第18章 燒傷和凍傷(黃躍生).ppt

黃躍生第三軍醫(yī)大學(xué)西南燒傷研究所 第18章燒傷和凍傷BurnsandFrostbite 第1節(jié)熱燒傷 燒傷 burns 通常指由熱力 電流 化學(xué)物質(zhì) 放射線等所致的組織損害 熱燒傷 thermalinjury 是指熱液 水 湯 油等 蒸氣 高溫氣體 火焰 激光 熾熱金屬液體或固體 鋼水 鋼錠等 所引起的組織損害 通常所稱的或狹義的燒傷 一般指熱力所造成的燒傷 臨床上也有將熱液 蒸氣所致的燒傷稱之為燙傷 scalding 其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之 如電燒傷 化學(xué)燒傷等 燒傷是平 戰(zhàn)時(shí)的常見病之一 平時(shí)年發(fā)病率約為總?cè)丝? 10 其中10 的患者需住院治療 現(xiàn)代戰(zhàn)爭中 由于武器的發(fā)展 特別是燃燒武器的應(yīng)用 燒傷發(fā)病率顯著高于平時(shí) 如果發(fā)生核戰(zhàn)爭 則燒傷將成為戰(zhàn)傷的主要部份 一 燒傷的臨床過程及病理生理特點(diǎn)根據(jù)燒傷病理生理特點(diǎn) 一般將燒傷臨床發(fā)展過程分為四期 各期之間相互交錯(cuò) 燒傷越重 其關(guān)系越密切 一 體液滲出期 二 急性感染期 三 創(chuàng)面修復(fù)期 四 康復(fù)期 一 體液滲出期 除損傷的一般反應(yīng)外 無論燒傷深淺或面積大小 傷后迅速發(fā)生的變化為體液滲出 exudation 體液滲出的速度 一般以傷后6 12小時(shí)內(nèi)最快 持續(xù)24 36小時(shí) 嚴(yán)重?zé)齻裳又?8小時(shí)以上 三 創(chuàng)面修復(fù)期 創(chuàng)面修復(fù) woundhealing 過程在傷后不久即開始 創(chuàng)面修復(fù)所需時(shí)間與燒傷深度等多種因素有關(guān) 無嚴(yán)重感染的淺 度和部分深 度燒傷 可自愈 但 度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深 度燒傷 由于無殘存上皮或上皮被毀 創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋 如果創(chuàng)面較大 一般大于3cm 3cm 不經(jīng)植皮多難自愈或需時(shí)較長 或愈合后瘢痕 scar 較多 易發(fā)生攣縮 contraction 影響功能和外觀 度燒傷和發(fā)生嚴(yán)重感染的深 度燒傷溶痂時(shí) 大量壞死組織液化 適于細(xì)菌繁殖 感染機(jī)會(huì)增多 且脫痂后大片創(chuàng)面裸露 成為開放門戶 不僅利于細(xì)菌入侵 而且體液和營養(yǎng)物質(zhì)大量喪失 使機(jī)體抵抗力和創(chuàng)面修復(fù)能力顯著降低 成為發(fā)生全身性感染的又一高峰時(shí)機(jī) 此期的關(guān)鍵是加強(qiáng)營養(yǎng) 扶持機(jī)體修復(fù)功能和抵抗力 積極消滅創(chuàng)面和防治感染 四 康復(fù)期 深度創(chuàng)面愈合后 可形成瘢痕 嚴(yán)重者影響外觀和功能 需要鍛煉 工療 體療和整形以期恢復(fù) 某些器官功能損害及心理異常也需要一恢復(fù)過程 深 度和 度創(chuàng)面愈合后 常有瘙癢或疼痛 反復(fù)出現(xiàn)水皰 blister 甚至破潰 并發(fā)感染 形成 殘余創(chuàng)面 residualwound 這種現(xiàn)象的終止往往需要較長時(shí)間 嚴(yán)重大面積深度燒傷愈合后 由于大部分汗腺被毀 機(jī)體散熱調(diào)節(jié)體溫能力下降 在盛暑季節(jié) 這類傷員多感全身不適 常需2 3年調(diào)整適應(yīng)過程 二 臨床表現(xiàn)和診斷 正確處理燒傷 需判斷面積和深度 觀察創(chuàng)面變化和全身情況 一 燒傷面積和深度估計(jì)1 