甲狀腺功能減退診治指南PPT課件.ppt

成人甲狀腺功能減退癥診治指南 2019 10 20 推薦分級(jí) 2 2020 1 8 目錄 甲狀腺功能減退癥的概述及病因甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能減退癥的治療甲狀腺功能減退癥的特殊情況 3 2020 1 8 由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征 甲狀腺功能減退癥定義 定義 4 2020 1 8 甲狀腺功能減退癥分類 臨床甲減 overthypothyroidism 亞臨床甲減 subclinicalhypothyroidism 分類 5 2020 1 8 甲狀腺功能減退癥病因 131 6 2020 1 8 目錄 甲狀腺功能減退癥的概述及病因甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能減退癥的治療甲狀腺功能減退癥的特殊情況 7 2020 1 8 甲減的癥狀 兩大特點(diǎn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主 甲減的體征 目錄 甲狀腺功能減退癥的概述及病因甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能減退癥的治療甲狀腺功能減退癥的特殊情況 10 2020 1 8 TT3 TT4主要反映結(jié)合型激素 凡是能引起血清TBG 白蛋白水平變化的因素均可影響TT4 TT3測(cè)定結(jié)果 增高 妊娠雌激素口服避孕藥新生兒病毒性肝炎遺傳性TBG增加吩噻嗪 三苯氧胺等家族性白蛋白異常升高 減低 睪酮同化類固醇皮質(zhì)類固醇苯妥英鈉阿斯匹靈及其衍生物遺傳性TBG減少生長(zhǎng)激素 利福平等 影響TT4 TT3的因素 11 2020 1 8 血清中98 的rT3與血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白 TBG 結(jié)合 故凡影響TBG的因素均可影響rT3的濃度在通常情況下 rT3的濃度與TT3和TT4的變化平行 增高 重度營(yíng)養(yǎng)不良各種急慢性疾病伴發(fā)的甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 ESS 丙硫氧嘧啶糖皮質(zhì)激素普萘洛爾胺碘酮等藥物碘造影劑 影響反T3 rT3 的因素 12 2020 1 8 血清促甲狀腺激素 TSH 測(cè)定 血清TSH是篩查甲狀腺功能異常 原發(fā)性甲減甲狀腺激素替代治療監(jiān)測(cè)的主要方法TSH每天都會(huì)在均值的50 左右波動(dòng) 一天中同一時(shí)段連續(xù)采集血樣 TSH的變異率達(dá)40 TSH最低值出現(xiàn)在傍晚 睡眠時(shí)最高 鑒于此 血清TSH水平在正常范圍的40 50 波動(dòng)時(shí)并不能反映甲狀腺功能的變化 13 2020 1 8 影響TSH的非甲狀腺因素 14 2020 1 8 甲狀腺過氧化物酶抗體 TPOAb 甲狀腺球蛋白抗體 TgAb 是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫甲狀腺炎 包括橋本甲狀腺炎 萎縮性甲狀腺炎等 的主要指標(biāo) 一般認(rèn)為TPOAb的意義較為肯定 TPOAb陽(yáng)性伴血清TSH水平增高 說明甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生損傷TPOAb陽(yáng)性與甲減有明顯相關(guān) 在亞臨床甲減人群中 高滴度TPOAb水平有助于預(yù)測(cè)向臨床甲減的進(jìn)展 TgAb在自身免疫甲狀腺炎患者的陽(yáng)性率較低 敏感性不如TPOAb 在TSH升高而TPOAb陰性者應(yīng)該檢測(cè)TgAb TPOAb和TgAb TPOAb TgAb 15 2020 1 8 其他檢測(cè)指標(biāo) 輕 中度正細(xì)胞正色素性貧血血總膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 三酰甘油升高血肌酸激酶 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 乳酸脫氫酶可以升高 但肌紅蛋白升高并不明顯血同型半胱氨酸增高嚴(yán)重的原發(fā)性甲減時(shí)可有高催乳素血癥 甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大 酷似垂體催乳素瘤 可能與TRH分泌增加有關(guān) 16 2020 1 8 甲減的診斷 