多發(fā)損傷的護理PPT課件.ppt

多發(fā)性損傷的急救護理,骨科肖艷林,1,概述,隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關重要。,2,主要內(nèi)容,一、多發(fā)傷的概念二、多發(fā)傷的臨床特點三、多發(fā)傷的臨床診斷四、多發(fā)傷的評估五、多發(fā)傷的救治六、多發(fā)傷的急救護理七、有關多發(fā)傷的新進展,3,一、概念,同一致傷因子,兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,其中任何一處損傷都可危及生命,多發(fā)傷.,4,易混淆的概念,復合傷：兩個或兩個以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。,聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱胸腹聯(lián)合傷。,5,二、臨床特點,（一）從病理生理上：,6,二、多發(fā)傷的特點,六大臨床特點,發(fā)生率高，多為健康有勞動力的青壯年,應激反應重，傷情變化快，死亡率高,病情復雜，容易漏診、誤診,傷后并發(fā)癥多，感染率高,處理復雜，常易顧此失彼,傷情重，常有嚴重低氧血癥，休克發(fā)生率高,（二）,7,易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25，兩個臟器衰竭死亡率為50，三個臟器衰竭死亡率為75，四個以上臟器衰竭無一生存。,8,容易漏診多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。,9,休克發(fā)生率高由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。,10,感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,11,嚴重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。,12,臨床特點（三）,三大死亡高峰：,13,臨床特點（四）,易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”,死亡,低溫,酸中毒,凝血功能障礙,14,臨床特點（五）,不同致傷部位的損傷,15,臨床特點（五）,不同致傷部位的損傷：,16,三、臨床診斷,多發(fā)傷是可以發(fā)生在機體任何部位的一種嚴重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。,17,（一）迅速判斷傷員有無威脅生命的征象-初步評估,1、在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇。,18,2、應對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。3、評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應考慮有血容量不足，但要排除情緒、疼痛、環(huán)境的影響。4、評估意識狀態(tài)5、評估傷者雙側瞳孔的大小、是否等大及對光反射是否存在,19,（二）進一步檢查,在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。,20,（三）多發(fā)傷的再估計,多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,21,四、多發(fā)傷評估,（一）初步評估,22,四、多發(fā)傷評估,（二）進一步評估,進一步評估,23,四、多發(fā)傷評估法,簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS）,頭,AIS評分,將損傷的嚴重度分為09度,面,頸,胸,腹,脊柱,上肢,下肢,體表,9個部位,24,四、多發(fā)傷評估法,ISS將每一個部位的傷情依嚴重度分為六個程度,ISS評分,輕度創(chuàng)傷,中度創(chuàng)傷,重度創(chuàng)傷,嚴重度創(chuàng)傷,危重創(chuàng)傷,極重創(chuàng)傷,25,四、創(chuàng)傷評估法,按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）結合常規(guī)的穿刺技術（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。,26,不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴重或危及生命。不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。,27,五、多發(fā)傷的救治,（一）現(xiàn)場急救,安全轉運,骨折固定,包扎止血抗休克,心肺復蘇,開放氣道,28,五、多發(fā)傷救治,（二）院內(nèi)急救,先治療，后診斷,邊治療，邊診斷,迅速危及生命，又可逆轉的嚴重情況應先處理,29,五、多發(fā)傷救治,（三）牢記VIPCO程序,operation確定性手術治療,controlbleeding控制出血,pulsation心肺腦復蘇,infusion輸液抗休克,ventilation通氣,O,C,P,I,V,30,五、多發(fā)傷的救治,（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂,速度是多發(fā)傷救治的靈魂,黃金1小時是從創(chuàng)傷到在手術室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時間.,包括緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉運到醫(yī)院、急救部和確定性手術.,縮短院內(nèi)處理時間是提高救治水平的關鍵.,31,五、多發(fā)傷救治,（五）進一步治療,進一步治療,手術治療,預防感染,營養(yǎng)支持,觀察預防并發(fā)癥,32,多發(fā)傷的手術處理順序及一期手術治療多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位，手術順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。應成立一個創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調腦外科、心胸外科、普外科、骨科等?？漆t(yī)師，根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術順序。,33,六、多發(fā)傷的急救護理,（一）呼吸道護理保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施。