面積的估計(jì)是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積 totalbodysurfacearea 的百分?jǐn)?shù) 有多種估計(jì)方法 國內(nèi)常用中國九分法 roleofnine 和手掌法 1 中國九分法 2 手掌法 中國九分法將全身體表面積劃分為若干9 的等分 手掌法無論成人或兒童 將五指并攏 其一掌面積為體表面積的1 若醫(yī)務(wù)人員與患者的手大小相近 可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來估計(jì) 2 深度的估計(jì)目前慣用三度四分法 1 度燒傷 firstdegreeburns 為表皮角質(zhì)層 透明層 顆粒層的損傷 局部紅腫 故又稱紅斑性燒傷 有疼痛和燒灼感 皮溫稍增高 3 5天后局部由紅轉(zhuǎn)淡褐色 表皮皺縮脫落愈合 可有短時(shí)間色素沉著 不留瘢痕 2 度燒傷 seconddegreeburns 局部出現(xiàn)水皰 故又稱水皰性燒傷 根據(jù)傷及皮膚的深淺分為 1 淺 度燒傷 superficialpartialthicknessburns 傷及真皮淺層 部分生發(fā)層健在 局部紅腫 有大小不一水皰 內(nèi)含黃色或淡紅色血漿樣液體或蛋白凝固的膠凍物 去除水皰腐皮后 可見創(chuàng)面潮紅 脈絡(luò)狀或顆粒狀擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管網(wǎng) 傷后1 2天更明顯 創(chuàng)面質(zhì)地較軟 溫度較高 疼痛劇烈 痛覺敏感 若無感染等并發(fā)癥 約2周可愈 愈后短期內(nèi)可有色素沉著 不留瘢痕 皮膚功能良好 淺 度燒傷 2 深 度燒傷 deeppartialthicknessburns 傷及真皮乳頭層以下 但仍殘留部分網(wǎng)狀層 局部腫脹 間或有較小水皰 去除表皮后 創(chuàng)面微濕 微紅或紅白相間 觸之較韌 感覺遲鈍 溫度較低 拔毛感疼痛 可見針孔或粟粒般大小紅色小點(diǎn) 傷后1 2天更為明顯 系汗腺及毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張所致 如見擴(kuò)張充血或栓塞的小血管枝 真皮血管叢充血或栓塞 多提示深 度燒傷較深 2 深 度燒傷 deeppartialthicknessburns 由于各部位真皮的厚度不一 深 度燒傷臨床變異較多 淺的接近淺 度 深的臨界 度 由于殘存真皮內(nèi)毛囊 汗腺等皮膚附件 仍可再生上皮 如無感染 一般3 4周可自行愈合 但因深 度創(chuàng)面在未被增殖的上皮小島覆蓋之前 已有一定量的肉芽組織形成 故愈合后可有瘢痕和瘢痕收縮引起的局部功能障礙 還由于愈合后的上皮多脆弱 缺乏韌性和彈性 摩擦后易出現(xiàn)水皰而破損 成為發(fā)生殘余創(chuàng)面的原因之一 深 度燒傷 3 度燒傷 thirddegreeburns 全層皮膚燒傷 可深達(dá)肌肉甚至骨骼 內(nèi)臟器官等 皮膚壞死 脫水后形成焦痂 eschar 故又稱為焦痂型燒傷 創(chuàng)面蠟白或焦黃 甚至炭化 硬如皮革 干燥 無滲液 發(fā)涼 針刺和拔毛無痛覺 可見粗大栓塞的樹枝狀血管網(wǎng) 真皮下血管叢栓塞 以四肢內(nèi)側(cè)皮膚薄處較為典型 但有時(shí)需待1 2天焦痂干燥后方顯示 特別是燙傷 由于皮膚及其附件全部被毀 3 4周后焦痂脫落 創(chuàng)面修復(fù)有賴于手術(shù)植皮或上皮自創(chuàng)緣健康皮膚生長 愈合后多形成瘢痕 正常皮膚功能喪失 且常造成畸形 deformation 度燒傷 對(duì)燒傷深度的估計(jì) 目前也有 四度五分法 與三度四分法的不同之處在于將三度四分法 度燒傷中損傷達(dá)深筋膜以下的燒傷 稱為 度燒傷 forthdegreeburns 二 燒傷嚴(yán)重程度 目前多采用1970年全國燒傷會(huì)議擬訂的分類標(biāo)準(zhǔn) 輕度燒傷 milddegreeburns 面積在9 以下的 度燒傷 中度燒傷 moderatedegreeburns 