血管性耳鳴ppt課件.ppt

血管性耳鳴,1,耳鳴指患者自覺耳中鳴響而周圍環(huán)境中并無相應的聲源它可發(fā)生于單側，也可發(fā)生于雙側。有時患者自覺鳴聲來自頭顱內部，有時也可稱為“顱鳴”或“腦鳴”。其聲音可為“蟬鳴”，“風聲”、“打面機聲”或“水搏動聲”等,概述,概述,3,病例1,患者女性，46歲，以“顱內搏動性頭鳴2年”為主訴就診2年前自己能聽到左側頭部有雜音，與心跳搏動一致，尤其在夜間及安靜時明顯，干活及與人說話時減輕，向左側扭頭及仰臥位頭鳴減輕或消失，影響睡眠，服多種藥物治療無效TCD示：左側大腦中動脈血流速度增快，頻譜形態(tài)高尖，頻聲增強，可聽到海鷗鳴聲音，壓迫同側頸動脈聲音降低，提示左側大腦中動脈高流速,4,病例1,頭顱MRI+增強T2,5,病例1,頭顱MRI+增強T1,6,病例1,頭顱MRI+增強,7,病例1,頭顱MRA顯示左側顳頂部及相應部硬腦膜大片擴張靜脈團，左側大腦中動脈分支增粗迂曲,8,病例1,頭顱CTA顯示左側顳頂部及相應部硬腦膜大片擴張靜脈團，左側大腦中動脈分支增粗迂曲,9,病例1,頭顱CTA顯示左側顳頂部及相應部硬腦膜大片擴張靜脈團，左側大腦中動脈分支增粗迂曲,10,病例1,診斷為“左側顳頂部皮層及硬腦膜動-靜脈畸形”行手術切除靜脈團，結扎引流動脈后搏動性頭鳴消失,11,病例2,患者女性，49歲，以“間斷性頭痛、視物模糊9年，搏動性頭鳴3年”為主訴入院入院查體：神志清，精神可，顱神經(jīng)征陰性，左上、下肢輕癱征陽性，巴氏征陽性；聽診器放置右耳后及右側枕部可聞及與心跳同步的搏動聲,12,病例2,頭顱DSA檢查可見右側大腦后動脈遠端大片狀增粗的靜脈團。診斷“右側大腦后動脈動一靜脈畸形”行介入Onyx膠封堵治療，術后搏動性頭鳴消失,13,病例3,患者女性，42歲，2年前無明顯誘因出現(xiàn)右側耳鳴，呈低頻吹風樣耳鳴音，與脈搏同步，逐漸加重，頭偏向左側或輕按壓右下頜角吋耳鳴癥狀減輕或消失，安靜環(huán)境下耳鳴加重，嚴重影響睡眠而出現(xiàn)焦慮不安，多處求醫(yī)無果要求住院進一步檢查入院查體：耳廓周圍及頸部未聞及血管性雜音，耳鼻喉?？茩z查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，實驗室檢查無異常發(fā)現(xiàn)，聽力計測試雙耳聽力正常頭顱CT、MRI檢查未見異常，頭顱MRA、頭頸聯(lián)合CTA、頸部及腦血管造影均未見異常診斷：血管性耳鳴。給予藥物、針灸、高壓氧等綜合治療無好轉，后轉入上海五官科醫(yī)院診斷為：右下頜后靜脈屬支病變致血管性耳鳴，行手術結扎該支靜脈后搏動性耳鳴消失,14,病例4,患者男性，56歲，既往有高血壓病史23年，糖尿病史9年，5年前患腦梗塞遺留右側肢體活動不靈3年前出現(xiàn)左側搏動性耳鳴，安靜及夜間明顯，逐漸加重，以至于影響睡眠，給予擴張血管藥物等治療無好轉頭頸聯(lián)合CTA檢查示：左側頸內動脈虹吸部狹窄，在外院行支架置入治療后耳鳴消失,15,分類,動脈源性耳鳴顱內和顱外動靜脈畸形硬腦膜動靜脈瘺和動脈瘤頸動脈粥樣硬化癥鎖骨下動脈粥樣硬化癥對側頸動脈粥樣硬化性閉鎖頸動脈纖維肌性發(fā)育異常顱內頸動脈內膜剝脫巖骨內頸動脈內膜頭臂動脈狹窄頸外動脈狹窄鼓室內異位頸動脈鐙骨肌動脈未閉血管內畸形的動脈顱底和顳骨的血管腫瘤,靜脈源性耳鳴靜脈搏動性耳鳴良性顱內高壓綜合征頸靜脈球異常與中腦導水管狹窄有關的腦積水與綜合征有關的