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文檔簡介
病例討論 李正鋼 簡要情況 1 患者 常雨欣 女 2歲7月 10 5kg 診斷 腸梗阻 感染性休克2 4月1日晚23點急推入手術(shù)室 患兒已處于休克狀態(tài) 全麻行壞死小腸切除后帶管送ICU 3 特殊性 a 幼兒 年齡小 b 病情嚴(yán)重 感染性休克 c 手術(shù)創(chuàng)傷大 d 夜間急診手術(shù) 簡要病史 主訴 持續(xù)腹痛2天既往史 早產(chǎn) 32周 低體重 2300g 現(xiàn)病史 生后至今反復(fù)出現(xiàn)腹脹 患兒昨日 3月31日 清晨5點無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛 伴發(fā)熱 最高溫度39 1度 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予禁食水 抗炎補(bǔ)液治療病情未有好轉(zhuǎn) 下午開始出現(xiàn)腹脹 伴惡心嘔吐 嘔吐物為黃綠色膽汁樣液體 灌腸后排出暗紅色血便 4月1日患兒發(fā)熱39 3度出現(xiàn)抽搐 就診我院 家屬訴患兒出現(xiàn)暫時性意識不清 分析 患兒早產(chǎn) 低體重 出生至今間斷腹脹等不適 現(xiàn)因腸梗阻入我院 說明患者是先天性發(fā)育不良導(dǎo)致腸梗阻 是否合并有其他系統(tǒng)的先天性疾病未知 患兒入室情況 生命體征 BP 73 50mmHg HR 170bpm 體溫未測 呼吸淺快 四肢脈搏細(xì)弱 冰涼 脈壓差小 面色蒼白 腹部膨隆 神智尚可 但煩躁不安 表情痛苦 掙扎無力 呻吟聲小帶尿管 胃管入室符合感染性休克狀態(tài) 相關(guān)概念 全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少出現(xiàn)下列4項中的2項 其中1項為體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常 1 中心溫度 38 5 或同年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上 無外界刺激 慢性藥物或疼痛刺激 或不可解釋的持續(xù)性增快超過0 5 4h 或 1歲出現(xiàn)心動過緩 平均心率 同年齡組正常值第10百分位以下 無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病 或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0 5H 2歲7個月 正常在100左右 入室時170 3 平均呼吸頻率 各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上 或因急性病程需機(jī)械通氣 無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān) 入室呼吸淺快 4 白細(xì)胞計數(shù)升高或下降 非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥 或未成熟中性粒細(xì)胞 10 入院急檢血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正常 體溫 心率 呼吸三項異常符合SIRS診斷 感染 符合感染診斷 直接指標(biāo) 血培養(yǎng)陽性 未檢測 間接指標(biāo) CRP PTC 降鈣素原 等 膿毒癥 感染 SIRS嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥合并心血管功能障礙 急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 或2個及2個以上的其他器官功能障礙 膿毒癥休克 膿毒癥合并心血管功能障礙 血壓低 心率快等 膿毒性休克即感染性休克患兒符合 膿毒癥 感染 SIRS 心血管功能障礙 膿毒癥休克 感染性休克 休克分代償期 可逆性失代償期 不可逆性失代償期代償期 即早期 臨床表現(xiàn)符合下列6項中的3項 1 意識改變 煩躁不安或萎靡 表情淡漠 意識模糊或昏迷 驚厥 2 皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰 