上海護理院入住協(xié)議書.doc

上海護理院入住協(xié)議書協(xié)議訂立方：甲方（養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)）： 電話： 地址： 郵編： 乙方（入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人）：姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 家庭住址： 電話： 丙方（乙方法定贍養(yǎng)人、監(jiān)護人或送養(yǎng)人）： 姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 與乙方關(guān)系： 住址： 電話： 鑒于：甲、乙、丙三方就乙方入住甲方養(yǎng)老一事，本著協(xié)商一致的原則，簽定下列服務(wù)協(xié)議一：甲方為取得上海市養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書和法人資格證書的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。乙方經(jīng)實地考察，自愿入住甲方，接受甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費用；丙方同意作為乙方履行本協(xié)議項下付款義務(wù)及因過錯照成甲方損失的連帶保證責(zé)任，并保證履行本協(xié)議規(guī)定的丙方應(yīng)承擔(dān)的其他義務(wù)。 二：本協(xié)議不約定有效期限，如無本協(xié)議終止情況或無解除本協(xié)議的條款出現(xiàn)，即可無限期適用。三： 甲方的權(quán)利、義務(wù)：1根據(jù)乙方入住時的健康狀況及日常生活自理能力,確定護理等級. 并根據(jù)乙方入住期間上述變化,及時通知丙方變更護理等級2 根據(jù)上海市民政府頒布的養(yǎng)老護理分級護理標(biāo)準(zhǔn),為乙方提供相應(yīng)的服務(wù).）3 在乙方入住期間應(yīng)對其做好疾病的預(yù)防工作并定期組織基本健康檢查. （或通過掛鉤的醫(yī)療機構(gòu)完成）。如病中或認為應(yīng)當(dāng)送醫(yī)院就診的，應(yīng)及時通知。丙方帶其外出就診。緊急情況下，可直接送乙方至醫(yī)院治療。上述產(chǎn)生的一切費用均由乙方自理。4 對乙方外出就診時所配置的生物制品、化療針劑、需做過敏實驗的藥物及非乙方就醫(yī)配出的藥物，甲方均按衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定辦理。5 如乙方/或丙方需委托甲方發(fā)放藥物，乙方需簽訂委托書并有交接手續(xù)(如甲方接受委托，見附件1“委托發(fā)放醫(yī)療藥品約定”），甲方接受乙方最近一期醫(yī)囑執(zhí)行。乙方使用藥物后如出現(xiàn)異常反應(yīng)，甲方有權(quán)緊急處置但不負因此而產(chǎn)生的責(zé)任。6 有權(quán)拒絕乙方/或丙方交來的非醫(yī)囑的零星散藥。7 乙方因疾病或其他原因出現(xiàn)精神異常，可能會傷害自身或其他人時，可先采取必要的安全保護約束性措施，并立即通知丙方攜其外出就醫(yī)。丙方如拒絕處理按本協(xié)議第九條第二款以解除協(xié)議處理。8 乙方在甲方入住期間，如非甲方護理不當(dāng)而造成的意外(如自殺、摔傷、突發(fā)猝死等）事故，甲方不予負責(zé)。9 為乙方制作個人信息卡,內(nèi)容包括姓名、年齡、主要疾病、聯(lián)系方式等，供乙方外出時使用。10按物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)及本協(xié)議約定，按月向乙方收取托管費含床位費）、護理費等和其它必要費用。11為乙方提供貴重物品的委托保管，存取自由。如不予委托，一旦遺失甲方不承擔(dān)由此而造成的后果如甲方接受委托、見附件委托保管貴重物品約定。四乙方的權(quán)利和義務(wù)：1入住甲方時，應(yīng)如實陳述近期的健康狀況、曾經(jīng)患有的疾病和目前的用藥情況，不得不隱瞞有關(guān)病史。2有權(quán)根據(jù)養(yǎng)老護理等級，獲得甲方提供的相應(yīng)服務(wù)。并按時向甲方交付各項規(guī)定費用。3如外出就醫(yī)需留院觀察治療時，自行要求出院或擅自歸院，則后果自負。4入住期間應(yīng)遵守甲方制定的各項規(guī)章制度，配合甲方的管理，應(yīng)與共同居住的其他老人和睦相處。5貴重物品不宜帶入院內(nèi)，如自行保管遺失自負。6未經(jīng)甲方許可，不得擅自帶入家用電器。7如需外出應(yīng)辦妥相關(guān)手續(xù)并帶好個人信息卡同時符合下列規(guī)定：如護理等級為二級或三級，可自行決定離院外出，但必須辦理請假手續(xù)，并承擔(dān)外出期間可能發(fā)生的意外事件的法律責(zé)任；如護理等級為一級以上含一 級，不宜離院外出，如外出需由丙方代為提出并辦理相關(guān)手續(xù)見附件老人外出約定，外出期間的安全應(yīng)由其本人及丙方負責(zé)。