選擇性子宮動(dòng)脈栓塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[文檔資料]

選擇性子宮動(dòng)脈栓塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用 本文檔格式為 WORD,感謝你的閱讀。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選取我院 2013 年 12 月 2014 年 5 月因難治性產(chǎn)后出血接受選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療的患者 15 例，其中最小年齡 18 歲，最大年齡 41 歲，平均年齡（ 29.24.4 ）歲。出血量 700 3000 mL，平均（ 1324.5435.4 ） mL，有 8 例患者出血總量超過(guò) 1500 mL。出血原因：正常分娩后子宮 收縮乏力 18 例，前置胎盤(pán) 7 例，胎盤(pán)植入 1 例，剖宮術(shù)后晚期出血 1 例。所有患者者均在補(bǔ)液止血、輸血、積極搶救的同時(shí)予以按摩子宮、清宮、使用宮縮劑等保守治療無(wú)效后行急診介入治療。 1.2 介入方法 所有患者均采用在局麻下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈并放置導(dǎo)管鞘，送入 5 F/4 F Cobra 導(dǎo)管至左側(cè)髂總動(dòng)脈進(jìn)行造影，顯示子宮動(dòng)脈及血供情況。然后超選擇插管至左側(cè)子宮動(dòng)脈，造影明確子宮動(dòng)脈、出血血管以及有無(wú)動(dòng)靜脈瘺后，選用明膠海綿顆粒（ 1 mm1 mm1 mm ），透視下緩慢注射，當(dāng)血流變慢、有反 流趨勢(shì)時(shí)，停止注射，并造影觀察栓塞效果。導(dǎo)管成襻后進(jìn)入右側(cè)髂總動(dòng)脈造影，然后同法選擇右側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。術(shù)后穿刺處加壓包扎，右下肢制動(dòng)，患者平臥 24 h。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察術(shù)后各項(xiàng)生命體征變化及子宮復(fù)舊情況，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是否恢復(fù)正常月經(jīng)周期及生育情況。 2 結(jié)果 本組所有患者均一次插管成功，在 30 60 min 內(nèi)完成栓塞術(shù)，栓塞前造影見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支明顯迂曲、擴(kuò)張、呈彈簧狀，走向異常。 15 例患者均超選擇子宮動(dòng)脈栓塞止血成功，止血有效率為 100%，表現(xiàn)為血壓 上升，心率減慢，陰道活動(dòng)性出血明顯減少，少量持續(xù)出血為陳舊出血。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)穿刺處出血、血腫、感染，有 7 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，均低于 38 ，另有 5 例術(shù)后下腹部疼痛較重，給予對(duì)癥處理后緩解， 2 5 d 內(nèi)不適癥狀消失。出院后隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng) 12 個(gè)月，最短 6 個(gè)月，所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，子宮如期復(fù)舊，均在 2 4 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常的月經(jīng)周期 . 3 討論 3.1 子宮動(dòng)脈栓塞治療在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價(jià)值 臨床實(shí)踐證明，盆腔血管結(jié)扎操作復(fù)雜，血流可通過(guò)較大的交通支進(jìn) 入子宮動(dòng)脈而發(fā)生再次出血，止血率低；子宮次全切除術(shù)止血確切，但對(duì)部分休克患者難以承受，且不能保全子宮，易對(duì)患者生理心理產(chǎn)生較大負(fù)面影響。 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為分娩總數(shù)的 1% 2%，多發(fā)生在產(chǎn)后 2 h 內(nèi)，起病急，發(fā)展快，嚴(yán)重者往往危及產(chǎn)婦生命，產(chǎn)生原因包括精神緊張、子宮收縮乏力、胎盤(pán)滯留、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等。 大部分患者經(jīng)保守治療可治愈，而少數(shù)難治性出血需行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或次全子宮切除術(shù)以挽救生命。同時(shí)，研究表明子宮不僅是一個(gè)生育器官，而且具有內(nèi)分泌功能，其發(fā)出的子宮動(dòng)脈的 卵巢支還參與卵巢 50%的供血，切除子宮勢(shì)必會(huì)影響卵巢內(nèi)分泌功能，由此可能引起內(nèi)分泌功能紊亂，影響女性健康。 自從 1979 年 Brown 等報(bào)道盆腔內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)成功治療產(chǎn)后子宮出血病例后，上述情況得到徹底改善。