糖尿病的診斷與治療.doc

糖尿病病因?qū)W分類(WHO,1999)11型糖尿病 (胰島B細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏)A自身免疫性(急發(fā)型、緩發(fā)型)B特發(fā)性22型糖尿病(從胰島素抵抗為主伴胰島素相對不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗)3其他特異型A胰島B細(xì)胞功能基因異常第12號染色體，肝細(xì)胞核因子1(HNF-1)基因突變(MODY3)第7號染色體，葡萄糖激酶(GCK)基因突變(MODY2)第20號染色體，肝細(xì)胞核因子4(HNF-4)基因突變(MODY1)線粒體DNA其他B胰島素作用基因異常A型胰島素抵抗矮妖精貌綜合征(Leprechaunism)Rabson-Mendenhall綜合征脂肪萎縮性糖尿病其他C胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺疾病及其他D內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E藥物或化學(xué)制劑所致：Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥因鈉、-干擾素及其他F感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G免疫介導(dǎo)的罕見類型：僵人(stiff-man)綜合征、胰島素自身免疫綜合征、胰島素受體拮抗及其他H可伴糖尿病的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他4妊娠糖尿病糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1999)靜脈血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)空腹血糖隨機(jī)血糖OGTT 2h血糖糖尿病7.0(126)或11.1(200)或11.1(200)血糖穩(wěn)定損害 空腹血糖受損6.1(110)7.0(126)糖耐量減退7.8(140)11.1(200)正常6.1(110)7.8(140)空腹血糖、隨機(jī)血糖及OGTT均可用于糖尿病的診斷，必要時在次日復(fù)查核實?？崭蛊咸烟鞘軗p(impaired fasting glucose,IPG)和葡萄糖耐量減退(impaired glucose tolerance,IGT)是未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血糖狀態(tài)，稱糖尿病前期(pre-diabetes)。IFG和IGT都是發(fā)生糖尿病和血管疾病的危險因素。最近研究表明，生活方式干預(yù)能延緩其發(fā)展至2型糖尿病的速度。1型與2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡及其峰值多25歲，1214歲多40歲，6065歲起病方式多急劇，少數(shù)緩慢緩慢而隱襲起病時體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y狀常典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上者易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷慢性并發(fā)癥腎病35%40%，主要死因5%10%心血管病較少70%，主要死因腦血管病較少較多胰島素及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴外源性胰島素生存，對胰島素敏感生存不依賴胰島素，應(yīng)用時對胰島素抵抗(30%40%)糖尿病并發(fā)昏迷的鑒別酮癥酸中毒低血糖昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒病史糖尿病及DKA誘因史糖尿病及治療、進(jìn)餐少、活動過度史老年人、多無糖尿病史，常有感染、嘔吐、腹瀉史肝、腎功能不全、低血容量休克、心衰、飲酒、服苯乙雙胍史起病癥狀慢， 14天，有厭食、惡心、口渴、多尿、嗜睡等急，以小時計算，有饑餓感、多汗、心悸、手抖等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)慢，12周，嗜睡、幻覺、抽搐等較急，124h，厭食、惡心、昏睡及伴發(fā)病癥狀體征皮膚失水、干燥潮濕、多汗失水失水、潮紅呼吸深、快正?？