淺談中西醫(yī)結合治療肥厚性心肌病.doc

肥厚型心肌病屬疑難頑固心臟病,久治不愈反復發(fā)作導致患者家庭不堪重負,甚至猝死!患者和家庭因巨大心理沖擊,四處尋醫(yī)問藥往往會因急而生亂,結果反而造成疾病治療的延誤。因此,科學、正確地把握診療時機和選擇合理的治療方法是至關重要的。中西醫(yī)結合和個性化的治療方案,非危重患者用藥1-3個月90%的人能臨床治愈;危重患者用藥1個月60%的人能轉危為安,3個月臨床治愈。70%的患者各種儀器檢測數(shù)值完全恢復正常。肥厚型心肌病診斷及治療現(xiàn)狀:1、肥厚型心肌病概念:肥厚型心肌病是以心肌肥厚為特征。根據左心室流出道有無梗阻可分為梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病,不對稱性室間隔肥厚致主動脈瓣下狹窄者稱特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄。2、肥厚型心肌病病因:一、遺傳:一個家族中可有多人發(fā)病,提示與遺傳有關。二、內分泌紊亂:嗜酪細胞瘤患者并存肥厚型心肌病者較多,人類靜脈滴注大量去甲腎上腺素可致心肌壞死。動物實驗,靜脈滴注兒茶酚胺可致心肌肥厚。因而有人認為肥厚型心肌病是內分泌紊亂所致。3、肥厚型心肌病病理變化:(1)肉眼觀心臟增大、重量增加,成人者心多重達500g以上,兩側心室壁肥厚、室間隔厚度大于左心室壁的游離側,二者之比1.3(正常0.95)。乳頭肌肥大、心室腔狹窄,左室尤其顯著。由于收縮期二尖瓣向前移動與室間隔左側心內膜接觸,可引起二尖瓣增厚和主動脈瓣下的心內膜局限性增厚。(2)光鏡下心肌細胞彌漫性肥大,核大、畸形、深染,心肌纖維走行紊亂。電鏡下肌原纖維排列方向紊亂,肌絲交織或重疊排列,Z帶不規(guī)則,可見巨大線粒體。4、肥厚型心肌病疾病癥狀:本病男女間有顯著差異,大多在30-40歲出現(xiàn)癥狀,隨著年齡增長,癥狀更加明顯,主要癥狀有:呼吸困難,勞力性呼吸困難,嚴重呈端坐呼吸或陣發(fā)性夜間呼吸困難。心絞痛;常有典型心絞痛,勞力后發(fā)作。胸痛持續(xù)時間較長,用硝酸甘油含化不但無效且可加重。暈厥與頭暈;多在勞累時發(fā)生。血壓下降所致,發(fā)生過速或過緩型心律失常時,也可引起暈厥與頭暈。心悸;患者感覺心臟跳動強烈,尤其左側臥位更明顯,可能由于心律失?；蛐墓δ芨淖兯隆?、肥厚型心肌病的檢查:(1)X線檢查心臟大小正?；蛟龃?心臟大小與心臟及左心室流出道之間的壓力階差呈正比,壓力階差越大,心臟亦越大。心臟左心室肥厚為主,主動脈不增寬,肺動脈段多無明顯突出,肺淤血大多較輕,常見二尖瓣鈣化。(2)心電圖由于心臟缺血,心肌復極異常,ST-T改變常見,左心室肥厚及左束支傳導阻滯也較多見,可能由于室間隔肥厚與心肌纖維化而出現(xiàn)Q波,本病也常有各種類型心律失常。(3)超聲心動圖超聲心動圖是一項重要的非侵入性診斷方法。主要表現(xiàn)有:室間隔異常增厚,舒張期末的室間隔厚度15mm。室間隔運動幅度明顯降低,一般5mm。室間隔厚度/左室后壁厚度比值可達1.5-2.5:1,一般認為比值1.5:1已有診斷意義。左心室收縮末內徑比正常人小。收縮起始時間室隔與二尖瓣前葉的距離常明顯縮小。二尖瓣收縮期前向運動,向室間隔靠近,在第二心音之前終止。主動脈收縮中期關閉。以上7項應綜合分析,方能得出正確結論,應注意高血壓病,甲狀腺機能低下,均可引起類似表現(xiàn)。(4)心導管檢查及心血管造影:心導管檢查,左心室與左心室流出道之間出現(xiàn)壓力階差,左心室舒張末期壓力增高,壓力階差與左心室流出道梗阻程度呈正相關。