應(yīng)用于治療產(chǎn)后出血的介入方式有子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（ UAE）和髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（ IIAE）兩種，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)不強(qiáng)調(diào)選擇性，手術(shù)時(shí)間短，易于操作，但術(shù)后并發(fā)癥多。臨床對(duì)于產(chǎn)后大量出血的危重病情，大部分產(chǎn)婦處于休克狀態(tài)，為爭(zhēng)取時(shí)間，可不必強(qiáng)求僅選擇栓塞子宮動(dòng)脈，栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干一樣達(dá)到止血目的，由于 盆腔臟器有著豐富的側(cè)支循環(huán)及吻合，故無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。不過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的缺點(diǎn)在于髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端沒(méi)有閉鎖，血流可以通過(guò)其余交通支進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈未閉鎖的管腔，繼而致子宮發(fā)生再出血。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)從出血?jiǎng)用}的半梢開(kāi)始栓塞整條出血?jiǎng)用}的血管腔，即使有交通支恢復(fù)供血，也無(wú)大量血液，可以有效地降低子宮血管的動(dòng)脈壓及血流量，有利于出血?jiǎng)用}的血栓形成，止血效果迅速確切，往往能夠取得 “ 立竿見(jiàn)影 ” 的效果。目前文獻(xiàn)報(bào)道其止血成功率為 90% 100%，介入治療的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)，大量臨床研究結(jié)果表明，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)以及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療方法效果相當(dāng)，但以盆腔內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)效果最好，恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小，既保留了子宮和生育能力，又避免了開(kāi)腹手術(shù)、麻醉并發(fā)癥及對(duì)未來(lái)生活質(zhì)量的擔(dān)憂(yōu)，是一種取代手術(shù)的首選治療方案。 對(duì)于栓塞材料，目前臨床廣為使用的是非永久栓塞劑明膠海綿，而且明膠海綿只栓塞至末梢動(dòng)脈，不會(huì)栓塞毛細(xì)血管動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，保證了毛細(xì)血管小動(dòng)脈平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢， 2 3 周后栓塞劑開(kāi)始被組織血管吸收，約 3 個(gè)月左右完全吸收，子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈重新供血，恢復(fù)了對(duì)子宮卵巢血供避免了永久性栓 塞劑導(dǎo)致血管閉塞所造成的盆腔臟器壞死以及子宮供血影響而產(chǎn)生的并發(fā)癥。 3.2 并發(fā)癥和不良反應(yīng) 在對(duì) 15 例經(jīng)保守治療無(wú)效的重度產(chǎn)后出血患者進(jìn)行介入治療后，從治療效果、側(cè)支循環(huán)的建立、栓塞術(shù)后宮體肌層病理變化以及術(shù)中卵巢 X 線(xiàn)負(fù)荷量等角度進(jìn)行了安全性評(píng)估，結(jié)果表明介入治療是安全的，并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。產(chǎn)后出血介入治療的近期并發(fā)癥主要為栓塞后綜合征，表現(xiàn)為術(shù)后低熱、下腹部疼痛不適（如栓塞劑反流到臀上、臀下動(dòng)脈，則術(shù)后可能有臀部疼痛不適），一般不需處理， 3 5 d 后均會(huì)消失。本組患 者中有 17 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，但均低于 38 ，另有 5 例術(shù)后下腹部疼痛較重，給予對(duì)癥處理后緩解， 2 5 d 內(nèi)不適癥狀消失。對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是遠(yuǎn)期生育能力及受孕情況等方面，目前尚存在爭(zhēng)議。大多數(shù)作者認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞安全有效的，認(rèn)為對(duì)卵巢功能和生育功能無(wú)影響或即使有影響也是輕微、短暫和可逆的。本組患者隨訪(fǎng) 4 14 個(gè)月，所有患者產(chǎn)褥期未再出血，子宮如期復(fù)舊，均恢復(fù)了正常月經(jīng)，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明該方法安全可靠