焐睢⒖烀}搏細(xì)速速而飽滿細(xì)速細(xì)速血壓下降或正常正?；蛏愿呦陆迪陆祷?zāi)蛱?陰性或+陰性或+尿酮+陰性陰性或+陰性或+血糖升高，多為16.733.3mmol/L顯著降低，2.5mmol/L顯著升高，多33.3mmol/L正常或增高血鈉降低或正常正常正?；蝻@著升高正?；蛟龈遬H降低正常正?；蛏缘徒档虲O2-CP降低正常正?；蚪档徒档腿樗嵘陨哒Ｕｏ@著升高血漿滲透壓正?；蛏愿哒ｏ@著升高正常胰島素治療1適應(yīng)癥 所有1型和妊娠糖尿病患者必須接受胰島素治療。 發(fā)生以下情況的2型糖尿病患者也需要胰島素治療：1) 非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥；2) 血糖控制不良的增殖型視網(wǎng)膜病變；3) 重癥糖尿病腎?。?) 神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉、吸收不良綜合征；5) 合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗死及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)；6) 肝、腎功能不全；7) 妊娠期及哺乳期；8) 磺脲類藥物原發(fā)性和繼發(fā)性失效；9) 顯著消瘦；10) 同時患有需用糖皮質(zhì)激素治療的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腺垂體功能減退等；11) 某些特異性糖尿病，如壞死性胰腺炎等；12) 某些新診斷的2型糖尿病，一開始就胰島素強(qiáng)化治療。2胰島素制劑幾種胰島素制劑及其作用時間作用類別注射途徑作用時間(h)給藥時間開始最強(qiáng)持續(xù)超短效賴脯胰島素皮下0.250.50.51.535進(jìn)餐前門冬胰島素皮下0.250.331335進(jìn)餐前短 效胰島素靜脈即刻0.52按病情需要皮下0.52468每餐前半小時單峰中性胰島素同上諾和靈R0.51368優(yōu)必林-常規(guī)0.5138中 效NPH皮下248121824早或晚睡前單峰中效胰島素同上每日12次諾和靈N1.54121824優(yōu)必林-中效126121824長 效特慢胰島素鋅懸液皮下5716183036早餐或晚餐前1h諾和靈UL同上每日1次優(yōu)必林UL同上PZI3414202436單峰PZI同上特 慢甘精胰島素皮下12無峰值24睡前1次Detemir同上預(yù) 混諾和靈30R皮下0.52824早餐或晚餐前優(yōu)必林70/30同上半小時諾和靈50R同上每日12次3使用原則和劑量調(diào)節(jié) 應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上使用胰島素。(1)聯(lián)合療法：在原用量口服降糖藥的基礎(chǔ)上，加睡前注射一次中效胰島素，大多數(shù)病人的空腹血糖可迅速達(dá)到滿意控制，也可改善對口服藥的反應(yīng)，逐漸使日間的血糖也達(dá)到良好控制，所用胰島素劑量因人而異。如聯(lián)合治療不能滿意控制餐后血糖，應(yīng)改為常規(guī)胰島素治療。(2)常規(guī)胰島素治療： 中效或長效胰島素于早或晚餐前皮下一次注射，多數(shù)病人餐后血糖難以得到滿意控制，該方案已很少應(yīng)用。早、晚餐前各注射一次混合胰島素，部分病人能達(dá)到嚴(yán)格控制全天血糖的目的，可用中效與短效用時混合，二者比例、每日總劑量因人而異，也可用預(yù)混制劑。早餐前用量約占一日總量的2/3，或早、晚的劑量大致相等。(3)胰島素強(qiáng)化治療三餐前短效加睡前中效胰島素注射或早、午餐前短效和晚餐前短效加長效胰島素注射。短效胰島素用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少；短效與長效胰島素混合比例為24:1。對于需要從靜脈補(bǔ)充葡萄糖的糖尿病病人，可按每24g葡萄糖加1U短效胰島素，但必須監(jiān)測血糖，隨時調(diào)整劑量。胰島素治療應(yīng)由小劑量開始，根據(jù)血糖測定結(jié)果，每23天調(diào)整劑量一次，直到取得最佳療效。胰島素抗藥性：人體多次接受胰島素注射1個月后，可出現(xiàn)胰島素抗體，又因靶細(xì)胞胰島素受體及受體后缺陷以及胰島素受體抗體等因素，極少數(shù)病人可表現(xiàn)胰島素抗藥性，即在無酮癥酸中毒及拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U。