唇周 指 趾 發(fā)紺 皮膚花紋 四肢涼 如有面色潮紅 四肢溫暖 皮膚干燥為暖休克 3 心率 脈搏 外周動脈搏動細(xì)弱 心率 脈搏增快 4 毛細(xì)血管再充盈時間大于等于3s 需除外環(huán)境溫度影響 5 尿量 1ml kg h 5 代謝性酸中毒 除外其他缺血缺氧及代謝因素 該患兒符合代償期的表現(xiàn) 麻醉過程 1 急診腸梗阻 可能存在飽胃狀態(tài) 所以術(shù)前備好吸痰管 2 藥品準(zhǔn)備 阿托品 麻黃素 多巴胺 去氧腎上腺素 NaHCO3注射液等 3 誘導(dǎo) Fent0 03mg ETO5mg Cis3mg注 對于飽胃狀態(tài)的患者 麻醉誘導(dǎo)可采用清醒氣管插管或快速誘導(dǎo)氣管插管 前者不適合于小兒 可采用快速誘導(dǎo)氣管插管 快速誘導(dǎo)要求誘導(dǎo)前一定要充分預(yù)吸氧 患者呼吸消失后盡量不進(jìn)行手動的正壓通氣 待肌肉松弛后氣管插管 該患兒已禁食水多日 且有胃腸減壓 所以可以常規(guī)誘導(dǎo) 4 插管 窺喉清楚 插管順利 插入4 5普通氣管導(dǎo)管 容量模式控制呼吸 5 麻醉維持 吸入維持 Sev O21L min 空氣1L min腸梗阻不能使用笑氣 6術(shù)中管理 a 患兒入室 血壓73 50mmHg 心率170bpm 血壓低 心率快 四肢脈搏細(xì)弱 脈壓差小 面色蒼白 意識淡漠 痛苦面容 掙扎無力 呻吟聲小 因患兒循環(huán)受抑制 術(shù)中麻醉深度不必太深 滿足手術(shù)要求即可 術(shù)中MAC值維持在0 8左右 b 誘導(dǎo)的同時積極補(bǔ)液治療 圍術(shù)期補(bǔ)液量包括 基礎(chǔ)生理需要量 術(shù)前禁食水和非正常丟失量 液體再分布量 血管擴(kuò)張量 手術(shù)失血量 小兒圍術(shù)期生理需求量按421法則計算 同時估算患兒禁食水量和術(shù)前體液丟失量 術(shù)前缺失量的一半在第1小時輸給 其余一半再分2份 分別在第2和第3小時給予 患兒術(shù)前一直靜脈補(bǔ)液 所以實際禁食水時間不長 但術(shù)前有嘔吐 灌腸丟失量 具體丟失量無法估算 按禁食水4小時 手術(shù)2 5小時算 圍術(shù)期液體需求量大約為400ml 失血量需要輸血補(bǔ)充 術(shù)中實際補(bǔ)液350ml 輸血100ml 對于正?;颊邅碚f補(bǔ)液量基本正常 但對于該休克患兒補(bǔ)液量還是欠缺 但是對于小兒感染性休克在沒有CVP的情況下 具體補(bǔ)液量多少 主要看心率是否下降 血壓是否上升 尿量是否正常等指標(biāo) 對于感染性休克患者 在麻醉的同時要積極補(bǔ)液抗休克 c 術(shù)中應(yīng)該行中心靜脈穿刺及動脈置管直接測壓 但患者年齡較小 未行中心靜脈置管 另外患兒四肢脈搏細(xì)弱 觸摸不清 導(dǎo)致多次動脈置管失敗 所以術(shù)中對患兒血流動力學(xué)的監(jiān)測只能靠間接血壓 心率 尿量等指標(biāo) 沒有cvp及直接測壓是這次麻醉中的兩個不足之處 d 第一次血氣分析pH7 1 Hct26 Hb8 1g L BE 21 從血氣分析看患兒存在兩個問題 患兒存在較嚴(yán)重的代謝性酸中毒 措施 予以NaHCO320ml 20min靜脈泵注 補(bǔ)堿公式 所需堿NaHCO3mml數(shù) BE 0 25 體重 0 6即 21 0 25 10 5 0 6 91 8mml一般先給予計算量的1 2 2 3 1小時后復(fù)查血氣 我們遵循寧酸勿堿的補(bǔ)堿原則先予以20mmlNaHCO3 小兒不耐受失血 同時可能存在貧血 且手術(shù)創(chuàng)傷大 措施 取紅細(xì)胞0 5單位 小兒輸注血液的原則 等量輸血 補(bǔ)堿后第二次血氣分析顯示 pH7 18 Hct23 Hb7 1g L BE 17 說明患兒代酸稍微緩解 但血色素進(jìn)一步下降 而術(shù)中出血不多 考慮是血液稀釋的緣故 開始輸注紅細(xì)胞0 5單位 問題 患兒腸梗阻 無明確出血點 何來貧血 2015 4 121 59采集2015 4 123 34第一次血氣分析 pH7 1 Hct26 Hb8 1g L2015 4 22 10采集 2015 4 122 50回報2015 4 23 55回報 分析 第一次血氣分析和術(shù)前血常規(guī)檢查相隔不到一小時 且是在手術(shù)剛開始時檢查的 無明顯出血 