心血管造影,室間隔肌肉肥厚明顯時,可見心室腔呈狹長裂縫樣改變,對診斷有意義。6、現(xiàn)代醫(yī)學對肥厚型心肌病的治療概述:(1)、內科治療:鈣通道阻滯劑:應用長效緩釋劑如維拉帕米、硫氮卓酮長期治療,可以使病情緩解,或進展減慢。國外報道一組病人連續(xù)治療14年仍然有效。受體阻滯劑:如心得安,可降低心肌收縮力,減輕左心室流出道梗阻改善左心室壁順應性及左心室充盈,也具有抗心律失常作用。莨菪堿類:調微一號(即克朗寧、冠脈蘇)長期服用也有一定效果。但青光眼或有嚴重前列腺肥大時不用,我院十余年來使用此藥或與鈣阻滯劑合用,或交替使用,療效很好。對有頻發(fā)室性心律失常也可使用胺碘酮服用,或埋存DDD起搏器有良效。其它藥物:臨床常用的一些心血管疾病藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃類、硝酸酯類等。用于控制快速室性心律失常與心房顫抖。但同時會增強心肌收縮力,或減輕心臟后負荷,從而加重左室流出道梗阻。(2)、外科治療:肥厚心肌切除手術:如為梗阻型,心腔內壓力階差30mmHg,可考慮將室間隔肥厚心肌切除,國外報道死亡率為23%?；瘜W消融術(介入):本方法以無水乙醇經導管注入正常左冠狀動脈前降支發(fā)出的間隔支(多為第一間隔支),以化學刺激方法使局部血管內皮受損,激活血小板,導致急性血管痙攣,血栓形成,從而達到閉塞血管的目的,造成人為心肌梗死,以消除左心室流出道肥厚的心肌,減輕流出道梗阻。安裝心臟起搏器:通過預先激動而改變正常的心臟傳導,使室間隔運動順序發(fā)生改變達到減輕或消除梗阻的目的。瓣膜置換手術:如有明顯二閉,也可進行人工瓣膜置換術。心臟移植:如有充足供心來源,本病中晚期患者也可進行心臟移植術。肥厚性心肌病的中醫(yī)診斷與治療1、中醫(yī)概念:肥厚性心肌病、中醫(yī)術語:胸痹、心悸、喘癥、暈闕中醫(yī)分析肥厚性心肌病、中西醫(yī)結合認識心脾腎的關系.現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展正從客觀、微觀的角度逐漸認識到中醫(yī)理論的合理性。在中醫(yī)整體觀理論中,心脾腎在氣機、經脈聯(lián)屬和五行理論等方面有著密切的聯(lián)系。胸痹心痛是由于正氣虧虛,飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈,以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛,或為發(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感;重者疼痛劇烈,或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢,甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā),亦可無明顯誘因或安靜時發(fā)病。胸部悶痛,甚則胸痛徹背,氣短喘息不得臥為主癥的一種疾病。其病因多與寒邪內侵,飲食不當,情志波動,年老體虛等有關。分別與西醫(yī)的肥厚性心肌病引起的心前區(qū)疼痛,以及肺部疾病、胸膜炎、肋間神經痛等以胸痛為主癥的疾病相類似,胸痹如持續(xù)發(fā)作,疼痛劇烈,也可變生厥證、脫證等危重證候。胸痹之名稱,首見于中醫(yī)經典內經。靈樞本藏:“肺大則多飲,善病胸痹、喉痹、逆氣?！睂嬓氨宰栊刂凶鳛樾乇缘闹饕C。