17 2020 1 8 甲減的診斷流程圖 18 2020 1 8 目錄 甲狀腺功能減退癥的概述及病因甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能減退癥的治療甲狀腺功能減退癥的特殊情況 19 2020 1 8 原發(fā)性甲減的治療目標(biāo)及時(shí)長(zhǎng) 治療目標(biāo) 治療時(shí)長(zhǎng)一般需要終生替代有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報(bào)道 20 2020 1 8 甲減的治療藥物 治療藥物 21 2020 1 8 L T4的治療方案 22 2020 1 8 L T4的治療方案 50歲患者服用L T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài) 一般從每日25 50 g開始 每天1次口服 逐漸增量 每次增加25 g 每間隔4 6周測(cè)定血清TSH及FT4 根據(jù)TSH及FT4水平調(diào)整L T4劑量 直至達(dá)到治療目標(biāo)患缺血性心臟病者起始劑量宜小 調(diào)整劑量宜慢 防止誘發(fā)和加重心臟病成年甲減患者的L T4替代劑量為每日50 200 g 平均每日125 g 如按照體重計(jì)算的劑量是每日每公斤體重1 6 1 8 g兒童需要較高的劑量 約每日每公斤體重2 0 g老年患者則需要較低的劑量 大約每日每公斤體重1 0 g妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30 50 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重2 2 g 以抑制TSH到防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平 23 2020 1 8 治療監(jiān)測(cè)指標(biāo) 24 2020 1 8 L T4的服用方法 晨起空腹服藥1次 如果劑量大 有不良反應(yīng) 可以分多次服用從吸收最好到最差排序是早餐前60分鐘 睡前 早餐前30分鐘 餐時(shí) 25 2020 1 8 影響T4的吸收和代謝因素 腸道吸收不良及氫氧化鋁 碳酸鈣 消膽胺 硫糖鋁 硫酸亞鐵 食物纖維添加劑等苯巴比妥 苯妥英鈉 卡馬西平 利福平 異煙肼 洛伐他汀 胺碘酮 舍曲林 氯喹等 影響T4吸收的因素 加速L T4清除的藥物 26 2020 1 8 目錄 甲狀腺功能減退癥的概述及病因甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能減退癥的治療甲狀腺功能減退癥的特殊情況 27 2020 1 8 甲狀腺功能減退癥的特殊問題 亞臨床甲減 妊娠與甲減 粘液性水腫昏迷 中樞性甲減 甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征 甲狀腺激素抵抗綜合征 28 2020 1 8 亞臨床甲減診斷與分類 其中輕度亞臨床甲減占90 亞臨床甲減的診斷 亞臨床甲減的分類 29 2020 1 8 排除其他原因引起的血清TSH增高 TSH測(cè)定干擾 被檢者存在抗TSH自身抗體甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征的恢復(fù)期20 的中樞性甲減患者表現(xiàn)為輕度TSH增高 5 10mIU L 腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高生理適應(yīng) 暴露于寒冷9個(gè)月 血清TSH升高30 50 30 2020 1 8 亞臨床甲減的治療 70歲以上的老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭(zhēng)議老年重度亞臨床甲減患者推薦給予治療老年輕度亞臨床甲減患者 由于缺乏大規(guī)模的多中心前瞻性研究 其臨床獲益存在不確定性 因此建議密切隨訪觀察 治療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇 31 2020 1 8 妊娠期甲減的診斷 由于妊娠期甲狀腺激素代謝改變 導(dǎo)致血清甲狀腺指標(biāo)參考值的變化 所以需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考范圍 簡(jiǎn)稱妊娠期參考值 診斷妊娠期甲狀腺疾病妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)是 TSH 妊娠期參考值上限 且FT4妊娠期參考值上限 且FT4在正常范圍 32 2020 