2型糖尿病代謝控制指標(biāo)指標(biāo)理想良好差血漿葡萄糖(mmol/L)空腹4.46.17.07.0非空腹4.48.010.010.0HbAlc(%)6.56.57.57.5血壓(mmHg)130/80130/80140/90140/90BMI男性252727女性242626血脂(mmol/L)總膽固醇4.54.56.0HDL-C1.11.10.90.9LDL-C3.02.54.04.0甘油三酯1.52.22.2糖尿病合并妊娠的治療無論是妊娠糖尿病還是妊娠前已有糖尿病，妊娠對糖尿病以及糖尿病對孕婦和胎兒均有復(fù)雜的相互影響。胎兒靠母體葡萄糖得到能量，使孕婦的空腹血糖低于妊娠前水平，而血游離脂肪酸和酮酸濃度升高；胎盤胰島素酶增加胰島素的降解，胎盤泌乳素和雌激素可拮抗胰島素作用，使胰島素需要量增加，分娩后其敏感性恢復(fù)，胰島素用量驟減；病人易合并泌尿系感染、羊水過多和子癇；持續(xù)高血糖可造成巨大嬰兒、胎兒畸形、新生兒低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征等，使胎兒宮內(nèi)及新生兒圍生期死亡率顯著增加。妊娠期間血糖控制達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn)，對確保母、嬰安全至關(guān)重要。育齡糖尿病婦女在計劃懷孕前即應(yīng)開始接受強(qiáng)化胰島素治療，直到妊娠結(jié)束。飲食治療原則與非妊娠糖尿病病人相同，總熱量約每日每千克體重159kJ，妊娠期間總體重增加宜在12kg左右；碳水化合物攝取量每日200300g，過少易發(fā)生酮癥；蛋白質(zhì)每日每千克理想體重1.52.0g。全天總熱量應(yīng)分56次進(jìn)餐，有助于穩(wěn)定控制血糖，減少餐后高血糖和餐前低血糖的發(fā)生機(jī)會。應(yīng)選用單組分人胰島素短效制劑，必要時加用中效制劑，忌用口服降糖藥。36周前早產(chǎn)嬰兒存活率低，38周后胎兒宮內(nèi)死亡率高，故在妊娠3236周時宜住院治療直到分娩。住院期間應(yīng)同時監(jiān)護(hù)產(chǎn)科情況，必要時引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后應(yīng)注意對新生兒低血糖癥的預(yù)防和處理。絕大多數(shù)妊娠糖尿病病人在分娩后即可停用胰島素，個別病人仍需小劑量胰島素治療。(四)運動療法運動療法能改善血糖控制，提高胰島素敏感性。應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的運動，每次3060min，每天1次或每周45次?；顒訌?qiáng)度應(yīng)限于有氧代謝運動，即約為最大耗氧量VO2max的60%。可用運動中脈率進(jìn)行估算(運動中耗氧量為VO2max的60%時脈率170年齡)，如一57歲糖尿病患者其運動中脈率約為17057113次/分左右。運動前應(yīng)仔細(xì)檢查有無糖尿病并發(fā)癥，在醫(yī)生指導(dǎo)下制定運動方案。糖尿病運動適應(yīng)癥： 2型糖尿病血糖在16.7mmol/L以下者，尤其是肥胖者；1型糖尿病病情穩(wěn)定者，宜在餐后進(jìn)行，時間不宜過長，餐前胰島素應(yīng)在腹壁皮下注射，運動時不至于使胰島素過快吸收。有下列情況時不宜進(jìn)行較劇烈的體育鍛煉： 1型糖尿病病情未穩(wěn)定或伴有慢性并發(fā)癥者；合并嚴(yán)重糖尿病腎病者；伴嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病者； 伴有眼底病變者；糖尿病足者；腦動脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或機(jī)體平衡功能障礙者。對不能主動進(jìn)行體育活動者，應(yīng)由他人協(xié)助進(jìn)行，或進(jìn)行必要的被動運動。(五)口服降糖藥治療1磺脲類(Sulfonylureas,SU)SU的作用機(jī)制：主要是刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素。SU與胰島B細(xì)胞表面的特異受體結(jié)合(SUR)，抑制細(xì)胞膜表面ATP敏感的K+通道(ATP-K+)，使之關(guān)閉，細(xì)胞內(nèi)濃度升高依次發(fā)生細(xì)胞膜去極化，細(xì)胞膜上電壓依賴的Ca2+通道開放，細(xì)胞外Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，B細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高，刺激胰島素分泌。