胸外科抗菌藥物臨床應(yīng)用 ppt課件.ppt

心胸外科抗菌藥物的合理應(yīng)用 1 內(nèi)容 2 一 胸外科抗菌藥物處方點評 5 6月 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 一 抗菌藥物處方點評分析 病例來源及抗菌藥物使用率抽取心胸外科2015年5 6月份住院歸檔病歷275份 使用抗菌藥物的病例185份 5 6月抗菌藥物使用率及使用強度均超過目標(biāo)值為 60 50DDD 3 一 抗菌藥物處方點評分析 抗菌藥物不合理使用總體情況1 185份使用抗菌藥物的病例中 使用不合理有42 82 份 占22 70 42 185 4 一 抗菌藥物處方點評分析 抗菌藥物不合理使用總體情況2 抗菌藥物聯(lián)合使用75例次 占40 54 聯(lián)合用藥例次排名前四是 頭孢匹胺 依替米星 18例次 頭孢唑肟 依替米星 9例次 頭孢替唑 依替米星 8例 頭孢匹胺 左氧氟沙星 7例次 5 6 一 抗菌藥物處方點評分析 抗菌藥物不合理使用總體情況3 抗菌藥物品種選擇 使用前三位的是頭孢匹胺 68例次 頭孢唑肟 54例次 依替米星 53例次 7 8 一 抗菌藥物處方點評分析 4 抗菌藥物使用療程過長 23例次 如手術(shù)預(yù)防用藥11天 依替米星單用17天等 5 抗菌藥物品種選擇不適宜 8例次 如單用依替米星抗感染 使用三代頭孢 頭孢唑肟 頭孢他啶等 左氧氟沙星 哌拉西林他唑巴坦術(shù)中預(yù)防用藥 6 抗菌藥物使用指征不明確 7例次 如診斷為 1 左肺小結(jié)節(jié) 2 高血壓病 使用 頭孢匹胺 預(yù)防感染 7 抗菌藥物聯(lián)合用藥不適宜 11例次 病程中未說明聯(lián)用理由 就聯(lián)合用藥 如 頭孢替唑 依替米星 8 抗菌藥物更換無指征 7份 如先使用頭孢替唑3天 再使用哌拉西林他唑巴坦10天 再使用頭孢替唑10天 換用時未說明理由 9 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科常見手術(shù)及切口分類 類切口 胸壁腫物 胸腔閉式引流術(shù) 單純血胸及胸腔積液 肋骨腫物肋骨部分切除 胸壁缺損小 食管裂孔疝 胸骨旁疝修補術(shù) 胸骨正中劈開胸腺瘤切除術(shù) 心血管手術(shù) 類切口 胸腔鏡下肺大皰切除術(shù) 賁門失弛緩癥 肺 食管手術(shù) 支氣管囊腫切除術(shù) 類切口 10 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科術(shù)后感染并發(fā)癥胸部手術(shù)后 淺表切口感染 肺炎 胸膜感染 縱隔感染等心臟大血管術(shù) 淺表切口感染 肺炎 縱隔感染 心內(nèi)膜炎等 11 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 術(shù)后感染的危險因素 12 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 術(shù)后感染的病原學(xué)分析淺表切口感染 主要病原菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 胸膜感染 以革蘭陰性桿菌為主 大腸桿菌及銅綠假單孢菌較為常見 其次有金黃色葡萄球菌 肺炎球菌和厭氧菌等 食管 氣管或肺膿腫等術(shù)后的胸膜感染多為混合性感染 革蘭陰性桿菌中主要為銅綠假單孢菌等假單胞菌屬及大腸桿菌 革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌 肺炎球菌和厭氧菌 13 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 術(shù)后感染的病原學(xué)分析縱隔感染 以金黃色葡萄球菌 銅綠假單孢菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主 肺部感染 主要為革蘭陰性桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單孢菌 黏質(zhì)沙雷菌等 其次是革蘭陽性球菌 金黃色葡萄球菌等 約1 5的患者是二種或二種以上細菌引起的混合感染 14 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 術(shù)后感染的病原學(xué)分析呼吸機相關(guān)肺炎 心臟大血管術(shù) 主要病原菌有不動桿菌屬 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 腸桿菌屬 假單胞菌屬 主要是銅綠假單孢菌 克雷伯菌屬 真菌等 其中以革蘭陰性桿菌為主 占2 3 余1 3為假單孢菌 深靜脈導(dǎo)管和起搏導(dǎo)線相關(guān)感染 主要病原菌為金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬 感染性心內(nèi)膜炎的病原菌較多 幾乎所有種類細菌或真菌都可引起感染性心內(nèi)膜炎 15 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 術(shù)后感染的病原學(xué)分析人造瓣膜心內(nèi)膜炎 早期 1年內(nèi) 主要由金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬引起 晚期 1年后 主要病原菌為鏈球菌屬 葡萄球菌屬和腸球菌 近年葡萄球菌心內(nèi)膜炎有增加趨勢 以表皮葡萄球菌多見 在鏈球菌性心內(nèi)膜炎中草綠色鏈球菌約占50 16 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科的SSI發(fā)生率胸外科手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生率為0 7 2 0 開胸術(shù)后肺部感染發(fā)生率為20 75 其病死率高達30 46 胸腔鏡手術(shù)的感染發(fā)生率低于開放性胸腔手術(shù) 17 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 SIGN 手術(shù)中的抗生素預(yù)防給藥 國民臨床指南 2008 1 表示高品質(zhì)的薈萃分析 隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述 或具有非常低的偏倚風(fēng)險的隨機對照試驗1 