以胸部憋悶、疼痛,甚則胸痛徹背,短氣,喘息不得臥等為主要表現(xiàn)的病癥。輕者僅感胸悶如窒,呼吸欠暢,重者則有胸痛,嚴重者心痛徹背,背痛徹心。多因素體陽虛,感受寒邪,寒凝心脈;或憂思惱怒,肝郁氣滯,瘀血內阻;或飲食失節(jié),損傷脾胃,聚濕生痰,閉阻心脈;或勞倦傷脾,生化無源,氣血不足,心失所養(yǎng);或久病不愈,房勞傷腎,進而損及心之陰陽等引起。常見證型有:寒凝心脈型胸痹。證見心痛如絞、遇冷則疼痛加重,甚則伴有手足不溫,冷汗出,心悸氣短,心痛徹背,苔白脈緊,治宜通陽散寒,活血通脈,方用當歸四逆湯加減。痰濁閉阻型胸痹。證見心痛胸悶,咳痰粘稠,納少倦怠,苔白膩脈滑,治宜理氣化痰,方用二陳湯加減。瘀血痹阻型胸痹。證見心痛如刺,痛有定處、舌暗紅有瘀斑、苔薄,脈弦澀或結代,治宜活血化瘀,通脈止痛,方用血府逐瘀湯加減。心氣不足型胸痹。證見心痛伴胸悶氣短,心悸乏力,舌淡脈細緩,治宜養(yǎng)心益氣通脈,方用保元湯加減。心陰不足型胸痹。證見心痛,頭暈,心煩失眠,口干盜汗,舌紅少津,脈細數(shù),治宜滋陰養(yǎng)心,方用天王補心湯加減。心陽虧虛型胸痹。證見心痛心悸,遇冷病甚,神疲氣短,四肢不溫,舌淡胖,脈沉遲,治宜補氣溫陽,方用人參湯加減。胸痹如持續(xù)發(fā)作,疼痛劇烈,也可變生厥證、脫證等危重證候。2、中醫(yī)胸痹的病因病機年老體虛年老體虛本病多發(fā)于中老年人,年過半百,腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽,引起心氣不足或心陽不振,血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動,則氣血運行滯澀不暢,發(fā)為心痛;若腎陰虧虛,則不能滋養(yǎng)五臟之陰,陰虧則火旺,灼津為痰,痰熱上犯于心,心脈痹阻,則為心痛。飲食不當飲食不當恣食肥甘厚味或經常飽餐過度,日久損傷脾胃,運化失司,釀濕生痰,上犯心胸,清陽不展,氣機不暢,心脈痹阻,遂成本病;、或痰郁化火,火熱又可煉液為痰,灼血為瘀,痰瘀交阻,痹阻心脈而成心痛。情志失調情志失調憂思傷脾,脾虛氣結,運化失司,津液不行輸布,聚而為痰,痰阻氣機,氣血運行不暢,心脈痹阻,發(fā)為胸痹心痛?；蛴襞瓊?肝郁氣滯,郁久化火,灼津成痰,氣滯痰濁痹阻心脈,而成胸痹心痛。沈金鰲雜病源流犀燭心病源流認為七情除“喜之氣能散外,余皆足令心氣郁結而為痛也”。由于肝氣通于心氣,肝氣滯則心氣澀,所以七情太過,是引發(fā)本病的常見原因。寒邪內侵寒邪內侵素體陽虛,胸陽不振,陰寒之邪乘虛而人,寒凝氣滯,胸陽不振,血行不暢,而發(fā)本病。飛素問舉痛論:“寒氣人經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！敝T病源候論心腹痛病諸候曰:“心腹痛者,由腑臟虛弱,風寒客于其間故也。”醫(yī)門法律中寒門云:“胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之。”闡述了本病由陽虛感寒而發(fā)作,故天氣變化、驟遇寒涼而誘發(fā)胸痹心痛。胸痹心痛的病機關鍵在于引起心脈痹阻的病因,其病位在心,但與肝、脾、腎三臟功能的失調有密切的關系。因心主血脈的正常功能,有賴于肝主疏泄,脾主運化,腎藏精主水等功能正常。其病性有虛實兩方面,常常為本虛標實,虛實夾雜,虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛,尤以氣虛、陽虛多見;實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀,并可交互為患,其中又以血瘀、痰濁多見。