顱內高壓乳突和裸部導血靜脈異常特發(fā)性或自發(fā)性耳鳴,16,發(fā)病機制,血管直徑的狹窄或突然增寬會使血流狀態(tài)從層流變?yōu)橥牧鞫纬呻s音，經(jīng)顱底等骨性結構傳入耳蝸就會產(chǎn)生搏動性耳鳴例如：靜脈性耳鳴是由于靜脈竇壓力及血流變化導致乙狀竇溝骨壁骨質缺損，從而乙狀竇經(jīng)此薄弱區(qū)疝入乳突蜂房內形成乙狀竇憩室，在血流通過產(chǎn)生渦流而發(fā)生震動,并經(jīng)骨傳導或乳突蜂房將震動聲音放大，產(chǎn)生搏動性耳嗚。,17,危害,影響情緒：長期嚴重搏動性耳鳴可以使人產(chǎn)生擔心，心煩意亂，憂慮，焦急，抑郁等情緒變化影響聽力：干擾所聽內容，造成聽力障礙，常常聽到聲音但不能辨清別人在說什么，主要原因是聽力下降影響睡眠：患者越是在亱深人靜時感覺耳鳴特別嚴重，入睡困難、既使入睡，也得不到有效的休息，輾轉不安而產(chǎn)生煩躁情緒影響工作：常因為耳鳴、聽力減退而致注意力不集中，工作效率不高，往往得不到領導和同事認可,18,臨床表現(xiàn),病史詢間患者的病史非常重要,他們常會將耳鳴描述為自己的心跳聲或非常大的噪聲,偶爾患者不把搏動性作為耳鳴的特征來描述,導致醫(yī)生忽略了這個重要的信息搏動性耳鳴常常不是獨立出現(xiàn)的,如伴有聽力下降,耳內脹滿感、頭昏、頭痛和視覺紊亂如視覺模糊、失明等,應高度懷疑良性顱內高壓綜合征,19,臨床表現(xiàn),有腦血管意外或短暫的局部缺血發(fā)作、高血脂癥、高血壓、糖尿病病史,以及吸煙的老年患者則應懷疑隱性頸動脈粥樣硬化癥伴有頭痛、頭昏小發(fā)作、暈厥、疲勞、單側失神經(jīng)支配的女性患者,應考慮頸動脈纖維肌性發(fā)育異常突發(fā)的伴頸面部疼痛,頭痛和大腦局部缺血等癥狀則高度提示顱內、外或巖內頸動脈內膜剝脫,20,臨床表現(xiàn),耳鳴聲與患者脈搏同步、患者本人及檢查者均可聽到耳鳴聲患者的頭位、體位改變及呼吸變化，耳鳴的強度也隨之變化。一般情況下，患者的頭部轉向同側或取仰臥位或深呼氣時，耳鳴減弱或消失。而轉向對側或取直立位或深吸氣時可使耳鳴增強可伴有傳導性耳聾，大多數(shù)情況下，耳鳴掩蓋這種聽力下降。但也有相反的情況，耳聾掩蓋了耳鳴靜脈性耳鳴右側多見，這與右側頸內靜脈竇大有關。輕壓頸內靜脈，耳鳴立即消失,21,體格檢查,頭頸部檢查很重要顯微耳鏡觀察中耳有無病變,如高位頸靜脈球、異位頸動脈、頸靜脈球體瘤及Schwartze征等鼓膜節(jié)律性的運動可見于鼓膜張肌陣攣的患者可觸知的耳周震顫則應疑及頸部動靜脈畸形腭肌陣攣的患者可出現(xiàn)軟腭陣攣性收縮,但檢查時如張口過大則可導致其消失檢查耳鳴雜音及心臟雜音時有必要聽診耳道、耳周區(qū)、眼眶、頸部和胸部，注意比較耳鳴的節(jié)律性與患者的脈搏是否一致,22,體格檢查,如果為靜脈源性的,作同側頸內靜脈指壓試驗,耳鳴將會減輕或完全消失伴有綜合征的患者,指壓試驗為陽性動脈性搏動性耳鳴的強度不會因指壓試驗而改變靜脈性搏動性耳鳴的強度會因頭轉向同側而減弱或完全消失,這可能因頸內靜脈被胸鎖乳突肌和環(huán)椎橫突壓迫所致神經(jīng)學檢查和眼底鏡檢查是必要的,IX、X、XI、XII腦神經(jīng)麻痹提示進行性的顱底損害,例如頸靜脈球體瘤良性顱內高壓綜合征可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫,23,聽力學檢查,所有搏