表示正確進行的薈萃分析 系統(tǒng)綜述或具有非常低的偏倚風(fēng)險的隨機對照試驗2 表示正確進行的病例對照或隊列研究 具有非常低混雜風(fēng)險或偏倚 和因果關(guān)系的中度概率 18 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38號 19 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇 臺灣 預(yù)防性抗菌藥物使用之管制措施 20 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇預(yù)防性抗菌藥物的合理選擇包括頭孢唑林 若MRSA定植 則選用萬古霉素 若患者對 內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏 則選用萬古霉素或克林霉素覆蓋革蘭陽性菌 若手術(shù)部位存在革蘭陰性菌感染可能 則在萬古霉素或克林霉素外需額外添加一種抗菌藥物 如頭孢唑林和喹諾酮類抗菌藥物 Antimicrobialprophylaxisforpreventionofsurgicalsiteinfectioninadults 21 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 心血管手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇心血管手術(shù)的抗生素預(yù)防僅在一下情況被證實有效 腹主動脈重建下肢手術(shù)切口涉及腹股溝任何血管手術(shù)置入人工假體 異物因缺血行下肢截肢術(shù)心臟手術(shù)安裝永久心臟起搏器預(yù)防 頭孢唑啉1 2gIV單劑或q8h 1 2d頭孢呋辛1 5gIV單劑或q12h 總劑量6g萬古霉素1gIV單劑或q12h 1 2d 熱病 桑德福抗微生物治療指南 第43版 22 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 放置胸管預(yù)防用抗菌藥物的選擇1 自發(fā)性氣胸和非創(chuàng)傷性適應(yīng)癥 放置胸管不需預(yù)防性使用抗菌藥物2 穿透性損傷 創(chuàng)傷或穿透性外傷 放置胸管需要預(yù)防性使用抗菌藥物 Antimicrobialprophylaxisforpreventionofsurgicalsiteinfectioninadults 23 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 對胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的建議單純 類切口手術(shù)一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物 如胸壁脂肪瘤手術(shù) 肋骨腫物部分肋骨切除術(shù) 食管裂孔疝 胸骨旁疝修補術(shù)等 有些 類切口手術(shù)范圍大 時間長 污染機會增加 或者有感染高危因素者 如高齡 糖尿病 惡性腫瘤 免疫功能缺陷或低下 如艾滋病患者 腫瘤放化療患者 接受器官移植者 長期使用糖皮質(zhì)激素者等 營養(yǎng)不良等 可以預(yù)防性使用抗菌藥物 一般術(shù)中給予1劑即可 最長不超過24小時 類切口手術(shù)如肺 食管手術(shù)可以預(yù)防性使用抗菌藥物 用藥療程一般不超過48小時 24 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 對胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的建議胸外科手術(shù) 食管 肺 選用第一代頭孢菌素 頭孢唑啉 頭孢替唑 頭孢硫脒 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢菌素 頭孢曲松 心臟大血管手術(shù)選用第一代頭孢菌素 頭孢唑啉 頭孢替唑 頭孢硫脒 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 若懷疑MRSA定植 則選用萬古霉素 若患者對 內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏 則選用萬古霉素或克林霉素覆蓋革蘭陽性菌 25 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 對胸外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的建議外傷性手術(shù)視創(chuàng)口污染程度應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物 療程視具體患者感染的情況酌情延長 如術(shù)前已存在細菌感染的手術(shù) 如膿胸清理術(shù) 食管破裂修補術(shù)不在預(yù)防用藥范疇 放置胸管預(yù)防用抗菌藥物的選擇依據(jù)情況而定 26 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 胸外科抗菌藥物治療性應(yīng)用的選擇膿胸 胸腔積液 呼吸機相關(guān)性肺炎感染性心內(nèi)膜炎 人造瓣膜 27 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸 1 社區(qū)獲得性胸腔感染最常見病原菌是革蘭陽性需氧菌 革蘭陰性致病菌如腸桿菌科 大腸桿菌 流感嗜血桿菌在培養(yǎng)中較多見于混合感染 單發(fā)者相對較少 2 院內(nèi)獲得性胸腔感染常見病原菌為金黃色葡萄球菌 其次常見病原菌主要是革蘭陰性需氧菌如大腸埃希菌 腸桿菌屬 假單胞菌 這部分患者病情嚴(yán)重 常需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房 28 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸需要覆蓋厭氧菌 除非培養(yǎng)結(jié)果明確為肺炎鏈球菌 青霉素以及 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑 甲硝唑 頭孢菌素可以很好地透過胸膜腔 青霉素對常見致病菌耐藥性較高 故不建議選用 內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑仍是肺炎鏈球菌和米氏鏈球菌的有效藥物 