但血色素相差較大 原因可能是 采集血氣時操作不當(dāng)如肝素稀釋 是血氣分析儀本身誤差較大 隨著小腸逐步壞死部分血液積聚于壞死的小腸組織 不參與有效的血液循環(huán) 同樣PH值也較術(shù)前小 個人認(rèn)為血氣分析儀誤差可能性較大 患兒入ICU后急檢血常規(guī)血色素較術(shù)前下降 但術(shù)中失血不多 且術(shù)中已輸血0 5單位 原因可能是 術(shù)中液體稀釋 雖然術(shù)中未見明顯出血 但切除的75cm長的小腸組織中的血及斷端的出血對于一個10 5kg的小兒來說已經(jīng)是大量出血了 所以在輸注0 5單位的紅細(xì)胞后仍然出血血色素的下降 進(jìn)一步說明小兒不耐受失血 所以對于小兒較大手術(shù)要積極等量甚至逾量輸血 f 對循環(huán)的監(jiān)測主要靠間接血壓和心率 心率能反映麻醉深度 血容量多少及補(bǔ)液效果也能反應(yīng)休克狀態(tài)的嚴(yán)重程度 該患兒入室時心率170bpm 血壓低 說明已處于休克狀態(tài) 積極補(bǔ)液后心率降至140bpm 輸血后心率進(jìn)一步下降 同時血壓有所回升 補(bǔ)液治療有效 印證了患兒感染性休克狀態(tài) 需要積極補(bǔ)液輸血治療 在沒有直接測壓和cvp指導(dǎo)下 心率及間接血壓就顯得尤為重要 g 小兒圍術(shù)期容易散失熱量導(dǎo)致低體溫 體溫低可減少心輸出量 延長藥物代謝 尤其感染性休克的患兒 低體溫會加劇末梢循環(huán)障礙 影響預(yù)后 所以對小兒的麻醉圍術(shù)期一定要加強(qiáng)保溫處理 如提高室溫 電熱毯 加溫輸液等措施 該患兒感染較重 體溫較高 應(yīng)適當(dāng)降溫 術(shù)中應(yīng)該密切監(jiān)測體溫 如溫度過高應(yīng)首先考慮物理降溫 h 術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)尿量的監(jiān)測 因為小兒手術(shù)動靜脈置管較困難 往往不能直接測壓監(jiān)測血流動力學(xué) 所以間接指標(biāo)如尿量就成為一項重要指標(biāo) 通過監(jiān)測尿量的多少可以間接反映血容量的多少 每小時尿量至少在0 5ml kg以上以防止急性腎衰竭 該患兒術(shù)中尿量維持可 手術(shù)2個半小時 尿量總共約50ml 色淡黃 i 呼吸的管理 術(shù)中我們監(jiān)測了MAC 潮氣量 頻率 氣道壓 呼末二氧化碳等指標(biāo) 采用了容量呼吸模式 潮氣量80ml 頻率22 氣道壓在15左右 脈搏氧飽和度100 說明呼吸參數(shù)可 但是采用壓力模式是否更適合該患兒 壓力模式可以降低峰壓 避免氣道壓傷 同時可以促進(jìn)肺泡擴(kuò)張 減少肺不張 進(jìn)而改善氧和 尤其該患兒感染性休克 不能排除是否有急性肺損傷 所以個人認(rèn)為壓力模式更適合該患兒 手術(shù)過程 經(jīng)腹直肌探查切口長約10cm 腹膜充血水腫 腹腔內(nèi)黃褐色滲出 臭味 探查小腸順時針扭轉(zhuǎn)540度 距回盲部100cm小腸壞死 腸管擴(kuò)張 直徑6 0cm 行腸切除 腸吻合 切除腸管約75cm 吻合口距回盲部25cm 十二指腸周圍粘連束帶松解 切除闌尾 病情較重 手術(shù)創(chuàng)傷大 術(shù)后送ICU 轉(zhuǎn)歸 術(shù)后帶管送PICU 予以抗炎 補(bǔ)液 營養(yǎng)等治療8天后轉(zhuǎn)入小兒普外科繼續(xù)治療 于2015 4 14日痊愈出院 總結(jié) 該病例涉及到的麻醉處理有兩方面 小兒麻醉的處理 要求熟悉小兒呼吸 循環(huán) 泌尿 中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的特點 并針對性的進(jìn)行處理 包括氣道管理 補(bǔ)液 保溫 用藥等各方面有別于成人麻醉 需要重視 感染性休克的麻醉處理 a 減少麻醉藥物劑量 b 抗休克 積極補(bǔ)液 輸血等 c 抗感染 應(yīng)用抗生素 術(shù)前已做皮試 但術(shù)中未來得及使用 d 應(yīng)用激素 有抗炎 抗休克的作用 可以預(yù)防SIRS MODS的發(fā)生 提高患者的耐受力 血管容許作用等 e 維持內(nèi)環(huán)境的
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