護(hù)理查房與專科護(hù)理思維的培養(yǎng)PPT課件.ppt

提綱 臨床護(hù)理思維現(xiàn)狀關(guān)于護(hù)理查房?？谱o(hù)理思維的培養(yǎng)舉例 護(hù)理查房中培養(yǎng)?？谱o(hù)理思維 1 臨床護(hù)理思維的現(xiàn)狀 思維單向性 思維習(xí)慣性 思維求同排異性 思維機(jī)械性 2 護(hù)理程序 護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理教學(xué) 護(hù)理查房 3 護(hù)理查房分類 臨床業(yè)務(wù)性 教學(xué)指導(dǎo)性 常規(guī)評(píng)價(jià)性 4 護(hù)理查房形式 床旁交接查房 突出護(hù)理質(zhì)量?？谱o(hù)理查房 突出?？铺攸c(diǎn)教學(xué)查房 突出基礎(chǔ)知識(shí) 5 護(hù)理查房程序 一聽(tīng)二查三提問(wèn)四分析五評(píng)價(jià) 6 病人 主查 被查 三級(jí)人員 二級(jí)人員 7 ?？谱o(hù)理思維 啟發(fā)思維 從直觀到分析拓展思維 從單向到多向創(chuàng)新思維 從封閉到開(kāi)放理性思維 從經(jīng)驗(yàn)到理論 8 護(hù)理查房與?？谱o(hù)理思維的培養(yǎng) 護(hù)士A 匯報(bào)病史 病史摘要 孫xx 女 38歲 工人 已婚 于8年前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)作性喘息 特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí) 聞到油漆味時(shí) 氣喘易發(fā)作或加重 偶在受涼后喘息發(fā)作 每次發(fā)作經(jīng)休息或用藥物治療后緩解 夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重 同時(shí)出現(xiàn)較劇烈的干咳 8年來(lái)氣喘經(jīng)常發(fā)作 入院2h前出現(xiàn)胸悶 氣急 有瀕死感 隨即出現(xiàn)面色青紫 大汗淋漓 呼吸困難 呼吸暫停 意識(shí)喪失 小便失禁 經(jīng)急診救治后當(dāng)日下午收入病房 有甲型肝炎病史 否認(rèn)其它傳染病 遺傳病史 9 體格檢查 T36 7 P84次 分 R25次 分 BP140 80mmHg SaO288 發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)良好 神志清楚 推車送入病房 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對(duì)光反射正常 頸軟 未見(jiàn)頸靜脈怒張 氣管居中 胸廓無(wú)畸形 兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱 觸診雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱 叩診呈清音 兩肺可聞及哮鳴音 HR94次 分 律齊 腹軟 肝脾肋下未及 雙下肢無(wú)水腫 生理反射存在 病理反射未引出 10 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)1 根據(jù)所獲得病史資料 對(duì)病人進(jìn)行初步評(píng)估 還需要進(jìn)一步詢問(wèn)病人的哪些情況或進(jìn)行哪些檢查 啟發(fā)思維 學(xué)會(huì)從直觀到分析 11 護(hù)士B 8年反復(fù)發(fā)作性喘息與運(yùn)動(dòng)或吸入刺激性氣體有關(guān)此次發(fā)作出現(xiàn)意識(shí)喪失兩肺布滿哮鳴音 支氣管哮喘 心源性哮喘 12 進(jìn)一步詢問(wèn) 如每次喘息發(fā)作持續(xù)的時(shí)間 用藥名稱此次發(fā)作的誘因 有否高血壓和心臟病 風(fēng)心病 發(fā)作對(duì)日常生活的影響程度進(jìn)一步檢查 是否存在心力衰竭的體征 血常規(guī) 生化 胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖 心超等 13 護(hù)士A 病史補(bǔ)充 病人氣喘發(fā)作與特殊飲食和季節(jié)變化關(guān)系不大此次發(fā)作因家中有事急速趕路 隨后感到氣急而突然發(fā)作 每次發(fā)作10 30分鐘 發(fā)作時(shí)伴干咳 尤其夜間明顯 發(fā)作時(shí)服用或吸入沙丁胺醇 舒喘靈 和布地奈德 普米克 噴劑后 喘息完全緩解 平時(shí)無(wú)心悸 高血壓 胸痛 心臟病 糖尿病及下肢水腫病史 14 社會(huì)心理狀況及日常生活型態(tài) 無(wú)吸煙 飲灑等不良嗜好性格內(nèi)向 能勝任目前正常工作 生活自理 并能做輕度家務(wù)勞動(dòng)中專文化程度家庭和睦 公費(fèi)醫(yī)療對(duì)本病知識(shí)有所了解對(duì)治療 康復(fù)已喪失信心 對(duì)疾病的重視程度不夠 15 體格檢查補(bǔ)充 心臟濁音界正常 未聞及病理性雜音 兩肺底未聞及濕性啰音 實(shí)驗(yàn)室檢查補(bǔ)充 動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO255mmHg PaCO244mmHg 余項(xiàng)正常 提示低氧血癥WBC15 5 109 L N0 82 16 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)2 初步評(píng)估該病人患有什么疾病 有何依據(jù) 啟發(fā)思維 學(xué)會(huì)從直觀到分析 17 護(hù)士B 根據(jù)進(jìn)一步收集的資料分析 病人存在支氣管哮喘 其依據(jù)是 中年女性 反復(fù)發(fā)作性喘息 發(fā)作時(shí)常有明顯誘因或誘因刺激時(shí)加重 喘息夜間發(fā)作 發(fā)作時(shí)干咳明顯 每次發(fā)作用支氣管擴(kuò)張劑或激素治療 