1 8 妊娠期甲減的治療 治療的劑量要根據(jù)TSH水平?jīng)Q定 TSH 妊娠特異參考值上限 L T4的起始劑量每天50 gTSH 8 0mIU L L T4的起始劑量每天75 gTSH 10mIU L L T4的起始劑量每天100 g 33 2020 1 8 妊娠期甲減治療監(jiān)測(cè) 產(chǎn)后哺乳的甲減和亞臨床甲減的患者可以服用L T4 根據(jù)一般人群TSH和FT4參考范圍調(diào)整L T4劑量 34 2020 1 8 黏液性水腫昏迷 黏液性水腫昏迷是一種罕見的危及生命的重癥 多見于老年患者 通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)臨床表現(xiàn)為嗜睡 精神異常 木僵甚至昏迷 皮膚蒼白 低體溫 心動(dòng)過緩 呼吸衰竭和心力衰竭等本病預(yù)后差 病死率達(dá)到20 35 2020 1 8 黏液性水腫昏迷治療 可以予L T35 20 g負(fù)荷劑量靜脈注射 隨后維持劑量為每8小時(shí)靜脈注射2 5 10 g 對(duì)于年幼或老年患者以及有冠脈疾病或心律失常病史的患者則采用較低的劑量 36 2020 1 8 黏液性水腫昏迷治療 去除或治療誘因 感染誘因占35 補(bǔ)充甲狀腺激素 開始應(yīng)當(dāng)給予靜脈注射甲狀腺激素替代治療 先靜脈注射L T4200 400 g作為負(fù)荷劑量 繼之每天靜脈注射L T41 6 g kg 直至患者的臨床表現(xiàn)改善改為口服給藥或者其他腸道給藥如果沒有L T4注射劑 可將L T4片劑磨碎后胃管鼻飼保溫 避免使用電熱毯 因其可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張 血容量不足補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素 靜脈滴注氫化可的松每天200 400mg對(duì)癥治療及其他支持療法 伴發(fā)呼吸衰竭 低血壓和貧血采取相應(yīng)的搶救治療措施 37 2020 1 8 中樞性甲減 38 2020 1 8 中樞性甲減 39 2020 1 8 如何鑒別原發(fā)性甲減和中樞性甲減 甲狀腺激素抵抗綜合征 RTH 本病病因主要是位于3號(hào)染色體的編碼甲狀腺激素受體 鏈 TR 基因發(fā)生突變 導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙 甲狀腺激素的生物活性減低本病有3個(gè)亞型全身型甲狀腺激素抵抗綜合征 generalizedresistancetothyroidhormones GRTH 垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征 selectivepituitaryresistancetothyroidhormones PRTH 外周選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征 selectiveperipheralresistancetothyroidhormones perRTH 41 2020 1 8 甲狀腺激素抵抗綜合征 RTH 42 2020 1 8 甲狀腺激素抵抗綜合征 RTH 治療 43 2020 1 8 甲狀腺激素抵抗綜合征 RTH 治療 44 2020 1 8 甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征 ESS 45 2020 1 8 病例一 49歲女性 糖尿病3年 因血糖控制不佳 視物模糊1個(gè)月入院 閉經(jīng)4年 無甲狀腺疾病史和家族史 查體 H1 60m BW70kg P64次 分 甲狀腺未觸及 檢查 TSH4 65mIU L 0 35 4 94mIU L FT46 43pmol L 9 01 19 05pmol L FT32 79pmol L 2 63 5 70pmol L TPOAb3 11 0 5 61IU mL TgAb1 26 0 4 11IU mL 甲狀腺超聲 甲狀腺體積正常 其內(nèi)回聲均勻 未見結(jié)節(jié) 病人甲狀腺疾病的診斷是什么 原發(fā)性甲減 繼發(fā)性甲減 46 2020 1 8 病例二 檢查 TSH6 12mIU LFT426 93pmol LFT36 85pmol LTPOAb 1000IU mLTgAb365IU mLTRAb1 08 0 1 75IU L 甲狀腺超聲 甲狀腺增大 內(nèi)部回聲不均 左葉結(jié)節(jié)最大2 1X1 6cm2 右葉結(jié)節(jié)最大1 4X0 8cm2 邊界清晰 內(nèi)部可見液性暗區(qū) ECT 甲狀腺攝碘濃淡不均 復(fù)查 TSH6