動性耳鳴病人均應作純音測聽和言語測聽檢查聽力損失超過20分貝者,應在指壓試驗下重復測聽,由于消除了耳鳴的屏蔽效應,靜脈性的患者如良性顱內高壓綜合征的患者聽力會因指壓試驗而改善或恢復正常搏動性耳鳴的患者言語辨別率正常伴有良性顱內高壓綜合征的患者應考慮作ABR,1/3的良性顱內高壓綜合征的患者有異常,主要是峰間潛伏期延長,伴有眩暈的患者應考慮作眼震電圖,24,實驗室及超聲檢查,全血計數(shù)可以排除高動力循環(huán)狀態(tài)患者中的貧血者懷疑良性顱內高壓綜合征的患者要作VitA水平和甲狀腺功能檢查頸動脈粥樣硬化癥的患者應作血清脂和血糖測定頸動脈超聲懷疑頸動脈粥樣硬化癥的患者應在放射學檢查之前作兩側頸動脈超聲檢查,因為這可能是診斷該病所需的唯一檢查TCD檢查對顱內動靜脈畸形、顱內血管狹窄的診斷具有重要價值,25,放射學檢查,應根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查發(fā)現(xiàn)如鼓膜后腫塊、客觀性或主觀性、雜音、視乳頭水腫等和聽力學檢查結果來決定作哪一種放射學檢查耳鏡檢查正常的患者應作高清晰度磁共振血管造影,結合顱腦磁共振,伴有良性顱內高壓綜合征的患者常可發(fā)現(xiàn)小室或空鞍磁共振中出現(xiàn)擴張的皮質靜脈則提示硬腦膜動靜脈畸形硬腦膜靜脈竇血栓可由磁共振血管造影診斷,26,放射學檢查,如果磁共振/磁共振血管造影正常,而搏動性耳鳴為客觀性,可行頸動脈血管造影，以便在可疑病例中排除硬腦膜動靜脈畸形和頸動脈纖維肌性發(fā)育異常有鼓膜后腫塊的患者應將高分辨率作為首選檢查如果據(jù)CT對頸靜脈球體瘤,頸內動脈迷走或頸靜脈球異常作出了診斷,就無需作其它的影像學檢查伴有頸靜脈球體瘤的患者,應作頸部檢查以排除同時伴有頸動脈化學感受器瘤的可能,27,放射學檢查,CTAV：可用于確定血管性耳鳴來源于動脈性或靜脈性觀察頸內動脈所在的位置可以確定是否存在異位頸內動脈頸靜脈球高位可以通過觀察在耳蝸底周的水平靜脈球來確診頸靜脈球憩室可以通過觀察在中耳和頸靜脈球之間是否有完整的硬膜來判斷如果棘孔缺如，可以判斷存在永存鐙骨動脈,28,放射學檢查,DSA用來判斷動脈狹窄，動脈瘤、動一靜脈畸形血管造影矢狀位還可以用來觀察是否存在空蝶鞍和良性顱壓增高癥（與靜脈竇異常有關）軟組織窗可用來觀察頭頸部血管系統(tǒng)管腔大小、通暢程度和靜脈的完整性,29,診斷,血管性耳鳴可為自覺性亦可為他覺性多由于心血管系統(tǒng)疾病引起。其特征是：(1)低音性、節(jié)律性雜音，與脈搏同步(2)壓迫頸部血管后或向對側轉頭時，耳鳴立即減輕或消失，壓迫解除或頭部復位后又可出現(xiàn)(3)如為頸內靜脈所致者，在頸部運動時可引起耳鳴變化(4)如為動脈性血管性耳鳴，可將聽診器放于外耳道，乳突部、眼球上，能聽到鳴音?？伤茓雰禾淇蘼?、火車轟鳴聲或吹風樣雜音等診斷中應注意血管性耳鳴可由繼發(fā)性原因引起，如腦腫瘤、側竇周圍膿腫、甲狀腺腫、甲亢、頸部放射或手術后瘢痕等。,30,治療,病因治療由頸靜脈球體瘤,顱底和顳骨血管瘤,耳硬化癥等引起的搏動性耳鳴,應治療相應的原發(fā)疾病與腭肌、鼓膜張肌和鐙骨肌陣攣相關的,可通過切斷相應的肌肉加以治療由血管畸形、狹窄、動一靜脈瘺等引起的可通過手術如血管結扎、動脈改道、血管成形等、伽瑪?shù)兑约斑x擇性動脈栓塞等方法進行治療對特發(fā)性自發(fā)性,只有在完全排除了由其它病因引起的后,才可