高血壓認(rèn)識和處置日PPT課件.pptx

高血壓認(rèn)識和處置 紹興二院唐歐杉 2020 1 2 1 內(nèi)容提要 高血壓現(xiàn)狀高血壓危險(xiǎn)性評估高血壓治療高血壓急診認(rèn)識和處置 2020 1 2 2 中國高血壓現(xiàn)狀 CKB調(diào)查1 CDC調(diào)查2 2016年間 國內(nèi)關(guān)于高血壓的流行病學(xué)調(diào)查 有兩大數(shù)據(jù)相繼公布 2020 1 2 3 CKB公布全10個(gè)省區(qū)50萬人口的高血壓現(xiàn)狀調(diào)查 CKB研究納入全國10個(gè)省 區(qū) 的500223名35 74歲的成年人 在2004年6月25日 2009年8月5日的基線調(diào)查中對參與者的血壓進(jìn)行了測量 平均隨訪7 2年 研究者分析了全部參與者和各亞組中高血壓的患病率 診斷 治療和控制情況 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 或正在接受高血壓治療 2016年3月14日 美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志 內(nèi)科學(xué) JAMAInternalMedicine 刊登了一篇中國高血壓現(xiàn)狀的調(diào)查報(bào)告 CKB研究 ChinaKadoorieBiobankStudy 中國慢性病前瞻性研究 系牛津大學(xué)CTSU在中國人群開展的大樣本隊(duì)列研究 2020 1 2 4 高血壓患病率高達(dá)32 5 而控制率僅4 2 JAMAInternMed 2016 176 4 524 32 患病率 CKB調(diào)研中高血壓患病率和控制率 患病率 2020 1 2 5 治療人群血壓得到控制者不足1 3 在患有高血壓的人群中 30 5 得到醫(yī)生的診斷 在診斷為高血壓的患者中 46 4 接受了治療 在接受治療的患者中 29 6 血壓得到控制 收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 高血壓的診斷率 治療率和控制率 未診斷69 5 診斷30 5 未治療53 6 治療46 4 未控制70 4 控制29 6 2020 1 2 6 CDC公布31省市17萬居民高血壓疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查 InternationalJournalofCardiology227 2017 516 523 中國疾病預(yù)防與控制中心近期對2013 2014年31個(gè)省份174 621名年齡 18歲的成年人進(jìn)行調(diào)查 該研究來源于2013 2014中國慢性病和危險(xiǎn)因素監(jiān)測 CCDRFS 調(diào)查該調(diào)查以CDC疾病監(jiān)測點(diǎn) DSP 系統(tǒng)為基礎(chǔ) 調(diào)查采用分層多級抽樣設(shè)計(jì) 以獲得全國代表性的中國人口樣本 31個(gè)省的605個(gè)疾病監(jiān)測點(diǎn) 鄉(xiāng)村縣或城市街道委員會(huì) 的174 621名年齡 18歲的成年人被列為抽樣框架 所有省份根據(jù)人口規(guī)模 高 低 和死亡率 高 低 分層 2020 1 2 7 我國3億人罹患高血壓 患病率高達(dá)27 8 高血壓患病率 患病率 2020 1 2 8 我國高血壓控制率僅9 7 估計(jì)2 6億高血壓 血壓控制率 血壓控制率 2020 1 2 9 內(nèi)容提綱 高血壓現(xiàn)狀高血壓危險(xiǎn)評估高血壓治療高血壓急診識別和處置 2020 1 2 10 高血壓的定義 分級 注 1 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí) 則以較高的分級為準(zhǔn) 2 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1 2 3級 2020 1 2 11 心肌梗塞 心力衰竭 猝死 高血壓 腦心腎臟 終末期腎病 中風(fēng) 癡呆 周圍動(dòng)脈疾病 9 從115 75mmHg開始 血壓每增加20 10mmHg CVD危險(xiǎn)性增加一倍 高血壓靶器官損害 2020 1 2 12 高血壓危險(xiǎn)性評估 2020 1 2 13 藥物降壓治療帶來的好處 減少40 50 的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 減少15 30 的心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 減少50 的心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 2020 1 2 14 內(nèi)容提綱 高血壓現(xiàn)狀高血壓危險(xiǎn)評估高血壓治療高血壓急診識別和處置 2020 1 2 15 早降壓早獲益長期降壓長期獲益降壓達(dá)標(biāo)最大獲益 要獲得降壓帶來的益處 大多數(shù)患者必須長期堅(jiān)持規(guī)范服用降壓藥 降壓原則 一 2020 1 2 16 降壓原則 二 藥物治療和非藥物治療并重 2020 1 2 17 防治高血壓的非藥物措施 2020 1 2 18 高血壓用藥原則 01 小劑量開始 小劑量開始有助于觀察治療效果和減少不良反應(yīng) 02 優(yōu)先應(yīng)用長效制劑 盡量使用1天1次服用具有24小時(shí)平穩(wěn)降壓作用的藥物 03 聯(lián)合用藥 約有70 的患者需聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的降壓藥才能降壓達(dá)標(biāo) 04 個(gè)體化 應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的具體量身定制適宜的降壓方案 2020 1 2 19 聯(lián)合用藥依據(jù) 發(fā)病機(jī)制的多元性腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 兒茶酚胺體液容量系統(tǒng)一種藥物往往只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行調(diào)整 