29 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸除非有確切的臨床證據(jù)或臨床上高度懷疑非典型致病菌感染 否則就不應(yīng)該使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 天然大環(huán)內(nèi)酯類對革蘭陽性球菌 陰性球菌和厭氧菌 以及支原體屬 衣原體屬等非典型病原體具有較好的抗菌活性 合成大環(huán)內(nèi)酯類對流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌等的抗菌活性增強 對支原體屬 衣原體屬等非典型病原體的作用也顯著增強 30 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸氨基糖苷類抗生素胸膜透過率不佳而且在胸腔積液的酸性環(huán)境中可能失效 因此應(yīng)盡量避免使用 氨基糖苷類抗菌藥物血漿蛋白結(jié)合率均低 多數(shù)在10 以下 其穿透力很弱 主要分布在細胞外液 可透過胎盤屏障 不能透過血腦屏障 在腦膜炎時也難以在腦脊液中達到有效濃度 31 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸克林霉素的胸腔濃度高 因此青霉素過敏的患者可以應(yīng)用克林霉素單藥治療 或聯(lián)合環(huán)丙沙星或頭孢菌素 碳青霉烯類抗生素如美羅培南 三代頭孢菌素和廣譜青霉素如氧哌嗪青霉素均有良好的抗菌活性 可作為備選 克林霉素對各類厭氧菌有強大抗菌作用 對需陽革蘭陽性菌有顯著活性 對部分需陽革蘭陰性球菌等也有抑制作用 但腸球菌 MRSA 肺炎支原體對本類藥物不敏感 32 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 膿胸 熱病 桑德?？刮⑸镏委熤改?第43版 33 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎 Ventilatorassociatedpneumonia VAP 是指機械通氣 MV 48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎 是醫(yī)院獲得性肺炎 Hospital acquiredpneumonia HAP 的重要類型 其中MV 4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP 5天者為晚發(fā)性VAP 34 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關(guān)性肺炎分期 35 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關(guān)性肺炎疾病負擔(dān)國外發(fā)病率為6 52 病死率為14 50 國內(nèi)發(fā)病率為4 7 55 8 病死率為19 4 51 6 機械通氣時間延長5 4 14 5dICU留治時間延長6 1 17 6d住院時間延長11 12 5d美國 增加4000美元 每次住院 36 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防霧化吸入抗菌藥物 機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP 2C 靜脈使用抗菌藥物 機械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP 如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時 應(yīng)考慮細耐藥問題 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防 診斷和治療指南2013 37 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關(guān)性肺炎的經(jīng)驗性治療初始經(jīng)驗性抗感染治療的給藥時機 VAP患者應(yīng)盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療 1C 初始經(jīng)驗性抗感染治療抗菌藥物的選擇 早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低?；颊?抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療時無需選擇廣譜抗菌藥物 晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引起 應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物 以確保療效 并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的機會 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防 診斷和治療指南2013 38 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關(guān)性肺炎的經(jīng)驗性治療 39 二 胸外科抗菌藥物使用推薦 呼吸機相關(guān)性肺炎的經(jīng)驗性治療單藥 聯(lián)合用藥的策略 VAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療 若考慮病原體為多重耐藥致病菌 可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療 1B 多項RCT研究及Meta分析對單藥和聯(lián)合用藥治療VAP的效果和預(yù)后進行了評估 結(jié)果只提示 對銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌或多重耐藥菌感染 聯(lián)合用藥組初始經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇合理率更高 但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率無著差異 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)