喘息可完全緩解 查體時(shí)未發(fā)現(xiàn)心臟病體征 兩肺布滿哮鳴音 18 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)3 病人喘息發(fā)作常在夜間 為什么不考慮病人是心源性哮喘 理性思維 學(xué)會(huì)從經(jīng)驗(yàn)到理論 19 護(hù)士C 首先病人無(wú)高血壓 糖尿病 心臟病等病史及癥狀 如平時(shí)無(wú)心慌 心前區(qū)痛等發(fā)作時(shí)亦無(wú)咳痰或咳粉紅色泡沫痰等病人缺乏心源性哮喘的其他體征 如心界擴(kuò)大 心臟雜音及肺部濕性啰音等病人喘息發(fā)作時(shí)用支氣管舒張劑或激素治療即可使喘息完全緩解 20 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)4 如何對(duì)該病人進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 拓展思維 學(xué)會(huì)從單向到多向 21 護(hù)士A 病情評(píng)估 即非急性期發(fā)作病情的評(píng)估和急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的評(píng)估 急性發(fā)作是指氣促 咳嗽 胸悶等癥狀突然發(fā)生 常有呼吸困難 以呼氣流量降低為其特征 常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致 發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度輕重不 病情重者可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) 偶可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命 哮喘急性發(fā)作期分度診斷標(biāo)準(zhǔn)分為四度 輕度 中度 重度和危重 22 根據(jù)急性發(fā)作期分度診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷 該病人屬于急性發(fā)作期 病人不僅具備急性發(fā)作時(shí)的癥狀 體征和檢查指標(biāo)等 更重要的是出現(xiàn)呼吸暫停和意識(shí)喪失 因此該病人的病情應(yīng)屬于危重 23 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)5 為什么該病人會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失 啟發(fā)思維 學(xué)會(huì)從直觀到分析 24 2020 1 8 25 護(hù)士B 支氣管哮喘可引起呼吸衰竭 一些病人的肺功能是在哮喘發(fā)作數(shù)天內(nèi)逐漸惡化 而有些病人可在哮喘發(fā)作數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)從正常的肺功能狀態(tài)下發(fā)生致死性哮喘 26 因此 學(xué)者們將發(fā)生急性呼吸衰竭的哮喘分成兩類 即急性嚴(yán)重哮喘和急性窒息性哮喘 急性嚴(yán)重哮喘 肺功能多有中到重度氣流阻塞 發(fā)作多在幾天到數(shù)周 主要病理改變是氣道壁水腫 粘液腺增生 痰栓形成 對(duì)治療反應(yīng)慢 急性窒息性哮喘 肺功能正?；蜉p度下降 發(fā)作多在幾分鐘到數(shù)小時(shí) 主要病理改變是急性支氣管痙孿 變應(yīng)性支氣管炎 對(duì)治療反應(yīng)快 27 該病人哮喘發(fā)作后很快就出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難 意識(shí)障礙 經(jīng)及時(shí)救治后又很快緩解 應(yīng)為急性窒息性哮喘 意識(shí)喪失主要原因 因?yàn)閲?yán)重支氣管痙攣 粘膜水腫和氣道痰栓形成導(dǎo)致支氣管狹窄 使氣道阻力增加 肺內(nèi)殘氣量明顯增加 導(dǎo)致低氧血癥 由于氣道阻塞的部位和程度不同 吸入氣在肺內(nèi)分布顯著不均 引起肺通氣 血流比失調(diào) 加重低氧血癥 導(dǎo)致腦缺氧而引起意識(shí)喪失 28 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)6 存在哪些首優(yōu)問(wèn)題 應(yīng)該馬上采取哪些護(hù)理措施 拓展思維 學(xué)會(huì)從單向到多向 29 護(hù)士C 首優(yōu)問(wèn)題 低效性呼吸型態(tài) 與支氣管痙攣 氣道粘膜水腫有關(guān) 舒適改變 與急性哮喘發(fā)作時(shí)呼吸困難有關(guān) 30 護(hù)理措施 吸氧取坐位 緩慢深呼吸解除病人緊張情緒觀察藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)藥物吸入及時(shí)補(bǔ)充水分加強(qiáng)巡視 31 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)7 今天晚上護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些方面 拓展思維 學(xué)會(huì)從單向到多向 32 護(hù)士A 意識(shí)狀況呼吸型態(tài)缺氧情況監(jiān)測(cè)病人的生命體征與動(dòng)脈血?dú)夥治?33 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)8 搶救該患者時(shí)使用了大量激素 如何觀察其副作用 拓展思維 學(xué)會(huì)從單向到多向 34 護(hù)士C 全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法 但是對(duì)于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的 