檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展概況.doc

.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展情況綜述一、 國外檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史和現(xiàn)狀1903年，美國賓西法尼亞州立醫(yī)院成立了第一個(gè)專門的臨床實(shí)驗(yàn)室，成為臨床檢驗(yàn)歷史上的標(biāo)志性事件。在20世紀(jì)20-40年代，臨床檢驗(yàn)已經(jīng)包括一些臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)以及外周血涂片的觀察。在50年代，工業(yè)革命引發(fā)機(jī)械制造技術(shù)的發(fā)展，各種和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)相關(guān)的儀器開始出現(xiàn)。60年代已經(jīng)有多通道的生化儀器出現(xiàn)。從70年代開始，各種自動(dòng)化的儀器以及實(shí)驗(yàn)診斷試劑不斷推出，實(shí)驗(yàn)室發(fā)展迅猛。 1959年Berson和Yalow在研究胰島素免疫特性的基礎(chǔ)上，建立了放射免疫方法。他們因此獲得1977年的諾貝爾生物醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。在之后的半個(gè)世紀(jì)，這種方法在臨床上檢驗(yàn)各種激素、腫瘤標(biāo)志物、藥物濃度等方面有廣泛的應(yīng)用。直到近年來，才漸漸有被發(fā)光免疫技術(shù)所取代的趨勢。1975年單克隆抗體雜交瘤技術(shù)的問世?；诖?，大量的單克隆抗體制備出來，并應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)室診斷。在70-80年代，分子生物學(xué)技術(shù)取得很大進(jìn)展，各種核酸雜交技術(shù)發(fā)展成熟并廣泛應(yīng)用。具有代表性的是斑點(diǎn)雜交（dot blot）、southern blot、northern blot和原位雜交（insitu hybridization），以及各種標(biāo)記技術(shù)比如熒光標(biāo)記等在各實(shí)驗(yàn)方法上的應(yīng)用。1985年，聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction, PCR）技術(shù)問世，隨后十多年的時(shí)間，很多相關(guān)技術(shù)隨之提出。在基因克隆、DNA測序、突變分析、基因重組與融合、修飾檢測等分子生物學(xué)研究方面以及在微生物（包括細(xì)菌、病毒）、寄生蟲（如瘧疾）、人類遺傳病以及腫瘤等的實(shí)驗(yàn)室診斷方面有重要的應(yīng)用。并逐漸成為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的一種重要的手段。在20世紀(jì)末到21世紀(jì)初，人類基因組計(jì)劃的提出以及人類基因組序列圖的完成，使得分子生物學(xué)檢驗(yàn)方面的兩大前沿技術(shù)即基因芯片以及蛋白組學(xué)技術(shù)成為熱門。基因芯片（gene chip）是指將大量探針分子固定于支持物上后與標(biāo)記的樣品分子進(jìn)行雜交，通過檢測每個(gè)探針分子的雜交信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)而獲取樣品分子的數(shù)量和序列信息。1998 年底美國科學(xué)促進(jìn)會(huì)將基因芯片技術(shù)列為 1998 年度自然科學(xué)領(lǐng)域十大進(jìn)展之一。基因雖然是生物信息的源頭，但是信息的具體執(zhí)行者還是蛋白質(zhì)，因此檢測蛋白質(zhì)較基因分析更有現(xiàn)實(shí)的病理、生理以及臨床意義。2001年的Science雜志已把蛋白質(zhì)組學(xué)列為六大研究熱點(diǎn)之一，2001年4月，在美國成立了國際人類蛋白質(zhì)組研組織（Human Protecome Organization,HUPO）。雙向電泳技術(shù)、質(zhì)譜技術(shù)和蛋白質(zhì)組信息學(xué)是其三大關(guān)鍵技術(shù)。其中質(zhì)譜技術(shù)是2002年諾貝爾化學(xué)技術(shù)在生物醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用。將來有可能成為臨床上許多疾病檢測和診斷的新模式，作為臨床檢查的常規(guī)方法。有人把它稱之為分子醫(yī)學(xué)的革命。 實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)是臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)另外的發(fā)展方向。臨床實(shí)驗(yàn)室自建立以來，自身規(guī)范和發(fā)展也發(fā)生了巨大的變化，逐漸形成了臨床檢驗(yàn)、臨床化學(xué)、臨床免疫以及臨床微生物檢驗(yàn)等幾部分。實(shí)驗(yàn)室之間的交流合作也不斷開展和深入。大量檢驗(yàn)相關(guān)實(shí)驗(yàn)設(shè)備進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。不同地區(qū)、不同實(shí)驗(yàn)室之間檢測系統(tǒng)存在差異，因此為了保證各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的工作質(zhì)量以及在不同實(shí)驗(yàn)室之間實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和統(tǒng)一性，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)運(yùn)而生。