肩難產(chǎn)案例分析.ppt

1例巨大兒肩難產(chǎn)的急救 指胎頭娩出后 胎頭前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方 用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出雙肩稱(chēng)為肩難產(chǎn) 肩難產(chǎn)的定義 發(fā)病率 隨出生體重而不同 體重2500 4000g 發(fā)生率0 3 1 體重4000 4500g 發(fā)生率3 12 體重 4500g為8 4 14 6 超過(guò)50 的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重的新生兒 肩難產(chǎn)的發(fā)病率 母親 產(chǎn)后出血會(huì)陰裂傷生殖道瘺宮頸裂傷產(chǎn)辱感染恥骨聯(lián)合分離 肩難產(chǎn)的并發(fā)癥 新生兒 鎖骨骨折新生兒窒息臂叢神經(jīng)損傷肱骨骨折胎死宮內(nèi) 肩難產(chǎn)的并發(fā)癥 肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素 第一產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)伴烏龜征使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn) 巨大兒既往肩難產(chǎn)史妊娠期糖尿病過(guò)期妊娠孕前超重及體重增加過(guò)多 BMI 30 骨盆解剖異常 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)前 患者 女 25歲 因停經(jīng)39 1周 不規(guī)則下腹脹痛12小時(shí)余要求入院 門(mén)診擬 孕1產(chǎn)0孕39 周LOA待產(chǎn) 于2015 3 25收入院 專(zhuān)科檢查 宮高39CM 腹圍103CM 胎位LOA 胎心130次 分 NST反應(yīng)型 陰道檢查 骨盆條件可 宮口未開(kāi) 先露 2 5CM 胎膜未破 宮頸評(píng)分5分 入院完善各項(xiàng)檢查 無(wú)明顯異常 結(jié)合患者宮高腹圍 估計(jì)胎兒體重大于4000g 與患者及家屬充分溝通 告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) 患者要求陰道試產(chǎn) 病例介紹 患者入院后宮縮漸規(guī)律 于2016 3 2512 00臨產(chǎn) 15 13因?qū)m縮偏弱 行人工破膜術(shù) 23 30宮口開(kāi)全 23 53于會(huì)陰側(cè)切下助娩出一女?huà)?胎頭娩出后娩肩困難 值班醫(yī)生在場(chǎng) 立即呼叫兒科醫(yī)生到場(chǎng) 同時(shí)予屈大腿 按壓恥骨聯(lián)合上緣 一分鐘后娩出前肩 后肩順利娩出 新生兒雙上肢活動(dòng)自如 未及雙側(cè)肢體及鎖骨明顯骨擦感 體重4600g Apgar評(píng)分6 10 1 5 立即予清理呼吸道 正壓通氣 頭罩吸氧 考慮新生兒窒息 轉(zhuǎn)兒科治療進(jìn)一步治療 兒科胸片示右側(cè)鎖骨骨折 兩肺紋理增粗 23 58胎盤(pán)胎膜自娩胎盤(pán)粗糙 徒手清宮 病例介紹 產(chǎn)時(shí)出血900ml 立即快速開(kāi)放2路靜脈通道 備血 按摩子宮 予以縮宮素 欣母沛針促子宮收縮 宮縮好轉(zhuǎn) 陰道流血減少 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征 計(jì)血量紙準(zhǔn)確估計(jì)陰道出血量 產(chǎn)后觀察2小時(shí) 生命體征平穩(wěn) 子宮收縮好 宮底平臍 觀察期間陰道出血50ML 轉(zhuǎn)產(chǎn)休病房 產(chǎn)婦于3月31日康復(fù)出院 嬰兒于我院新生兒室住院觀察兩天 雙上肢活動(dòng)自如 囑出院后門(mén)診定期復(fù)查 病例介紹 HELPERR口訣 肩難產(chǎn)的處理 H Help callforadditionalassistance 尋求幫助E Evaluateforepisiotomy評(píng)估是否要會(huì)陰切開(kāi)L Legs McRobertsManeuver 抬高雙腿 盡可能使腿接近腹部P Pressure suprapubic 恥骨上加壓 HELPERR口訣 肩難產(chǎn)的處理 E Enterthevagina手進(jìn)入陰道R Removetheposteriorarm取后臂R Rollthepatient twohandsandknees 翻轉(zhuǎn)病人 HELPERR口訣 肩難產(chǎn)的處理 啟動(dòng)針對(duì)肩難產(chǎn)的急救小組適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o(hù)士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及兒科搶救人員 H Help callforadditionalassistance 尋求幫助 HELPERR口訣 肩難產(chǎn)的處理 E Evaluateforepisiotomy評(píng)估是否要會(huì)陰切開(kāi)肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)會(huì)陰切開(kāi)不是必須的操作考慮為進(jìn)一步操作 需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策 HELPERR口訣 肩難產(chǎn)的處理 McRoberts體位法將母親的髖部屈曲 使大腿壓向腹部最有效 一旦診斷肩難產(chǎn) 應(yīng)及時(shí)使用 L Legs McRobertsManeuver 抬高雙腿 盡可能使腿接近腹部 HELPERR口訣 肩難產(chǎn)的處理 縮短雙側(cè)肩峰徑使前肩旋至骨盆斜徑助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓操作失敗 立即轉(zhuǎn)入陰道操作 