患者來院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側，雙腔鼻導管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸，根據(jù)氧飽和度及血氣指標調整氧濃度、給氧方式及給氧時間，以保證患者重要臟器的氧供。,34,（二）迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應。抬高傷肢，增加回心血量。體內(nèi)臟器大出血，在抗休克同時，做好術前準備。備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。,35,（三）建立有效靜脈通路盡快恢復患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵?；颊叩皆汉?，應立即建立2條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補液速度，骨折等肢體損傷部位不可進行靜脈穿刺，骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射，測量血壓肢體不可進行靜脈注射。穿刺時多采用靜脈留置針，時間允許予以中心靜脈置管，以便及時補充血容量。選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。,36,（四）循環(huán)系統(tǒng)護理給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測CVP，根據(jù)CVP與血壓的關系來了解患者的失血及心功能狀況。,37,（五）留置導管搶救過程中及時留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質，了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應及時留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應及時留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質、量，改善肺通氣狀況。,38,（六）遵醫(yī)囑正確使用藥物1.抗生素：創(chuàng)傷嚴重或傷口污染者，應合理使用2.血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴血管、改善灌注（現(xiàn)已經(jīng)證實不存在）、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應根據(jù)病情調節(jié)好合適的劑量。3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時間休克者，可遵囑少量使用。,39,（七）并發(fā)癥的觀察和預防（預見性護理）1.多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進性的，常因患者昏迷而掩蓋，應密切觀察。2.積極預防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌異位。操作時應嚴格無菌操作，早期、足量抗生素應用。3.脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點：如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4.在多發(fā)傷的整個護理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對每個創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對整個機體的影響，對可能發(fā)生的并發(fā)癥（如ARDS、腎衰、心衰、MODS等）應采取積極有效的觀察護理措施，以防止其發(fā)生。,40,（八）術前準備在第一時間內(nèi)為患者留取血標本，以便做交叉配血試驗及其他血液檢查。及時做好備皮、皮試等術前準備，急救時患者應禁食、禁水，為手術爭取時間。,41,七、新進展-液體復蘇,多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復蘇，有關專家提出了新的爭議。1.充分復蘇or限制復蘇？2.即刻復蘇or延遲復蘇？,42,七、液體復蘇,（一）：充分復蘇or限制復蘇？1.充分液體復蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復正常水平，保證臟器和組織的灌注。2.限制復蘇：在活動性出血控制前應限制液體復蘇，只給予基礎的液體維持機體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復蘇。,43,七、液體復蘇,1.充分復蘇缺陷：（1）在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除，血管擴張，加重出血。（2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。（3）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運送。（4）容易導致“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”,44,七、液體復蘇,（二）即刻復蘇or延遲復蘇1.即刻復蘇：傳統(tǒng)觀念認為，低血量容量性休克應立即進行液體復蘇，并應用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2.延遲復蘇：目前有學者主張延遲復蘇。即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽維持，在手術徹底處理后再進行大量的液體復蘇。,45,八、新進展損傷控制,“損傷控制”（damagecontrol，DC）最早源于美國海軍，損傷控制被推廣至醫(yī)學領域時所表達的意義就是在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的病人時，根據(jù)病人的生理耐受程度，采取分階段方式的治療原則，即損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS），這樣可以最大限度地減少對病人的生理擾亂，降低傷者的并發(fā)癥及死亡率。,46,八、新進展損傷控制,分三步進行：1.對嚴重創(chuàng)傷的患者簡化止血和去污染的操作。2.將患者轉入ICU積極救治“致死三聯(lián)征”。3.在患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再施行確