總面積在10 29 之間的 度燒傷 或 度燒傷面積不足10 重度燒傷 severedegreeburns 燒傷面積在30 49 或 度燒傷面積在10 19 之間 或燒傷面積不足30 但有下列情況之一者 全身情況較重或已有休克 較重的復(fù)合傷 中 重度吸入性損傷 特重?zé)齻?majorburns 總面積在50 以上 或 度燒傷面積20 以上 三 現(xiàn)場(chǎng)急救 滅火 盡快撲滅火焰 脫去著火或沸液浸漬的衣服 衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫 以防增加頭面部燒傷或吸入性損傷 迅速離開密閉和通風(fēng)不良的現(xiàn)場(chǎng) 及時(shí)冷療 一般適用于中小面積燒傷 特別是四肢燒傷 方法是將燒傷創(chuàng)面在自來水下淋洗或浸入水中 水溫一般為15 20 或用冷水浸濕的毛巾 紗墊等敷于創(chuàng)面 一般至冷療停止后不再有劇痛為止 多需0 5 1小時(shí) 滅火后的處理 檢查有無心跳 呼吸停止及大出血 窒息 開放性氣胸 嚴(yán)重中毒等危及患者生命的情況 同時(shí)將患者撤離現(xiàn)場(chǎng) 保持呼吸道通暢 鎮(zhèn)靜止痛 初步估計(jì)燒傷面積和深度 判斷傷情 注意有無吸入性損傷 復(fù)合傷等 用敷料或用清潔衣服 被單等包扎創(chuàng)面 防止污染及搬運(yùn)過程中再損傷 處理復(fù)合傷 補(bǔ)液治療 現(xiàn)場(chǎng)不具備輸液條件者 可口服含鹽飲料 防單純大量飲水發(fā)生水中毒 在現(xiàn)場(chǎng)急救后 輕患者即可轉(zhuǎn)送 燒傷面積較大者 如不能在傷后1 2小時(shí)內(nèi)送到附近醫(yī)院 應(yīng)在原單位積極抗休克治療 待休克被控制后再轉(zhuǎn)送 四 燒傷的早期處理 一 輕度燒傷的早期處理1 一般處理疼痛較明顯者 給予鎮(zhèn)靜止痛劑 口服或靜脈補(bǔ)液 如無禁忌 可酌情進(jìn)食 使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素 2 創(chuàng)面初期處理剃凈創(chuàng)面及其附近毛發(fā) 擦凈周圍健康皮膚 用滅菌水或消毒液沖洗創(chuàng)面 用紗布輕輕拭凈污垢或異物 忌刷洗或用力擦洗創(chuàng)面 淺 度創(chuàng)面的完整水皰皮予以保留 已脫落及深 度創(chuàng)面的水皰皮均應(yīng)移除 根據(jù)情況選擇包扎 dressing 暴露 exposure 或半暴露 semi exposure 治療 方法 根據(jù)燒傷面積 深度 部位及污染或感染情況考慮 燒傷面積大者一般趨向采用暴露 面積小者多趨向于包扎 深 度 度燒傷 除面積小的外 宜用暴露 淺 度燒傷 宜用包扎 四肢多考慮包扎 頭面 頸 會(huì)陰 臀等部位由于不易包扎 且局部分泌排泄物也易污染敷料 均宜施行暴露 軀干部燒傷 面積大而深者趨向于暴露 面積小而淺者趨向于包扎 嚴(yán)重污染的創(chuàng)面宜用暴露 包扎創(chuàng)面感染時(shí) 尤其是銅綠假單胞菌 真菌感染 宜改用暴露 從保持功能角度考慮 兩種方法均可采用 但以包扎療法較確實(shí)可靠 雙手的燒傷宜多用包扎 有骨 關(guān)節(jié)合并傷者 早期盡可能采用包扎療法 根據(jù)傷員神志及全身情況考慮 傷員清醒合作者可用暴露 如神志不清 不合作 躁動(dòng)者宜用包扎 以免創(chuàng)面再損傷 根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境條件考慮 需轉(zhuǎn)運(yùn)后送或門診治療者 均應(yīng)采用包扎 如氣候炎熱多考慮采用暴露 天氣冷多考慮采用包扎 成批收容時(shí) 如果一時(shí)無法供應(yīng)大批包扎敷料時(shí) 則可根據(jù)其它條件 有選擇性地先多采用暴露療法 3 包扎療法有保護(hù)創(chuàng)面 防止創(chuàng)面干燥 防止再損傷 減輕疼痛 減少污染和及時(shí)引流創(chuàng)面滲液的作用 清創(chuàng)后 