目前，在實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制方面已經(jīng)做了大量卓有成效的工作，形成了整套的理論體系并有完整的質(zhì)量保證體系對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行規(guī)范。在國際上，推行的ISO/FDIS15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理認(rèn)證系統(tǒng)是目前在實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化方面認(rèn)可體系的重要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。在1996年IFCC大會(huì)提出了全實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化（TotalLaboratoryAutomation,TLA）的概念。由于近年來，自動(dòng)檢測儀器、自動(dòng)搬送系統(tǒng)、控制系統(tǒng)等取得的驚人發(fā)展，使得TLA的實(shí)施成為可能。目前在全球大約有500多家自動(dòng)化實(shí)驗(yàn)室，其中日本大概占有70%以上，并且正有逐漸推廣使用的趨勢，將來必將成為實(shí)驗(yàn)室發(fā)展的一種重要形式。二、國內(nèi)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史和現(xiàn)狀在20世紀(jì)頭20年，我國還很少有人專門從事檢驗(yàn)工作，1924年，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院吳憲教授主持的生物化學(xué)系開始講授臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的內(nèi)容，并開展了一系列的工作，并初步確立了部分我國人群血液化學(xué)成分的參考范圍。在改革開放之后，隨著和國際學(xué)術(shù)交流的不斷開展，國內(nèi)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)開始奮起直追。80年代初期，國外醫(yī)學(xué)系列雜志的創(chuàng)辦更是加速了這一進(jìn)程。國外最先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)方法以及技術(shù)、設(shè)備的引進(jìn)使得在上世紀(jì)最后20年時(shí)間內(nèi)，國內(nèi)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展達(dá)到了一個(gè)空前繁榮的時(shí)期。臨床血液、生化、微生物檢驗(yàn)等都已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，各種檢驗(yàn)方法的確立以及標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量控制等都逐步建立和完善，并涌現(xiàn)出一大批有突出貢獻(xiàn)的專家和學(xué)者。1973年流式細(xì)胞儀研制成功，在80年代初，我國開始引進(jìn)，并用于實(shí)驗(yàn)室診斷。在科學(xué)研究上為國內(nèi)免疫學(xué)的研究尤其是淋巴細(xì)胞亞群的分析、細(xì)胞因子檢測以及新型細(xì)胞表面標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)等整體水平提高提供了很好的平臺(tái)。近年來國內(nèi)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是和世界密切聯(lián)系的。PCR技術(shù)提出后，國內(nèi)馬上就開展了相關(guān)的研究，并很快開發(fā)出相關(guān)的試劑以及儀器，應(yīng)用于臨床。現(xiàn)在很多三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)能夠獨(dú)立開展PCR技術(shù)用于臨床疾病診斷。1999年，我國以楊煥明教授為代表的科學(xué)家參與了人類基因組計(jì)劃中國卷的測序工作，標(biāo)志著在分子生物學(xué)領(lǐng)域，我國已經(jīng)進(jìn)入世界先進(jìn)行列。隨后，國內(nèi)很過實(shí)驗(yàn)室開展了基因芯片的研究，并取得了一定成果，目前已經(jīng)有相關(guān)產(chǎn)品走向市場。在蛋白組學(xué)研究方面我國也走在前列。近年來，床旁檢驗(yàn)（point-of-care testing）研究成為熱點(diǎn)，這一概念的提出是基于特異性底物技術(shù)（substrate-specific technology）的廣泛應(yīng)用。目前主要還局限于一些試紙條和簡單便捷的小型檢測器具如血糖儀等，但隨著免疫學(xué)、光學(xué)、生物傳感器等的應(yīng)用，將來有很大的發(fā)展前景，POCT的發(fā)展將大大提高檢測速度，為搶救贏得時(shí)間，使診斷更加準(zhǔn)確直觀，縮短住院時(shí)間等，甚至可能隨時(shí)改變醫(yī)生的診斷。目前在國內(nèi)有開發(fā)出一些試劑盒比如高敏C反應(yīng)蛋白、心肌標(biāo)志物等以及一些干片試劑。