肝臟常見病變的影像診斷思路.doc

肝臟常見病變的影像診斷思路 肝臟是人體最大的消化腺，也是體內(nèi)新陳代謝的重要場所。在肝臟進(jìn)行糖的分解、貯存糖原；參與蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素的代謝；解毒；分泌膽汁；吞噬、防御機能；制造凝血因子；調(diào)節(jié)血容量及水電解質(zhì)平衡；產(chǎn)生熱量等。同時，肝臟也是疾病“好發(fā)之地”，既可發(fā)生各類原發(fā)性病變，也是人體惡性腫瘤最容易轉(zhuǎn)移的器官1。從發(fā)病機理和形態(tài)學(xué)的角度，可以將肝臟這些病變分為局灶性病變和彌漫性病變。迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)已經(jīng)成為診斷和評價肝臟疾病的重要手段，它們活體、實時和無創(chuàng)地反映了各類肝臟疾病在不同層次上的病理學(xué)改變特點，從而幫助臨床做出對病變的定性診斷以及生物學(xué)行為的評判。顯然，在結(jié)合臨床及實驗室相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，如何準(zhǔn)確認(rèn)識影像征象和進(jìn)行合理的邏輯分析是實現(xiàn)正確影像診斷的關(guān)鍵。本文擬對肝臟局灶性病變和彌漫性病變的影像診斷思路作簡要概述。一、肝臟局灶性病變肝臟局灶性病變是指肝內(nèi)囊性或?qū)嵭阅[塊，或由局限性異常肝組織構(gòu)成的病變2。根據(jù)病變影像學(xué)特點可分為囊性病變和實性病變兩類3。局灶囊性病變肝臟內(nèi)具有囊性特征的病變很多，按病因可分為：先天發(fā)育異常性、腫瘤性、感染性和其他病變3。先天發(fā)育異常性病變?nèi)纾焊文夷[，多囊肝、Caroli病、膽管錯構(gòu)瘤、纖毛性肝前腸囊腫等。腫瘤性病變?nèi)纾汉＞d狀血管瘤、囊性轉(zhuǎn)移癌、囊性肝細(xì)胞肝癌、膽管囊性瘤/囊性癌等。感染性病變?nèi)纾焊文撃[、肝包蟲。其他病變?nèi)纾貉[、胰腺炎假性囊腫等。囊性病變的大體形態(tài)可分為純囊性（pure cystic，PC）病變和囊實性（cystic-solid，CS）病變。PC病變?nèi)繛槟乙撼煞謽?gòu)成，如單純性肝囊腫；CS病變部分為囊性，部分為實性構(gòu)成，如肝癌病灶發(fā)生壞死形成的囊性變。囊性病變的發(fā)生機制以及所形成的囊變形態(tài)并不相同，其病理基礎(chǔ)決定其囊性形態(tài)，因此不同病變會呈現(xiàn)出不同的囊性特征。先天發(fā)育異常囊性病變基本全為PC病變，這些病變之間主要是形態(tài)、大小、數(shù)量的區(qū)別。而腫瘤性與感染性疾病中多是由于病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死形成囊性區(qū)域，因此多表現(xiàn)為CS病變，也有少數(shù)例外，如有些間葉錯構(gòu)瘤是以囊性表現(xiàn)為主，所以表現(xiàn)為PC病變。研究和比較囊性病變的不同特征，需要對病變作全面分析（圖1），重要影像特征包括：病灶大小和形狀、囊壁是否存在及其厚度、鈣化、附壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)碎片及分隔、密度和信號特點、與膽管的交通、囊周肝實質(zhì)的改變，并結(jié)合關(guān)鍵的臨床信息，有助于明確診斷（表1）。圖1 肝臟富血供（動脈期強化）實性病變的影像診斷路徑2、局灶實性病變在日常工作中，影像增強掃描檢查所揭示的病變血液動力學(xué)特點是肝臟實性病變定性診斷的重要依據(jù)，因此，按照血供情況，肝臟實性病變可以分為富血供、中等血供及乏血供三類，其中富血供實性病變是最常見、但也是最需要鑒別診斷的情況，常見的有肝細(xì)胞肝癌、肝腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝血管瘤以及富血供肝轉(zhuǎn)移瘤等。由于其血供豐富，在CT或MRI增強掃描時，富血供病變相對于正常肝實質(zhì)其強化時間更早或強化程度更明顯，因此容易在動脈期被檢出（故也稱為動脈期強化病變）；富血供實性病變在動脈期的強化特點以及在動態(tài)增強掃描其它時相的強化演變方式是其定性診斷與鑒別診斷的重要影像依據(jù)，譬如，動脈期強化的形態(tài)和程度特征（整體強化、中心強化、周邊結(jié)節(jié)樣/環(huán)狀強化等），在動脈晚期/門靜脈期/平衡期的強化演變特點（快出、緩出、慢出、持續(xù)充填、向心性強化等）。