因而單藥治療效果不佳單藥治療有效率 40 60 2020 1 2 20 腎素過多型 RAS激活型 占65 ACEI ARB BB 鈉 容量型 占35 利尿劑 CCB 高血壓的兩種類型 一種藥物對某種類型高血壓有效 但此種藥物如果用到另一類型的高血壓則效果欠佳 LaraghJH etal AmJHypertens2003May 16 5 407 15 2020 1 2 21 單藥治療的血壓水平 10 20 mmHg 10mmHg法則 每加用一種藥物可使血壓降低10mmHg LOT10mg B10mg C10mg 加用1種藥物 加用2種藥物 Weir M 4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2003 Seville Spain LOT10mg LOT10mg B10mg B10mg 2020 1 2 22 B Dahlof Co chair P Sever Co chair N Poulter Secretary H Wedel Statistician G Beevers M Caulfield R CollinsS Kjeldsen A Kristinsson J Mehlsen G McInnes M NieminenE O Brien J stergren onbehalfoftheASCOTInvestigators 降壓和降脂治療預(yù)防冠心病和其它血管事件的隨機(jī) 對照 析因設(shè)計(jì)試驗(yàn) BjornDahlof PeterSSever NeilRPoulter etal September4 2005 2020 1 2 23 AASKMAP 92 目標(biāo)BP mmHg 平均抗高血壓藥物數(shù)量 3 4個(gè) 1 UKPDSDBP 85 ABCDDBP 75 MDRDMAP 92 HOTDBP 80 試驗(yàn) 2 3 4 IDNTSBP DBP135 85 血壓達(dá)標(biāo) 需多種藥物聯(lián)合治療 UKPDS UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy ABCD AppropriateBloodPressureControlinDiabetes MDRD ModificationofDietinRenalDisease HOT HypertensionOptimalTreatment AASK AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease IDNT IrbesartanDiabeticNephropathyTrial BakrisGLetal AmJKidneyDis 2000 36 646 661 LewisEJetal NEnglJMed 2001 345 851 860 2020 1 2 24 美國高血壓指南對聯(lián)合治療的推薦 為使血壓達(dá)標(biāo) 多數(shù)患者需要同時(shí)使用2種或2種以上的降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo) 140 90mmHg 糖尿病或慢性腎病 130 80mmHg 如果血壓超過目標(biāo)血壓20 10mmHg以上 應(yīng)考慮選用2種降壓藥聯(lián)合使用作為初始用藥 JNC7 2003 ChobanianAV etal JNC7report JAMA 2003 289 2560 72 2020 1 2 25 建議 按指南推薦選擇藥物 利尿藥 受體阻滯劑鈣拮抗劑 CCB 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 血管緊張素II受體拮抗劑 ARB 其他 交感神經(jīng)抑制劑 可樂定 利血平 直接擴(kuò)管藥 肼苯噠嗪 受體阻滯劑 唑嗪類 2020 1 2 26 抗高血壓治療藥物的演變 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000s Butiserpine 利血平 布他比妥 Hyphex 六甲銨 肼苯達(dá)嗪 HypotensinA B C pentolinium 肼苯達(dá)嗪 利血平 Renir 利血平 ephedrine Verapene 蘿夫木堿 藜蘆 Ser Ap Es 利血平 肼苯達(dá)嗪 雙氫克脲塞 甲基多巴 噻嗪類 噻嗪類 保K 利尿藥b阻滯劑 噻嗪類可樂寧 噻嗪類 ACE抑制劑 噻嗪類 ACEI CCBARB 噻嗪類小劑量b阻滯劑 噻嗪類 2020 1 2 28 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11 2007 1 利尿劑 受體阻滯劑 ACEI ARB 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 2007ESC聯(lián)合方案 2020 1 2 29 ARB 小劑量利尿劑 協(xié)同降壓 副作用相抵 2020 1 2 薈萃分析 入選28 005名輕 中 重度高血壓患者 進(jìn)行為期3個(gè)月的研究 無論既往有無接受降壓治療 纈沙坦 氫氯噻嗪的總體有效率達(dá)89 纈沙坦 氫氯噻嗪降壓總有效率達(dá) WellingtonK etal Drugs2002 62 1983 2005 餅圖 強(qiáng)效降壓 2020 1 2 31 收縮壓 p NS ARB 氫氯噻嗪單片復(fù)方制劑中纈沙坦 氫氯噻嗪組合的降壓療效相對最好 舒張壓 強(qiáng)效降壓 2020 1 2 32 纈沙坦 氫氯噻嗪基礎(chǔ)成份纈沙坦擁有完善的循證證據(jù) 提供全程靶器官保護(hù) 全面靶器官保護(hù) 2020 1 2 33 內(nèi)容提綱 高血壓現(xiàn)狀高血壓危險(xiǎn)評估高血壓治療高血壓急診識別和處置 2020 1 2 34 以往的文獻(xiàn)和教科書中曾出現(xiàn)過的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語有 高血壓急癥 高血壓危象 重癥高血壓危象 高血壓腦病 惡性高血壓 急進(jìn)型高血壓 不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同 有些甚至比較混亂 