在面對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的處理方面，我國檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)方面的專家已經(jīng)走在世界前列。比如在2003年SARS病毒的研究、2005年人豬鏈球菌感染的研究以及1997年開始的人感染禽流感病毒的研究等，這些公共衛(wèi)生事件的出現(xiàn)，也對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)相關(guān)檢測技術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)。總體說來，將來檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢將是體現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化、信息化、人性化和臨床化。標(biāo)準(zhǔn)化方面，國內(nèi)各級(jí)檢驗(yàn)中心以及質(zhì)量控制中心的建立，質(zhì)量控制工作的經(jīng)常性常規(guī)性開展為實(shí)驗(yàn)室的規(guī)范化和質(zhì)量控制提供了保證。而各種實(shí)驗(yàn)室法規(guī)的建立，以及國際標(biāo)準(zhǔn)如ISO15189、15190、CAP等的引入，也很好地推進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)化的推廣。目前國內(nèi)已有一批實(shí)驗(yàn)室經(jīng)通過了ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可，另有幾家醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室獲得美國病理學(xué)會(huì)（College of American Pathologists，CAP)認(rèn)可。認(rèn)可工作的引入和不斷拓展，使得實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化的概念得到全面普及和推廣，國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室在規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方面發(fā)展迅速。在衛(wèi)生行政部門的牽頭下，對(duì)于實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果互認(rèn)的工作也對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提出了要求。自動(dòng)化方面，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（Laboratory Information System, LIS）的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)資源與臨床共享?；诖诵畔⑾到y(tǒng)基礎(chǔ)上，不少實(shí)驗(yàn)室通過引進(jìn)自動(dòng)化設(shè)備，形成部分或全實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化流水線，并逐漸形成趨勢。自動(dòng)化建設(shè)將更大地解放人力，同時(shí)縮短報(bào)告周期，降低人力成本，減少醫(yī)療污染對(duì)人體傷害等，極大提升工作效率的同時(shí)，使得檢驗(yàn)工作的可控性也得到加強(qiáng)，對(duì)于質(zhì)量管理也形成很大促進(jìn)。信息化浪潮席卷全球，醫(yī)療行業(yè)迅猛發(fā)展，離不開信息化的支撐。數(shù)字信息時(shí)代，檢驗(yàn)工作數(shù)字化、信息化有很大發(fā)展空間。目前部分實(shí)驗(yàn)室信息化建設(shè)已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)高度，從醫(yī)生醫(yī)囑下達(dá)直到檢驗(yàn)報(bào)告到達(dá)病歷歸檔，全程均實(shí)時(shí)監(jiān)控。條形碼控制、射頻識(shí)別技術(shù)、無線傳輸技術(shù)等信息手段的應(yīng)用使得這一前景無比光明。臨床化方面，檢驗(yàn)結(jié)果的利用效率直接體現(xiàn)檢驗(yàn)水平。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床化就是要將檢驗(yàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為對(duì)臨床診療有益的高效信息。在2002年，檢驗(yàn)界就提出了“檢驗(yàn)醫(yī)師”這一稱謂，并成立了專業(yè)協(xié)會(huì)，多年的發(fā)展，目前國內(nèi)檢驗(yàn)醫(yī)師隊(duì)伍已成一定規(guī)模，參與到臨床診療的方方面面，提升了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的地位，也正逐漸改變傳統(tǒng)意義上人們對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的認(rèn)知。而就在今年，國際檢驗(yàn)師的最高標(biāo)準(zhǔn)，號(hào)稱“檢驗(yàn)師黃金證書”的ASCP（American Society for Clinical Pathology, ASCP）開放給中國了。目前，在中國香港以及中國臺(tái)灣大概已經(jīng)有50余人通過資格考試，檢驗(yàn)醫(yī)師已經(jīng)可以與國際接軌。