先放一層滅菌吸水紗布或其它生物敷料 外加脫脂紗布多層 厚度約2 3cm 均勻加壓包扎 包扎的范圍宜超出創(chuàng)周5cm 早期污染不重的淺 度燒傷 如無感染跡象 可爭取一次包扎即愈合 深度燒傷一般應(yīng)在2天左右更換敷料 4 暴露療法是將創(chuàng)面暴露于干燥空氣中 使創(chuàng)面的滲液及壞死組織干燥成痂 以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面 要求環(huán)境清潔 溫暖 干燥 室溫30 32 相對(duì)濕度40 接觸創(chuàng)面用品應(yīng)滅菌 通常在48小時(shí)后形成干痂 痂殼形成后要勤翻身 防止長期受壓 有痂下感染時(shí) 應(yīng)及時(shí)引流 實(shí)施暴露療法的早期 也可涂以收斂性較強(qiáng)的中草藥制劑 促使創(chuàng)面干燥成痂 也可涂布1 磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?碘伏等外用抗菌藥物 二 中 重度燒傷的早期處理 1 處理程序了解病史 詢問體重 判斷傷情 估計(jì)面積和深度 測(cè)量血壓 脈搏 呼吸和體溫 檢查有無復(fù)合傷 中毒或吸入性損傷 保證呼吸道通暢 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 迅速建立靜脈通道 檢查血型 電解質(zhì) 肝功能 尿素氮 肌酐 血常規(guī) 血?dú)?血粘度 滲透壓等 根據(jù)燒傷面積 度 和體重?cái)M定抗休克補(bǔ)液計(jì)劃 留置導(dǎo)尿管 注意有無血紅蛋白尿或血尿 有呼吸困難者予以吸氧或輔助呼吸 使用廣譜抗生素和破傷風(fēng)抗毒素 病情趨于平穩(wěn)后進(jìn)行創(chuàng)面初期處理或切 削 痂手術(shù) 據(jù)情采取包扎或暴露療法 選用有效外用藥物 對(duì)環(huán)形 縮窄性焦痂 痂下張力較高者 應(yīng)盡早行焦痂切開減張術(shù) escharotomy 2 燒傷休克的防治 燒傷休克主要為燒傷局部或遠(yuǎn)隔部位毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致體液丟失所致 一般發(fā)展較緩慢 且體液喪失量多可以從燒傷嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè) 若給予及時(shí)適當(dāng)處理 常可預(yù)防其發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度 主要措施有 1 補(bǔ)液治療 fluidreplacement 1 補(bǔ)液公式 傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量 成人每1 度燒傷面積每kg體重補(bǔ)充膠體液0 5ml和電解質(zhì)液1ml 另加基礎(chǔ)水分2000ml 傷后8小時(shí)內(nèi)輸入一半 后16小時(shí)補(bǔ)入另一半 傷后第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量 膠體及電解質(zhì)均為第1個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量的一半 另加水分2000ml 上述補(bǔ)液公式 只是估計(jì)量 應(yīng)仔細(xì)觀察患者尿量 應(yīng)達(dá)1ml kg h 精神狀態(tài) 皮膚黏膜色澤 血壓和心率 血液濃縮等指標(biāo) 有條件者可監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓 肺動(dòng)脈楔壓 中心靜脈壓和心輸出量 隨時(shí)調(diào)整輸液的量與質(zhì) 2 液體的選擇 膠體 包括血漿 血漿代用品如右旋糖酐 羥乙基淀粉 4 琥珀酰明膠等 有下列情況 可考慮輸全血 補(bǔ)液后休克無明顯好轉(zhuǎn) 血細(xì)胞壓積低于40 