但虛實兩方面均以心脈痹阻不暢,不通則痛為病機關鍵。發(fā)作期以標實表現(xiàn)為主,血瘀、痰濁為突出,緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽之虧虛,其中又以心氣虛、心陽虛最為常見。以上病因病機可同時并存,交互為患,病情進一步發(fā)展,可見下述病變:瘀血閉阻心脈,心胸猝然大痛,而發(fā)為真心痛;心陽阻遏,心氣不足,鼓動無力,而表現(xiàn)為心動悸,脈結代,甚至脈微欲絕;心腎陽衰,水邪泛濫,凌心射肺而為咳喘、水腫,多為病情深重的表現(xiàn),要注意結合有關病種相互參照,辨證論治。3、臨床表現(xiàn)本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特征。靈樞厥病:“真心痛,手足清至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?！?諸病源候論心病諸候:“心為諸臟主而藏神,其正經不可傷,傷之而痛為真心痛。金匱要略胸痹心痛短氣病即首次將胸悶、心痛、短氣三癥同時提出,表明張仲景對本病認識的深化。多發(fā)于40歲以上的中老年人,表現(xiàn)為胸骨后或左胸發(fā)作性悶痛,不適,甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經循行部位放射,持續(xù)時間短暫,常由情志刺激、飲食過飽、感受寒冷、勞倦過度而誘發(fā),亦可在安靜時或夜間無明顯誘因而發(fā)病。多伴有短氣乏力,自汗心悸,甚至喘促,暈闕,脈結代。多數(shù)患者休息或除去誘因后癥狀可以緩解。胸痹心痛以胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性悶痛為主,亦可表現(xiàn)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等,持續(xù)時間多為數(shù)秒鐘至15分鐘之內。若疼痛劇烈,持續(xù)時間長達30分鐘以上,休息或服藥后仍不能緩解,伴有面色蒼白、汗出、肢冷、脈結代,甚至旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死,為真心痛(心梗)的證候特征。本病舌象、脈象表現(xiàn)多種多樣,但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機為多,故以相應的舌象、脈象多見。4、中醫(yī)治療原則針對本病本虛標實,虛實夾雜,發(fā)作期以標實為主,緩解期以本虛為主的病機特點,其治療應補其不足,瀉其有余。本虛宜補,權衡心之氣血陰陽之不足,有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛,調陰陽補氣血,調整臟腑之偏衰,尤應重視補心氣、溫心陽;標實當瀉,針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰,尤重活血通絡、理氣化痰。補虛與祛邪的目的都在于使心脈氣血流通,通則不痛,故活血通絡法在不同的證型中可視病情,隨證配合。由于本病多為虛實夾雜,故要做到補虛勿忘邪實,祛實勿忘本虛,權衡標本虛實之多少,確定補瀉法度之適宜。同時,在胸痹心痛的治療中,尤其在真心痛的治療時,在發(fā)病的前三四天內,警惕并預防脫證的發(fā)生,對減少死亡率,提高治愈率更為重要。