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重大理論的建立和重要技術(shù)的誕生都是必須建立在大量的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，尤其是在循證醫(yī)學(xué)理論提出來以后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐步從經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ较蜓C模式轉(zhuǎn)變，臨床證據(jù)或者實(shí)驗(yàn)室依據(jù)在醫(yī)學(xué)發(fā)展方面起著越來越重要的作用。所以一旦這些技術(shù)成熟，或者這些重大理論獲得應(yīng)用，最直接的就是將其從研究機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室搬到檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展。從20世紀(jì)到現(xiàn)在100多年的歷史，尤其是上世紀(jì)50年代以后的幾項(xiàng)代表性理論以及技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用來看，也證實(shí)了這一點(diǎn)。也正是由于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)處于基礎(chǔ)理論與臨床診斷治療相結(jié)合的一個(gè)橋梁地位，所以在臨床診療或者基礎(chǔ)生命科學(xué)理論方面，都可以做有積極意義的嘗試和研究。因此可以預(yù)見，在今后，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展將有不可限量的前景。三、目前技術(shù)的局限性和不足在技術(shù)層面來講，盡管目前最前沿的重大理論成果幾乎都在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中有所應(yīng)用，但是必須承認(rèn)大多數(shù)都還只是停留研究所階段，很少能在臨床診斷中真正成為常規(guī)檢查，需要一段時(shí)間的發(fā)展，這是由于本身實(shí)驗(yàn)技術(shù)成熟以及推廣使用的滯后性所決定的。但是可以看到，這種滯后的時(shí)間周期正越來越短，這是值得期待的。另外一個(gè)制約因素就是作為臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)來講，必須考慮一個(gè)投入與產(chǎn)出的問題。很多新的檢驗(yàn)設(shè)備以及檢測技術(shù)成本較高，而且在臨床診斷上需求不大的時(shí)候，必將影響該技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用。解決這個(gè)問題的方法一是規(guī)模化以及產(chǎn)業(yè)化后成本的降低，二是新出現(xiàn)的“獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室”機(jī)構(gòu)。他們的出現(xiàn)可以通過區(qū)域性的合作來解決檢測標(biāo)本量少的問題，也可以彌補(bǔ)醫(yī)院檢驗(yàn)科項(xiàng)目開展上的不足。目前這種區(qū)域性機(jī)構(gòu)太少，商業(yè)化得公司企業(yè)發(fā)展迅猛，但在實(shí)際運(yùn)作中還存在一定不足。臨床檢驗(yàn)最大的不足之處還是在實(shí)驗(yàn)室管理和標(biāo)準(zhǔn)化方面。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，到目前全國各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)有接近20000家，每個(gè)機(jī)構(gòu)夠設(shè)有自己的檢驗(yàn)室，在檢驗(yàn)質(zhì)量方面，良莠不齊。這是擺在實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化面前的一個(gè)重要課題。盡管各種實(shí)驗(yàn)室管理的規(guī)章制度逐步完善，各種標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施條例、文件相繼頒布，但是執(zhí)行起來還有一定難度。目前在各大、中型醫(yī)院中，除了檢驗(yàn)科以外，很多臨床亞科都設(shè)立了自己的小型化驗(yàn)室，從而造成在同一醫(yī)院內(nèi)重復(fù)配置人員設(shè)備，造成人力、物力資源的浪費(fèi)，也無法進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的質(zhì)量控制，因而無法保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。在人才建設(shè)方面，雖然從上世紀(jì)80年代開始，各大院校相繼成立了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，培養(yǎng)了大量專業(yè)人才，但如何使他們能夠充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作中起到應(yīng)有的骨干作用，這是一個(gè)還沒有得到妥善解決的問題。到底應(yīng)該依照怎樣的模式和方向去培養(yǎng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的高級(jí)人才，到目前為止還沒有達(dá)成共識(shí)。目前所培養(yǎng)的檢驗(yàn)專業(yè)人才只能算傳統(tǒng)意義上的基本隊(duì)伍也就是一線工作（bench work）隊(duì)伍和骨干,而在兩翼人才的培養(yǎng)上還缺