大面積深度燒傷或深度電燒傷 紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重者 合并出血者 血漿來源困難時(shí) 電解質(zhì)溶液 選用平衡鹽溶液 可按2份等滲鹽水和1份等滲碳酸氫鈉溶液的比例補(bǔ)充 或給予乳酸林格液 水分 5 10 葡萄糖溶液 3 延遲復(fù)蘇 delayedresuscitation 患者的補(bǔ)液治療 延遲復(fù)蘇是指因種種原因 燒傷后未予及時(shí)補(bǔ)液或補(bǔ)液不足 入院時(shí)已有明顯休克者 可在有創(chuàng)血流動(dòng)力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下 按以下公式進(jìn)行快速補(bǔ)液治療 即于入院后1 2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足按公式計(jì)算應(yīng)該補(bǔ)充的液體量 以盡快改善組織灌流 使心輸出量和血壓接近正常水平 同時(shí) 還應(yīng)積極采用其它綜合措施 第一個(gè)24小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量 實(shí)際TBSA 體重 kg 2 6m1 膠體與電解質(zhì)之比為1 1 各為1 3m1 另加水分 2000mL 在有創(chuàng)血流動(dòng)力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下 復(fù)蘇的前2h將第一個(gè)24小時(shí)液體總量的1 2快速補(bǔ)入 另1 2于余下時(shí)間均勻補(bǔ)入 第二個(gè)24小時(shí)預(yù)計(jì)補(bǔ)液量 實(shí)際TBSA 體重 kg 1ml 膠體與電解質(zhì)之比為1 1 各為0 5m1 另加水分2000ml 于24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)入 4 體表燒傷合并吸入性損傷的補(bǔ)液治療 應(yīng)處理好重度吸性損傷肺水腫與抗休克治療的矛盾 一般認(rèn)為 燒傷伴吸入性損傷的早期補(bǔ)液量 不應(yīng)有意控制 以能迅速糾正休克為目的 但應(yīng)在嚴(yán)密心肺功能監(jiān)測(cè)下進(jìn)行 在液體種類的選擇方面 早期應(yīng)用膠體或電解質(zhì)液均無大的差別 但應(yīng)維持血漿白蛋白在30g L以上 近年來的研究發(fā)現(xiàn) 嚴(yán)重?zé)齻蠹丛绯霈F(xiàn)的心肌損害和功能降低可能參與了燒傷休克的發(fā)生和發(fā)展 因此提出了 容量補(bǔ)充 加 動(dòng)力扶持 的燒傷休克復(fù)蘇方案 即按照傳統(tǒng)補(bǔ)液公式補(bǔ)充喪失的液體量的同時(shí) 給予心肌保護(hù)或心力扶持的藥物 增強(qiáng)心臟的循環(huán) 動(dòng)力 功能 2 保持良好的呼吸功能 主要是保持呼吸道通暢 維持良好的氣體交換和氧供 3 鎮(zhèn)靜止痛 劇痛和煩躁可加重休克 故鎮(zhèn)靜止痛對(duì)休克的防治有輔助作用 應(yīng)注意的是 血容量不足可使腦缺氧而煩躁不安 此時(shí)需注意補(bǔ)充血容量 4 其他藥物治療 經(jīng)過上述積極處理后 若休克仍不能糾正 可使用其它藥物 包括強(qiáng)心藥物 血管活性藥物 皮質(zhì)激素等 燒傷休克時(shí)常有心肌器質(zhì)性損害 休克心 是休克期心功能降低的原因之一 扶持心功能 改善心肌營養(yǎng)與代謝有助于糾正血流動(dòng)力紊亂 改善組織器官灌流 五 燒傷創(chuàng)面的處理 一 淺度創(chuàng)面的處理 度燒傷創(chuàng)面主要是止痛和保護(hù)勿再損傷 淺 度燒傷創(chuàng)面除止痛外 主要是防止感染 促其早日愈合 可采用暴露 半暴露或包扎療法 創(chuàng)面可應(yīng)用中 西藥物 如有感染 一般可采用淋洗 濕敷等方法清潔創(chuàng)面 