SU還抑制磷酸二酯酶(cAMP的降解酶)的活性致細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，使B細(xì)胞內(nèi)游離鈣進(jìn)一步升高。因此，SU的降糖作用有賴于尚存在的相當(dāng)數(shù)量(30%)以上的功能B細(xì)胞。SU本身是否有胰腺外降糖作用，意見不一。SU不刺激胰島素的合成。SU的適應(yīng)癥： 飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿病患者，如已應(yīng)用胰島素治療，每日用量在2030U以下者； 肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)用雙胍類等藥物治療后血糖控制仍不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受者； SU繼發(fā)性失效后可與胰島素聯(lián)合治療，不必停用SU。SU的禁忌癥： 1型糖尿?。?2型糖尿病合并嚴(yán)重感染，酮癥酸中毒、高滲性昏迷等，大手術(shù)或合并妊娠時應(yīng)暫停SU，改為胰島素治療； 2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝、腎功能不全時； 哺乳期糖尿病患者。SU不宜用于：血漿胰島素水平顯著升高者；2型糖尿病有酮癥傾向者。SU應(yīng)在餐前半小時服用。應(yīng)用時要注意與其他藥物的相互作用。有些藥物藥 物機(jī) 制增強(qiáng)SU降糖效應(yīng)水楊酸制劑、磺胺類藥物、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、-腎上腺素能拮抗劑、單胺氧化酶抑制劑等減弱糖異生或降低SU與血漿蛋白結(jié)合，或降低SU在肝的代謝和腎的排泄等機(jī)制 減低SU降糖作用噻嗪類利尿藥、呋塞米、利尿酸、糖皮質(zhì)激素、雌激素、鈣拮抗劑、苯妥英鈉、苯巴比妥等抑制胰島素釋放，或拮抗胰島素作用，或促進(jìn)SU在肝降解第一代SU以甲苯磺丁脲(tolbutamide)和氯磺丙脲(chlorpropamide)為代表；第二代主要有格列苯脲(glibenclamide)、格列齊特(gliclazide)、格列吡嗪(glipizide)、格列喹酮(gliqui- done)、格列波脲(glibornuride)和格列美脲(glimepiride)等。其劑量和作用時間見下表。磺脲類藥物劑量和作用時間藥 物每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)每日服藥次數(shù)半衰期(h)作用時間開始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500500300023480.546612氯磺丙脲100,2501005001364102060格列苯脲2.52.5151310160.5261624格列齊特8080240131251020格列吡嗪5530133611.52812格列喹酮303018013121020格列波脲2512.575136121224格列美脲1,2161473524近年來的趨勢是選用第2代SU。從小劑量開始，根據(jù)血糖必要時每周增加劑量一次，直到取得良好控制效果。不同個體所需藥物劑量不同，但不應(yīng)超過最大劑量范圍。各種SU不宜聯(lián)合應(yīng)用。接受足量(近來傾向于次足量)SU連續(xù)治療1個月仍未能控制病情，空腹血糖仍高于14mmol/L(250mg/dl)者，稱原發(fā)性失效，約占治療病人的5%，多見于肥胖或胰島素B細(xì)胞儲備功能低下者，此時可加用雙胍類等其他口服降糖藥或胰島素治療。SU治療已取得良好療效，但經(jīng)過一段時間后(1個月以上，多數(shù)在1年以上)療效逐漸減弱，需加大劑量，直至服用足量(或次足量)SU仍不能達(dá)到滿意血糖控制，稱繼發(fā)性失效，年發(fā)生率為5%10%。發(fā)生繼發(fā)性失效時，應(yīng)重新審查適應(yīng)癥及可能存在的可消除性誘因(如應(yīng)激、飲食治療的依從性、藥物服用方法等)，并予以糾正；經(jīng)處理后血糖仍未得到良好控制，可加用或改用胰島素治療。SU的主要副作用是低血糖反應(yīng)，與劑量過大，飲食配合不妥、使用長效制劑或同時應(yīng)用增強(qiáng)SU降糖作用藥物有關(guān)。