PICC的置管前的評估及維護.docVIP

picc的置管前的評估及維護 picc (peripherally inserted central catheter)經(jīng)外周靜脈置入導管,并將導管尖端置于上腔靜脈的方法。 （一）picc適應癥、并發(fā)癥及優(yōu)越性適應癥：1、需要長期靜脈輸液（連續(xù)7天以上）的患者2、缺乏外周靜脈通路傾向的患者3、有鎖骨下或頸內靜脈插管禁忌癥的患者4、需要輸注高滲或高濃度藥液（如tpn、脂肪乳、氨基酸等）5、需要輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者6、20-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒小于1.5kg）營養(yǎng)支持治療7、需要反復輸血或血制品，或反復采血的患者8、家庭病床的患者禁忌癥：1、雙上臂已知有血栓形成、梗阻、畸形者2、患者有明顯上腔靜脈壓迫癥者3、有嚴重的出血及全身感染（敗血癥、菌血癥）4、預置管血管有放療史、骨折史、血管外科手術史者5、近期患側乳腺患者切除術后，上臂腫脹者6、已知或懷疑患者對導管材料或消毒劑過敏7、肘部外周靜脈血管走向不清或血管未觸及者（無超聲技術輔助時）8、病人的順應性差優(yōu)越性：1、極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。2、導管不易脫出、液體流速不受患者體位影響。3、避免刺激性藥物對靜脈的影響和破壞。4、保留時間長：推薦時間為一年。5、操作相對簡單，可由護士床旁插管。6、相比其他中心靜脈導管并發(fā)癥發(fā)生率低。（二）置管前評估 評估重要性：確保置管成功率；降低護理糾紛；保證良好的依從性。 評估的內容：治療方案的評估；病人情況的評估；輸液治療的最佳實踐。1、治療評估：治療性質、目的、速度、藥液性質等（1）化療藥物對外周血管的副作用：刺激性大，可致化學性靜脈炎和靜脈周圍炎，藥液外漏可致組織損傷、壞死?；熕幬锿鉂B臨床表現(xiàn)：滲漏部位皮膚紅、腫、皮下硬結、疼痛，重者出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍，甚至侵及肌腱?；熗鉂B藥物持續(xù)滴注&化學刺激&血液成分改變&直接刺激&炎癥介質釋放&血管壁受損通透性&炎癥反應&膠體滲透壓&流體靜壓&繼發(fā)感染細菌及其毒素炎癥細胞炎癥介質血管通透性組織液生成增多 常見刺激性藥物：青霉素、頭孢菌素、阿昔洛韋、苯丙巴比妥、多巴胺、氯化鉀、甘露醇、脂肪乳等。 （2）藥液性質（滲透壓、ph值）:正常血液滲透壓為240-340mosm/l, ph值7.35-7.45。 a、滲透壓：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。低滲溶液 340mosm/l：吸取細胞內水分子，血管內膜脫水、內膜暴露于刺激性溶液而受損-導致靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。研究證明當滲透壓 600mosm/l的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎。 b、血液ph值正常為7.35-7.45 ph 4.1或 8 將破壞組織細胞。2、病人情況的評估：穿刺部位及血管的評估（兩側手臂） 2、病人評估：疾病狀況（心臟病、糖尿病、白細胞下降、凝血治療）、 手術史、放化療史 3、穿刺部位評估：皮膚、血管狀況靜脈血液流速主要血管直徑(mm)流速(ml/min)手部主要血管2-510前臂下部手靜脈及貴要靜脈20-40上肢頭靜脈640-90上肢貴要靜脈1090-150腋靜脈16150-350鎖骨下靜脈19350-800無名靜脈19800-1500上腔靜脈202000-2500 血管的選擇 首選貴要靜脈：前細后粗、靜脈瓣少、當上肢與軀體垂直時是到達上腔靜脈的最直接通路 次選肘正中靜脈：匯入貴要或頭靜脈 末選頭靜脈：表淺、暴露好、前粗后細、有分支、靜脈瓣多、在腋下有夾角 穿刺點選擇：首選右側上肢穿刺（左側易進入對側鎖骨下或頸靜脈和奇靜脈）。 2、病人的評估 評估病人的病情：皮膚情況、年齡、疾病狀況（如骨髓炎、肺炎、心內膜炎、艾滋病等）、壓力、營養(yǎng)不良、心理因素、受教育情況以及病人身體狀況及疾病有可能復雜輸液治療。 （三）picc的維護 維護內容：更換接頭、沖洗導管、更換敷料 時間：首次更換敷料的時間應在導管置入后24小時，以后每7天更換一次。 注意：以下情況需立即更換透明敷料：穿刺點出血；出汗；穿刺處皮膚感染；油性皮膚；敷料松脫、污染、破損。 a、操作步驟： 1、洗手、戴口罩、帽子。 2、準備物品：酒精棉球、含碘消毒劑棉球、一次性換藥包、無菌透明敷料（不小于10x12cm)、無菌手套。 3、詢問過敏史，向患者解釋操作過程，測量臂圍（肘窩向上10cm處）。 4、揭開末端包裹的紗布敷料、膠布等，酌情用松節(jié)油清除接頭部位的膠布痕，從導管的遠心端向近心端除去無菌透明敷貼，防止導管拉出。注意：揭除貼膜時要與患者皮膚平行或呈180角，不可垂直撕拉。 5、觀察穿刺部位有無紅腫、滲血滲液及導管外露長度。 6、戴無菌手套。 7、消毒：先用酒精脫脂，再用含碘消毒劑以穿刺點為中心環(huán)形消毒3遍，范圍：兩側至臂緣，上下直徑10cm。 8、待消毒液自然干燥后，貼上新的透明無菌敷貼，貼時要注意無張力。 9、小標簽注明更換日期。 10、維護單上記錄換藥情況：穿刺部位情況、接頭及敷貼更換日期、外露長度。b、維護注意事項： 1、沖、封管：（1）禁用小于10ml的注射器。因其壓力大，可致導管破裂。（2）必須脈沖式?jīng)_管，徹底沖凈管壁殘留藥液。（3）必須正壓式封管，以防血液回流至導管。（4）遵循sash原則:s生理鹽水，a藥物注射，s生理鹽水，h肝素鹽水。（5)輸注血液或粘稠液體要增加沖管次數(shù)，有配伍禁忌的藥物之間要沖管。(6)封管液的量：兩倍于導管+輔助延長管的容積。 2、更換接頭：每周一次，不輸液時兩周一次，若輸注營養(yǎng)液或粘稠液體、血制品時需每日更換。若接頭內有血液殘留或完整性受損應立即更換。 3、更換敷料：前已述。