全身使用抗生素以控制感染 如原系包扎 創(chuàng)面感染較重時(shí) 可改用半暴露或暴露療法 二 深度創(chuàng)面的處理 盡可能采取暴露療法 如需包扎 一般不宜超過3 5天 對(duì)10 以下的小面積深度燒傷 全身情況穩(wěn)定者 應(yīng)爭取早期一次手術(shù)去痂 切 削痂 用自體皮全覆蓋 中小面積燒傷無休克者 可在傷后立即切痂 如有休克或深度不易判明時(shí) 則應(yīng)在休克基本被糾正后進(jìn)行 燒傷面積30 以上者 一般應(yīng)于傷后48小時(shí)后 待血流動(dòng)力方面和全身情況趨于穩(wěn)定時(shí)再行切痂 但如果有良好的心 肺及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù) 且患者傷前體質(zhì)較好 也可于迅速補(bǔ)充血容量后早期切痂 手術(shù)可一次或分次進(jìn)行 一般每次切除面積以15 30 為宜 在良好血流動(dòng)力監(jiān)護(hù)下 甚至可將60 左右的 度創(chuàng)面一次全部切除 1 切痂植皮 escharectomy 是將深度燒傷的皮膚連同皮下脂肪一起于傷后早期切除 主要用于 度燒傷及手與關(guān)節(jié)等功能部位的深 度燒傷 頭面部不肯定的 度燒傷 一般傷后不立即切痂 切痂平面除手背及顏面外 一般達(dá)深筋膜 若筋膜和肌肉有壞死 應(yīng)一并切除 度燒傷周圍的少量深 度創(chuàng)面通常亦同時(shí)切除 切痂后 創(chuàng)面一般應(yīng)立即用自體皮和 或異體 異種 皮全覆蓋 以免創(chuàng)面外露 增加感染機(jī)會(huì) 有充足皮源時(shí) 功能部位盡可能用大張中厚皮移植 1創(chuàng)面2切痂3微粒皮 異體皮覆蓋 基本愈合 2 削痂植皮 tangentialexcision 用輥軸取皮刀將深度壞死組織削除 使之成為健康或近乎健康的創(chuàng)面 然后用皮片覆蓋 達(dá)到封閉創(chuàng)面的目的 主要適用于深 度燒傷 對(duì)削痂后組織是否健康的辨認(rèn)方法是 在用止血帶下 健康真皮為乳白或磁白色 致密 有光澤 血管無栓塞 放松止血帶則出血活躍 密布針尖樣出血點(diǎn) 創(chuàng)面較淺者 單純用抗生素溶液紗布包扎即可 但如自體皮源充足 功能部位仍以采用大張中厚自體皮移植為好 較深者 則需用大張或郵票狀刃厚自體皮片全覆蓋 削痂植皮 3 蠶食脫痂即自然脫痂 一般于傷后3周左右進(jìn)行 當(dāng)焦痂或痂皮與其深部組織分離后 從焦痂邊緣開始 在其深面剪斷纖維帶 盡量減輕對(duì)創(chuàng)基的損傷 以減少細(xì)菌和毒素入血的機(jī)會(huì) 脫痂后一般為新鮮肉芽創(chuàng)面 經(jīng)淋洗 快速濕敷后 應(yīng)盡早植皮全覆蓋 若肉芽創(chuàng)面感染重 或有侵蝕現(xiàn)象 可待感染控制 壞死組織脫凈后再行植皮 4 藥物脫痂較少采用 臨床上使用的有多種消化酶 如蛋白酶 膠原酶等 也有中草藥 如水火燙傷膏 水火燙傷膏加10 化腐生機(jī)散等 每次脫痂面積應(yīng)控制在體表面積的5 左右 三 植皮術(shù) 多數(shù)深度燒傷創(chuàng)面均需采用游離皮片移植 freeskingrafting 才能愈合 某些特殊原因或特殊部位的燒傷如局限性深度電燒傷或熱壓傷等 需采用皮瓣 flap 修復(fù) 常用游離皮移植的方法有 1 大張中厚自體皮移植多用于手等功能部位切 削痂后的創(chuàng)面及清創(chuàng)徹底的肉芽創(chuàng)面 顏面部深度燒傷創(chuàng)面等 用鼓式或電動(dòng)取皮機(jī)或取皮刀切取中厚自體皮 覆蓋于創(chuàng)面 將皮片邊緣縫合 縫合時(shí) 應(yīng)使皮片保持一定張力 使之緊貼創(chuàng)面 然后加壓包扎 一般7天左右更換包扎敷料 愈合后瘢痕少 有彈性 功能和外觀均較好 2 小片或郵票狀自體皮移植將較大的刃厚皮片剪成如郵票狀大小 移植于受區(qū)創(chuàng)面 間距0 5cm 1 0cm 如皮源充裕 則不留間隙 