富血供病變在CT平掃上多為等或較低密度影，在MRI上則根據(jù)其病灶內(nèi)不同成分表現(xiàn)出不同的信號，CT多期增強掃描的特點與MR動態(tài)增強掃描特點相似。肝臟局灶性實性病變根據(jù)病因不同，組織病理學(xué)變化不同，包括腫瘤性病變、腫瘤樣病變和有局限性異常肝組織構(gòu)成的病變，因此，其影像表現(xiàn)也是復(fù)雜多樣的。除了要仔細(xì)研究病灶強化特點之外，還需要對病灶相關(guān)的其它影像表現(xiàn)作全面觀察和分析，重要影像特征包括：背景肝的情況、病灶大小和形狀、密度與信號特點、邊緣、灶周肝實質(zhì)的改變、與膽管的交通，并結(jié)合關(guān)鍵的臨床病史與實驗室信息，有助于進(jìn)一步明確診斷（圖1）。此外，值得一提的是近些年出現(xiàn)的MR功能與代謝成像技術(shù)，如擴散加權(quán)成像（DWI）及其相關(guān)衍生技術(shù)，以及肝細(xì)胞特異性MR對比劑的臨床應(yīng)用大大提升了對肝臟局灶性實性病變的檢出、定性診斷與鑒別診斷能力，特別是在肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)的鑒別診斷方面價值很大（表2）4,5。同時，對動態(tài)期強化特征不典型或不強化的肝臟實性病變也有較大的診斷與鑒別診斷價值。二、肝臟彌漫性病變各種病因引起的肝細(xì)胞與肝間質(zhì)疾病，包括繼發(fā)的膽汁排泄障礙和肝臟血流障礙，都可以導(dǎo)致肝臟彌漫性病變。彌漫性肝病早期影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性；晚期以肝硬化表現(xiàn)為主，但非特異性表現(xiàn)，既往確診主要靠臨床、實驗室檢查和肝穿刺病理活檢。但近些年MR功能與代謝成像技術(shù)的快速發(fā)展使得肝臟彌漫性病變的診斷與鑒別診斷獲得較大改觀。肝臟彌漫性病變主要包括：沉積性，血管性和炎癥性肝病。沉積性肝病常見的有脂肪肝、肝鐵過載、肝豆?fàn)詈俗冃?。血管性肝病常見的有布加綜合征、肝竇阻塞綜合癥。炎癥性肝病常見的有病毒性肝炎和肝硬化、自身免疫性肝病等。彌漫性病變在影像上表現(xiàn)為肝實質(zhì)的密度、肝實質(zhì)的信號強度、肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、大小的改變。面對肝臟彌漫性的影像改變時，要考慮幾個方面的問題：1. 肝實質(zhì)密度、信號強度改變的情況，如肝臟脂肪變或是肝炎時，肝實質(zhì)密度會降低；肝實質(zhì)有鐵、糖原等沉積時，肝實質(zhì)密度會增高。2. 肝臟形態(tài)、大小有無變化，急性肝炎時肝臟會腫大，中晚期肝硬化時肝臟會縮小。3. 彌漫性改變的肝背景中有沒有小結(jié)節(jié)，肝結(jié)節(jié)最常見的病因是肝硬化。各種常見肝臟彌漫性病變具有一些相對特異性的改變，熟悉和掌握這些改變，有助于對肝臟彌漫性病變進(jìn)行影像診斷與鑒別診斷。脂肪肝的影像學(xué)診斷并不難，有時局灶性脂肪肝需要與一些肝臟局灶性病變相鑒別。肝鐵過載CT平掃表現(xiàn)為“亮肝”征（肝實質(zhì)密度均勻增高）；在MRI上表現(xiàn)為“黑肝”征（在T1WI、T2WI和T2*WI均呈低信號）6。肝豆?fàn)詈俗冃愿闻K自身的影像表現(xiàn)并不特異，而顱內(nèi)雙側(cè)基底節(jié)去對稱性異常信號相對較為特異7,8。布加綜合征增強肝靜脈/下腔靜脈內(nèi)可見充盈缺損/狹窄；肝實質(zhì)灌注不均呈“扇形”9。肝竇阻塞綜合征增強門靜脈期為“地圖”樣強化；亦可呈以第二肝門為中心沿三支肝靜脈呈“爪形”漸進(jìn)性強化10。病毒性肝炎以及自身免疫性肝炎沒有特異性影像改變，發(fā)展到肝硬化時需注意肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌的鑒別11。此外，利用MR功能與代謝成像技術(shù)可以對一些肝臟彌漫性病變的病理過程進(jìn)行量化分析，如肝脂肪、肝鐵、肝硬度、肝纖維化等，不僅可以幫助定性診斷，而且極大提升了影像學(xué)對其嚴(yán)重程度的評估和治療效果的評價12,13。綜上所述，影像學(xué)檢查是