關(guān)于高血壓急診 35 2010版本指南定義 2010年中國高血壓指南對高血壓急癥和亞急癥 hytertensiveurgenciesandemergencies 的分類和定義 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥 2020 1 2 36 中國高血壓防治指南 2010 高血壓急癥 Hypertensiveemergencies 血壓嚴(yán)重升高 BP 180 120mmHg 并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn) 包括高血壓腦病 顱內(nèi)出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水腫 不穩(wěn)定性心絞痛 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療 以阻止靶器官進(jìn)一步損害 2020 1 2 37 中國高血壓防治指南 2010 高血壓亞急癥 Hypertensiveurgencies 是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害高血壓亞急癥通常不需要住院 但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療 2020 1 2 38 高血壓 亞 急癥診斷注意事項(xiàng) 有時(shí)候也很難馬上區(qū)分究竟是高血壓急癥還是高血壓亞急癥 需要進(jìn)一步觀察病情和獲得其他檢查結(jié)果 才能建立準(zhǔn)確的診斷高血壓急癥和高血壓亞急癥的唯一的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害 而不是高血壓水平的絕對值 2020 1 2 39 2010高血壓急診注射用藥 2020 1 2 40 高血壓亞急癥的治療 藥名常用劑量起效時(shí)間維持時(shí)間卡托普利25 50mg15min4 6h可樂定0 075 0 15mg0 5 2 0h6 8h硝苯地平5 10mg5 15min3 5h拉貝洛爾100 200mg0 5 2 0h8 12h普奈洛爾20 40mg15 30min3 6h呋噻米20 40mg0 5 1 0h6 8h 2020 1 2 41 硝普鈉 nitroprussidesodium 特點(diǎn)硝普鈉對動(dòng) 靜脈有直接擴(kuò)張作用 其特點(diǎn)是起效快 作用強(qiáng) 持續(xù)時(shí)間短 由于擴(kuò)張血管作用明顯 能降低前后負(fù)荷和改善左心功能 適用于高血壓腦病 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓 高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜 2020 1 2 42 將本藥25 50mg溶于5 10 葡萄糖250 500ml內(nèi)靜脈滴注 起始10ug min 可逐漸增至200 300ug min 立即起效 停藥后持續(xù)1 2分鐘用前配置 避光使用 6小時(shí)更換 持續(xù)應(yīng)用時(shí)間不超過72小時(shí) 只能用5 GS配置靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測血壓 防止血壓下降幅度過大 血壓一般控制在150 160 90 100mmHg為宜連續(xù)使用24 48 應(yīng)做血氰化物測定 硝普鈉不宜超過一周 一般不超過2天 硝普鈉 nitroprussidesodium 2020 1 2 43 副作用 硫氰酸鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng) 如惡心嘔吐 精神不安 肌肉痙攣 頭痛 心悸主要是低血壓 可引起冠脈竊血 急性心梗禁用腎功能衰竭者有蓄積性孕婦和甲狀腺功能減退慎用或禁用 2020 1 2 44 硝酸甘油 nitroglycerin 特點(diǎn)本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快 停止靜脈滴注作用亦消失 小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主 當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷 該藥有冠心病心絞痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用 故對高血壓合并急性冠脈綜合征或心功能不全時(shí)尤為適宜 2020 1 2 45 硝酸甘油針用法用量 一般劑量為5 10mg加入5 10 葡萄糖250 500ml溶液中 起始5 10ug min 每5 10分鐘增加5 10ug min 常用劑量20 50ug min靜脈滴注 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測較硝普鈉簡單 5分鐘起效 停藥后作用持續(xù)30分鐘 2020 1 2 46 副作用 副作用少 主要為部分患者感頭部脹痛 為硝酸甘油擴(kuò)張腦血管所致 能增加腦血流量 故禁用于顱內(nèi)壓增高者青光眼禁用連續(xù)使用產(chǎn)生耐藥 2020 1 2 47 亞寧定 urapidil 鹽酸烏拉地爾 特點(diǎn)該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制 在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后 1受體 使外周阻力顯著下降 擴(kuò)張血管 同時(shí)也有中等的 受體阻斷作用 阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用 中樞作用主要通過激活5 羥色胺 1A受體 降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用 起效迅速 使用方便 可維持心 腦 腎血供 作為血管擴(kuò)張劑改善心功能 治療充血性心衰 可應(yīng)用于高血壓危象 高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭 適用于糖尿病