存在的理由，不要片面否決，要站在對(duì)立場(chǎng)面上來(lái)思考它，認(rèn)識(shí)它和接受它。案例四：李某，男，60歲，干部。1985年11月8日初診。心悸反復(fù)發(fā)作4年余，勞累后輒甚，胸中憋悶，心痛時(shí)作，心煩少寐，畏寒怕冷。西醫(yī)診為：“冠心病、房顫”。屢用西藥治療效不顯，延請(qǐng)高師會(huì)診，診查心率58次/分，心律不齊，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩。辨證為氣陰兩虛，心陽(yáng)不振。治擬益氣養(yǎng)陰，溫陽(yáng)定悸。藥用太子參10克，茯苓15克，菖蒲8克，遠(yuǎn)志8克，五味子6克，麥冬10克，桂枝8克，丹參10克，淮小麥10克，大棗2枚，炙甘草5克。藥進(jìn)12劑，心悸、胸悶、氣短顯減，房顫發(fā)作兩次，未用西藥而自行緩解。惟夜寐不實(shí)，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩無(wú)力。守原方加珍珠母15克。再進(jìn)12劑，諸證悉減，寐況轉(zhuǎn)佳，胸悶痛瘥。勞累后仍感心悸氣短，心率68次/分，心律齊，脈沉緩較前有力。守原方加減，間斷服用五年有余（西藥全部停服），諸證平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，體力增強(qiáng)。 高輝遠(yuǎn) 臨證驗(yàn)案精選（王發(fā)渭）P56-57按語(yǔ)：心房纖顫，冠心病，屬中醫(yī)“心悸”、“胸痹”范疇，病因復(fù)雜，治療之時(shí)，當(dāng)詳審虛實(shí)。虛者，或心陰不足，或心陽(yáng)不振，或心氣虧虛，或血不養(yǎng)心，或氣陰兩虧；實(shí)者，多為本虛標(biāo)實(shí)者，或氣滯，或血瘀，或夾痰飲，或濕蒙心竅。本例患者，為老年人心悸，表現(xiàn)為勞累后輒甚，且有心痛時(shí)作，虛多實(shí)少可知，故高師自擬養(yǎng)心定志湯加味治之。方中以定志丸益氣養(yǎng)心，健腦安神；以生脈散益氣養(yǎng)陰；以桂枝甘草湯溫通心陽(yáng)；以甘麥大棗湯悅脾寧心。全方配伍，恰和病機(jī)，故衍用之而獲良效。 癥狀分析：年老體質(zhì)不強(qiáng)，心氣怯弱，故見(jiàn)心悸，勞累后輒甚可初步判斷為氣虛；心位胸中，心氣不足，胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力，故見(jiàn)胸中憋悶；心氣不足，血液運(yùn)行無(wú)力則可見(jiàn)心痛時(shí)作，不能上榮，故見(jiàn)舌淡紅苔薄白；但是該病案中認(rèn)為是氣陰兩虛，吾不懂是心陰虛還是腎陰虛，可否高賢解之？陰虛則熱，故見(jiàn)心煩少寐；心悸反復(fù)4年余，可能有氣虛及陽(yáng)，損傷心陽(yáng)，不能溫煦肢體，故兼有畏寒肢冷，但應(yīng)不是主癥。心得體會(huì)：治療老年慢性病不可急于求功，一旦辯證準(zhǔn)確，貴在守法守方，多服才能見(jiàn)效，若動(dòng)輒易方，必難收功。案例五：焦某，男，52歲，干部。1992年9月22日診。反復(fù)胃痛6年，加重2月余。緣于6年前因飲酒過(guò)多始胃部疼痛，某醫(yī)院診斷為：“慢性胃炎”。經(jīng)間服普魯本辛，樂(lè)得胃、猴頭菌片等藥物治療，癥狀緩解。近兩月來(lái)，因加班過(guò)累胃部經(jīng)常灼痛不適，時(shí)噯氣呃逆，食納減少，口干思冷飲，大便偏干。舌紅津少，脈細(xì)稍數(shù)。證屬脾胃陰虛，治擬滋脾養(yǎng)胃，酸甘化陰。藥用沙參10克，麥冬10克，玉竹10克，白芍15克，石斛10克，佛手8克，法夏10克，竹茹10克，焦楂10克，甘草5克。6劑藥后，胃痛趨緩，納谷稍增，噯氣呃逆顯減，仍感口干欲冷飲，大便偏干，舌質(zhì)偏紅，苔少乏津，脈細(xì)弦略數(shù)。高師認(rèn)為，藥顯效機(jī)，勿需易方。繼以原方加火麻仁15克（打），每日1劑，共服藥40余劑，諸癥悉除，胃痛未再發(fā)作。 高輝遠(yuǎn) 臨證驗(yàn)案精選（王發(fā)渭）P90按語(yǔ)：胃為水谷之海，喜潤(rùn)而惡燥，燥化太過(guò)則消灼胃陰，胃陰愈虛，燥火愈亢，故其病多為纏綿，治亦棘手。高師治此型胃病，注意滋養(yǎng)脾胃之陰，每以甘寒、酸甘、甘緩，清養(yǎng)之味，善以益胃湯、養(yǎng)胃湯等方化裁，同時(shí)喜配佛手、香櫞等質(zhì)輕味淡之品，以輕靈流通，暢調(diào)氣機(jī)，每收良效。最忌施以大苦大寒或剛燥之品，用則克伐，終必傷其胃陰，損其胃氣，于病顯然不利。辯證分析：因飲酒過(guò)多導(dǎo)致胃痛征象，定位為胃，酒傷胃，致胃氣不