無(wú)激素依賴傾向者 可在短期 3 5d 內(nèi)停藥 有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間 控制哮喘癥狀后改為口服給藥 并逐步減少激素用量 長(zhǎng)期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥 高血壓 糖尿病 下丘腦 垂體 腎上腺軸的抑制 肥胖癥 白內(nèi)障 青光眼 皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍 肌無(wú)力 35 吸入激素 局部不良反應(yīng) 包括聲音嘶啞 咽部不適和念珠菌感染 吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部 選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng) 全身不良反應(yīng) 成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素 一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng) 長(zhǎng)期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng) 目前沒(méi)有證據(jù)表明吸入激素可以增加肺部感染 36 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)9 氨茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用 并具有強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 但臨床為什么還是較少使用 拓展思維 從單向到多向 37 護(hù)士C 氨茶堿的治療量 中毒量接近 容易出現(xiàn)并發(fā)癥 心臟毒性反應(yīng) 所以在搶救時(shí)較少應(yīng)用 一般用于慢性哮喘 小劑量0 1tid 應(yīng)用的機(jī)理具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 在靜脈滴注或靜脈注射氨茶堿時(shí)必須注意其濃度及速度 控制24h總量不超過(guò)1 2一1 5g 38 靜脈注射時(shí)需注意 用5 葡萄糖溶液20 40ml稀釋 注射速度緩慢 不得少于5min 以15min為宜 不可與維生素C 洛貝林 阿拉明 去甲腎上腺素 青霉素等藥物配伍 與 2 受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí) 易出現(xiàn)心率增快和心律失常 應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量 有發(fā)熱 妊娠 小兒 老年有心 肝 腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用 合用西咪替丁 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類藥物影響其代謝而使排泄減慢 39 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)10 病情平穩(wěn)后 應(yīng)如何對(duì)病人進(jìn)行健康教育 拓展思維 學(xué)會(huì)從單向到多向 40 護(hù)士A 講解疾病相關(guān)知識(shí)記錄哮喘日記緩解期指導(dǎo) 41 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)11 如何認(rèn)識(shí)咳嗽性哮喘 理性思維 學(xué)會(huì)從經(jīng)驗(yàn)到理論 42 護(hù)士C 咳嗽性哮喘又稱咳嗽變異性哮喘 是指以慢性咳嗽為主或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘 咳嗽多發(fā)生在夜間或凌晨 常為刺激性咳嗽 往往易被誤認(rèn)為咽炎或支氣管炎 研究發(fā)現(xiàn)在引起慢性咳嗽的單一原因中 哮喘占24 居第2位 43 咳嗽變異性哮喘臨床特點(diǎn) 長(zhǎng)期頑固性干咳 常在運(yùn)動(dòng) 吸入冷空氣 上呼吸道感染后誘發(fā) 在夜間或凌晨加劇 多有較明確的家族過(guò)敏史或有其他部位的過(guò)敏性疾病史 如過(guò)敏性鼻炎 濕疹等 發(fā)作大多有一定季節(jié)性 以春秋為多 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 最大呼氣峰流速 PEFR 變異率 20 痰中發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞 一般的止咳化痰藥和抗生素治療無(wú)效 而抗組胺藥 2受體激動(dòng)劑 茶堿類或腎上腺皮質(zhì)激素可緩解 44 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)12 如何認(rèn)識(shí)預(yù)防哮喘的地位 理性思維 學(xué)會(huì)從經(jīng)驗(yàn)到理論 45 護(hù)士B 預(yù)防措施分為三級(jí) 初級(jí)預(yù)防措施 通過(guò)環(huán)境控制消除各種誘因來(lái)預(yù)防哮喘發(fā)作 二級(jí)預(yù)防措施 是指哮喘發(fā)作早期無(wú)癥狀時(shí)進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn) 早期治療 防止病情發(fā)展 三級(jí)預(yù)防措施 是積極控制已發(fā)作的哮喘癥狀 防止病情變化 從而防止肺氣腫 肺心病的發(fā)生 46 護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)12 如何教會(huì)患者識(shí)別發(fā)作