8連續(xù)請假外出超過60天，甲方不再為其保留床位并解除本協(xié)議。五丙方的權(quán)利和義務(wù)：1在乙方入住甲方時，督促或代其向甲方如實陳述近期的健康狀況、曾經(jīng)患有的疾病和目前的用藥情況，不得隱瞞有關(guān)病史見附件老人病史介紹2應(yīng)關(guān)心乙方在院情況，定期探望，并及時提供所需生活用品。探望時所帶食物應(yīng)保證質(zhì)量，防止因乙方使用不潔食物致病。3在收到甲方發(fā)出的協(xié)助處理乙方有關(guān)事宜的電話、信件、傳真時，應(yīng)及時回復(fù)并將處理結(jié)果告知甲方，或配合甲方共同處理。4如乙方因病需要外出就醫(yī)，應(yīng)按甲方要求，及時送乙方到相關(guān)醫(yī)院就診。就診后送回甲方時，應(yīng)如實告知就醫(yī)情況和醫(yī)生的處理意見，不得隱瞞有關(guān)事實。如需留院觀察治療，不能擅自帶回院內(nèi)。5如乙方為一級護理含一級者，離院外出均應(yīng)由丙方代為提出申請并辦理相關(guān)手續(xù)。并應(yīng)負責(zé)乙方的生活起居和安全。6乙方入住甲方期間，應(yīng)承擔(dān)監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的職責(zé)。7督促或代乙方按時向甲方支付本協(xié)議約定的所有費用。8有權(quán)了解乙方在院情況，并可對甲方在護理乙方過程中的工作提出意見并進行監(jiān)督。9聯(lián)系方式如有變動聯(lián)系人或地址、電話應(yīng)立即告知甲方，如由此造成聯(lián)系中斷其后果自負。10乙方在甲方辦理了出院手續(xù)或死亡后，丙方要及時清理乙方物品、結(jié)清一切費用并承擔(dān)善后事宜。六費用結(jié)算方式：1協(xié)議簽訂之日，應(yīng)預(yù)繳住院保證金 元，醫(yī)療備用金 元，上述費用在本協(xié)議終止或解除時根據(jù)實際使用情況一次結(jié)清；2每月應(yīng)支付的基本費用包括托管費、護理費、伙食費。首月費用應(yīng)在人住當(dāng)日支付，以后每月以當(dāng)月30日前付清。托管費、護理費的收費標(biāo)準(zhǔn)以現(xiàn)行的物價規(guī)定及護理等級而定專護等級的護理費按物價規(guī)定以面議為準(zhǔn)，其它以約定標(biāo)準(zhǔn)收費；3入院當(dāng)月如乙方在甲方生活時間不足15天（含15天）的費用（托管費、護理費）減半支付,超過15天的,應(yīng)全額支付.4請假外出不足一個月的,托管費和護理費全額支付.滿一個月得的,托管費(床位費)應(yīng)全額支付,護理費可按日計算;伙食費等費用則應(yīng)據(jù)實計算.5如因健康原因護理級別改變后,護理等級以“護理等級變更動態(tài)表”為準(zhǔn)(見附件護理等級變更動態(tài)表).。同時需對相關(guān)的費用作出相應(yīng)的調(diào)整。七. 符合下列條件本協(xié)議終止:1甲方被依法撤消或因其他原因終止的;2乙方死亡的;3出現(xiàn)其他表明本協(xié)議已經(jīng)無法繼續(xù)履行的事項.八. 如需對本協(xié)議內(nèi)容進行適當(dāng)變更時,甲方應(yīng)書面通知乙方和/或丙方,共同協(xié)商完成變更事宜.如乙方和/或丙方在15日內(nèi)不提出異議,視為同意該項變更并即日起生效.九. 在履行本協(xié)議期間,如發(fā)生下列情況之一的,甲方有權(quán)解除協(xié)議;1.乙方和/或丙方隱瞞乙方的病史并且可能或者已經(jīng)產(chǎn)生不良后果的;2.乙方出現(xiàn)精神障礙并且可能或者已經(jīng)危及自身或他人健康、財產(chǎn)安全的;3.乙方被發(fā)現(xiàn)患有需隔離治療的傳染病;4.乙方無法適應(yīng)集體生活的;5.乙方和/或丙方無理拖欠費用超過(含)2個月的;6.乙方和/或丙方無視并嚴重違反甲方制定的規(guī)章制度并可能或已經(jīng)產(chǎn)生不良后果的;7.乙方連續(xù)請假/或擅自外出超過60天的;8.存在表明乙方不宜繼續(xù)在甲方入住的其他情況;十. 違約責(zé)任:1.乙方和丙方如違反本協(xié)議約定,未按時付清服務(wù)費用,則應(yīng)按銀行貸款利息支付違約金;2.任何一方因違反本協(xié)議規(guī)定的其他義務(wù),造成相對方或地三方人身或財產(chǎn)損失的,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任.十一. 爭議的解決協(xié)議各方如發(fā)生爭議,應(yīng)本著互諒互讓的原則,通過協(xié)商解決.如解決不成,可向人民法院提起訴訟.十二. 補充條款:1. 護理等級(入院時) ;2. 托管費;3. 護理費(入院時) ;4. 其他約定:如有約定詳見附件.十三.附件是對本協(xié)議補充條款的具體說明,它是協(xié)議的一部分具有同等法律效力