P Pressure suprapubic 恥骨上加壓 HELPERR口訣 肩難產(chǎn)的處理 助產(chǎn)者以食指 中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面 將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn) 助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn) 當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出 操作時(shí)胎背在母體右側(cè)用左手 胎背在母體左側(cè)用右手 E Enterthevagina手進(jìn)入陰道 HELPERR口訣 肩難產(chǎn)的處理 握住胎兒后肱骨 保持胎兒手臂肘關(guān)節(jié)屈曲 使其滑過(guò)胸部 先將胎兒后肩及后上肢娩出 R Removetheposteriorarm取后臂 HELPERR口訣 肩難產(chǎn)的處理 把病人轉(zhuǎn)為 四肢著床 位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下?tīng)坷?娩出胎兒 R Rollthepatient twohandsandknees 翻轉(zhuǎn)病人 叫 切 屈 壓 旋 后 趴 出 后 臂 趴 反woods 前展 旋 肩Rubinwoods 叫 切 屈 壓 后展 前收 后收 01 出現(xiàn)娩肩困難后 助產(chǎn)士立即呼叫值班醫(yī)生及兒科醫(yī)生到場(chǎng) 02 巡回護(hù)士幫助產(chǎn)婦一起將髖部屈曲 使大腿壓向腹部 03 值班醫(yī)生進(jìn)行恥骨上加壓 04 新生兒順利娩出后立即對(duì)新生兒進(jìn)行搶救 分析 患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血 立即呼叫幫助 在高年資助產(chǎn)士的指揮下成立急救小組 各成員分工合作 積極配合醫(yī)生開(kāi)展有條不紊的搶救工作 心理護(hù)理 產(chǎn)科處理 病情監(jiān)測(cè) 抗休克治療 產(chǎn)后出血的急救護(hù)理 產(chǎn)后注意事項(xiàng) 患者提供安靜的環(huán)境 安置臥位 注意保暖 保證充足的睡眠 遵醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液治療 嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的意識(shí)狀態(tài) 子宮收縮情況 有無(wú)壓痛 惡露量 色 氣味 觀察會(huì)因傷口情況及嚴(yán)格會(huì)陰護(hù)理 保持床單的清潔 平整干燥 經(jīng)常更換衛(wèi)生墊 01 02 03 鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物 多進(jìn)富含鐵 蛋白質(zhì) 維生素食物 注意少食多餐 主動(dòng)給予產(chǎn)婦關(guān)愛(ài)與關(guān)心 使其增加安全感 病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)下床活動(dòng) 逐步增加活動(dòng)量 做好母嬰分離后的護(hù)理 1 乳房護(hù)理 保持乳頭清潔 教會(huì)患者定時(shí)擠奶 2 心理護(hù)理 安慰及開(kāi)導(dǎo)產(chǎn)婦 加強(qiáng)與兒科的聯(lián)系 讓患者及時(shí)了解新生兒的健康狀況 緩解患者焦慮情緒 04 05 產(chǎn)后注意事項(xiàng) 討論 肩難產(chǎn)的發(fā)生與胎兒體重密切相關(guān) 巨大兒是肩難產(chǎn)的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素 在肩難產(chǎn)病例中有44 64 的新生兒體重超過(guò)4000g 因此產(chǎn)婦入院后應(yīng)細(xì)致地產(chǎn)前檢查 精確測(cè)量骨盆各徑線大小及預(yù)測(cè)胎兒體重 將巨大兒且第一 第二產(chǎn)程胎頭下降緩慢 作為肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)線號(hào) 討論 回顧該病例 患者宮高39CM 腹圍103CM 估計(jì)胎兒體重大于4000g 存在肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)已告知 患者要求陰道試產(chǎn) 考慮患者骨盆條件可 予陰道試產(chǎn) 患者產(chǎn)程進(jìn)展順利 第一產(chǎn)程11小時(shí)30分 第二產(chǎn)程23分鐘 第三產(chǎn)程5分鐘 總產(chǎn)程11小時(shí)58分 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 1 產(chǎn)前估計(jì)出巨大兒可能 但胎兒體重估算值與實(shí)際值仍然出現(xiàn)較大偏差 產(chǎn)前可結(jié)合B超以測(cè)量胎兒的雙頂徑 腹圍及股骨長(zhǎng)度 孕婦骨盆情況作出綜合判斷 更加有利于分娩方式的選擇 2 評(píng)估胎兒體重超過(guò)4000g 存在產(chǎn)后出血的高危因素 入產(chǎn)房后及時(shí)建立靜脈通路 3 發(fā)生肩難產(chǎn)后醫(yī)護(hù)對(duì)該產(chǎn)婦處理得當(dāng) 同時(shí)需繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)肩難產(chǎn)接生的訓(xùn)練 肩難產(chǎn)的預(yù)防 LOREM 02 03 04 05 加強(qiáng)孕期保健 制定合理飲食計(jì)劃 運(yùn)動(dòng)適當(dāng) 把孕婦體重控制在正常范圍內(nèi) 糖尿病孕婦應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)檢 在醫(yī)生指導(dǎo)下有效控