其他副作用有惡心、嘔吐、消化不良，膽汁淤滯性黃疸，肝功能損害，白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少，皮膚瘙癢、皮疹和光敏性皮炎等。這些副作用少見，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，并給予相應(yīng)處理。胰島B細(xì)胞膜上SUR與KIR(potassium inward rectifiers,鉀內(nèi)向調(diào)校子)結(jié)合成ATP-K+，該通道有多種亞型，在心肌、血管平滑肌等多種組織表達(dá)，ATP-K+開放時，出現(xiàn)血管擴(kuò)張、緩解組織缺血等效應(yīng)，是機(jī)體對組織缺血的保護(hù)性反應(yīng)(缺血預(yù)適應(yīng))。對有心、腦等缺血性疾病的2型糖尿病者，應(yīng)選用對B細(xì)胞膜ATP-K+有高親和力和高選擇性的SU。臨床研究證明達(dá)美康(格列齊特)、瑞易寧(格列吡嗪緩釋片)等在治療濃度下不阻斷心、血管ATP-K+開放所激發(fā)的輸血管效應(yīng)。2雙胍類(biquanides)雙胍類藥物通過肝細(xì)胞膜G蛋白恢復(fù)胰島素對腺苷酸環(huán)化酶的抑制，減少肝糖異生及肝糖輸出，促進(jìn)無氧酵解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收等改善糖代謝。此外，雙胍類還具有增加纖溶、抑制PAI-I、調(diào)整血脂等作用。本類藥物對正常血糖并無降低作用，單獨應(yīng)用不引起低血糖。主要適應(yīng)癥： 超重或肥胖2型糖尿病； 與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用； 胰島素治療的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用雙胍類藥物有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量； 肥胖癥，尤其是伴多囊卵巢綜合征的女性。禁忌癥：除1型糖尿病外，凡忌用SU的情況也忌用雙胍類治療。乳酸性酸中毒、嚴(yán)重缺氧、心衰、嚴(yán)重肝病和腎病、哺乳期者禁用。常用藥物：二甲雙胍，5002000mg/d，分23次口服。常見副作用是胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為口干苦和金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，進(jìn)餐中服藥及由小劑量開始可減輕。偶有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹等。雙胍類藥物最嚴(yán)重的副作用是可能誘發(fā)乳酸性酸中毒，但少見。3葡萄糖苷酶抑制劑(glucosidase inhibitors)作用機(jī)制：-葡萄糖苷酶抑制劑在小腸粘膜刷狀緣競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖酶和異麥芽糖酶，延緩葡萄糖和果糖等的吸收，可降低餐后血糖。對乳糖酶無抑制作用，不影響乳糖的消化吸收。適應(yīng)癥：本類藥物可用于2型糖尿病治療，單獨應(yīng)用可降低餐后血糖和血漿胰島素水平，與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用可提高療效；對于1型糖尿病或胰島素治療的2型糖尿病患者，加用本藥可改善血糖控制，減少胰島素用量。禁忌癥： 對此藥過敏；腸道疾病，如炎癥、潰瘍、消化不良、疝等；血肌酐180mol/L(2.0mg/dl)；肝硬化；妊娠、哺乳期婦女(尚無應(yīng)用經(jīng)驗)；合并感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒等。阿卡波糖(acabose)，起始劑量2550mg，1日3次，日最大劑量300mg；伏格列波糖(voglibose)，起始劑量0.2mg，1日3次，日最大劑量0.9mg。進(jìn)餐時嚼服。主要副作用：腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉等。數(shù)周后，在小腸中、下段-葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來，碳水化合物在整個腸內(nèi)逐漸吸收，上述消化道反應(yīng)即減輕、消失。此類藥物口服后很少被吸收，主要在腸道降解或原形隨大便排出。4噻