必須辨清證候之順逆,一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆,如疼痛劇烈,持續(xù)不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或煩躁,氣短喘促,脈或速、或遲、或結、或代、或脈微欲絕等必須盡早使用益氣固脫之品,并中西醫(yī)結合救治。中西醫(yī)結合,徹底治愈肥厚性心肌病;肥厚化瘀湯的臨床研究與進展:肥厚性心肌病嚴重地困擾著人類健康,是當代醫(yī)學亟待解決的一大課題。中醫(yī)運用補腎健脾化濕、宣痹通陽、益氣通脈、祛瘀散結、通絡固本、軟化疏通血管等方法治療心臟病,與西醫(yī)的溶栓療法、基因療法、清除氧自由基(OFR)療法、增加氧供和減少氧耗等療法相輔相成,可針對病因治療,收到減輕心臟負荷、保護心肌細胞活力、修復病變心肌、消融肥厚心肌、恢復心臟健康和活力等良好療效。肥厚化瘀湯基礎方:【劑型】純中藥湯劑?！窘M成】基礎方:川芎、三七、薤白、全蔞、水蛭、甲珠、炒棗仁、遠志、大小薊、血竭、丹皮、蒲黃、降香、赭石、冰片、生山楂、白術、黃芪、紅花、琥珀、丹參等三十味名貴中藥組成?！竟πА烤哂薪∑⒒瘽?、宣痹通陽、益氣通脈、祛瘀散結、通絡固本、軟化疏通心腦血管等功效。【主治】祖國醫(yī)學的“心悸、胸痹、心痛、喘證”,現(xiàn)代醫(yī)學的肥厚型心肌病等疑難頑固心臟病【療效】截止目前,據最新數(shù)據統(tǒng)計:用上方治療非梗阻型肥厚性心肌病、梗阻型肥厚性心肌病、心臟支架搭橋又堵塞需要心臟移植的心臟病患者43087例,經用藥1-3個月后,其中臨床治愈者40864例,顯效者1841例,因患病時間太久,心肌受損嚴重,或無法堅持服用中藥而中斷者,臨床癥狀也獲得減輕,或消除部分肥厚心肌,緩解梗阻,儀器檢測雖未完全恢復,但病情已得到控制并未再進展加重。無效者382例.愈后者經隨訪13年,均未復發(fā)。肥厚化瘀湯方解:改善血液粘稠度:抗凝、溶栓在治療心臟病病中均具有重要作用,川芎、制川雪可降低血小板活性,抑制血小板聚集,提高纖維蛋白溶解活性.改善血液理化生質,預防血栓形成,促進血栓溶解。水蛭祛瘀通經,其降低紅細胞聚集性的作用明顯。軟化冠狀動脈:制紅花、三七、血竭、川芎等有軟化血管動脈的作用,可改善心肌供血、供氧。三七不但能軟化冠狀動脈以外的血管,并有降壓作用。糾正心律失常、調節(jié)心律:心律失常會直接影響心臟收縮與舒張功能,對血液動力學產生不良影響,降低心臟輸出量,反過來又使冠狀動脈供血更不足。琥珀重鎮(zhèn),清心,具有強心、抗心律失常的作用。改善心功能:炒棗仁養(yǎng)心,安神,可改善心肌收縮力而不增加心肌耗氧量。降血脂:防治心臟病的重要一環(huán)是降血脂,改善血脂代謝紊亂可延緩冠心病等各種心臟病的發(fā)展,使原有的粥樣硬化消退。經動脈實驗和臨床研究證實,生山楂、三七、蒲黃等可降血脂?？寡踝杂苫鶕p害:心肌缺血時,氧自由基增加而細胞對氧自由基消除能力降低,氧自由基會損傷心肌?？茖W實驗表明,三七、丹參具有抗自由基損害的作用。改善其他癥證狀及并發(fā)證:辨證施治是中醫(yī)治病的重要特點之一。心臟病患者常兼有其他癥狀,例如原患有糖尿病者會伴有口渴,合并心衰時會有心悸、浮腫、氣促。原患有高血壓者常頭暈頭痛,中醫(yī)辨證施治,肥厚化瘀湯組方用藥可兼顧對這些癥狀進行有效治療。肥厚化瘀湯療效:“肥厚化瘀湯”,在臨床應用中取得了巨大的成功!讓眾多海內外肥厚性心肌病患者避免了化學消融、心臟移植手術!有望改變肥厚性心肌病誘發(fā)猝死這一嚴峻形勢。有關專家介紹,心肌肥厚是肌節(jié)收縮蛋白的