此法多用于自體皮源充足的中小面積深度燒傷 愈合后瘢痕亦較少 3 點(diǎn)狀植皮將刃厚皮片剪 或壓皮機(jī)壓切 成0 3 0 5cm大小的方形皮片 如皮源較多 也可稍大 散在移植于創(chuàng)面 間距0 5 1 0cm 也可密植 主要優(yōu)點(diǎn)是易于存活 節(jié)約皮源 較適用于大面積燒傷 但瘢痕增生多 不適用于顏面 功能和關(guān)節(jié)部位 4 自 異體 異種 皮相間混植將異體 異種 皮剪成寬0 7 1 0cm的條狀或郵票狀 自體皮剪成條狀或0 3 0 5cm點(diǎn)狀 兩者相間密植于燒傷創(chuàng)面 使燒傷創(chuàng)面得到初步全覆蓋 一般于14 21天 異體皮覆蓋的創(chuàng)面可由兩側(cè)的自體皮片擴(kuò)展得到覆蓋 異體皮的表皮和淺層真皮變?yōu)楦绅瓒撀?殘留的異體真皮被自體上皮所覆蓋 最后被吸收消失 多不出現(xiàn)創(chuàng)面 但如果創(chuàng)面在異體皮被排斥前未被擴(kuò)展的自體表皮覆蓋 則仍可出現(xiàn)創(chuàng)面 需換藥和再植自體皮 5 大張異體 種 皮開洞嵌植點(diǎn)狀自體皮適用于廣泛深度燒傷大面積切 削痂后的創(chuàng)面 方法是先將大張開洞 洞的直徑0 5cm 間距1cm 的異體 種 皮移植于已切 削痂的創(chuàng)面 縫合包扎 2天后打開觀察 若異體 種 皮存活 即于開洞處嵌植點(diǎn)狀自體皮 圖20 8 采用7年制圖21 8 待異體 種 皮溶解脫落時(shí) 自體皮多已擴(kuò)展并覆蓋創(chuàng)面 也可于移植異體皮的同時(shí)嵌植自體皮 用此法植皮一般可擴(kuò)大自體皮面積約8 10倍 大張異體 種 皮開洞嵌植點(diǎn)狀自體皮 6 微粒皮移植為一種解決自身皮源不足的方法 將自體皮片用剪刀或碎皮機(jī)剪成1mm以下的微小皮粒 置等滲鹽水中做成懸液 將皮漿均勻涂布于異體 種 皮真皮面 再植于切痂創(chuàng)面 自體皮粒即在異體 種 皮保護(hù)下生長并擴(kuò)展融合成片 微粒皮移植 1創(chuàng)面2切痂3微粒皮 異體皮覆蓋 7 網(wǎng)狀皮移植 meshgraft 將切取的大張中厚自體皮 用尖刀或在網(wǎng)狀切皮機(jī)上切出相間錯(cuò)位的密集孔洞 拉開皮片成為網(wǎng)狀 面積可增大3 6倍 移植于創(chuàng)面 圖20 9 采用7年制圖21 9 其優(yōu)點(diǎn)是 節(jié)約植皮時(shí)間 與小片自體皮不同 網(wǎng)狀皮仍有一定連續(xù)性 其網(wǎng)絡(luò)可分割瘢痕 攣縮相對(duì)較輕 網(wǎng)狀皮移植后 上面最好覆蓋異體 種 皮等 以減少感染機(jī)會(huì) 提高存活率 網(wǎng)狀皮植皮技術(shù) 8 培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片移植體外培養(yǎng)的異體表皮細(xì)胞膜片的組織結(jié)構(gòu)與正常表皮相似 多數(shù)為2 6層細(xì)胞 個(gè)別培養(yǎng)較久的膜片可達(dá)10多層 移植時(shí)將貼附于油紗布的培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片基底面緊貼創(chuàng)面 然后用多層紗布或碎紗布輕壓固定 近年來還開展了培養(yǎng)表皮細(xì)胞與 真皮 的復(fù)合移植以及組織工程皮膚的移植 9 組織工程化皮膚移植目前研制的產(chǎn)品有Intergra Dermagraft TM Dermagraft TC Appligraft super TM 等 但多屬臨時(shí)性創(chuàng)面覆蓋物 臨床應(yīng)用還很局限 也不能重建感覺 體溫調(diào)節(jié) 毛發(fā)等皮膚附件功能 成體干細(xì)胞如骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可望成為修復(fù)燒傷創(chuàng)面的新手段 四 感染創(chuàng)面的處理 1 預(yù)防 加強(qiáng)無菌管理 定時(shí)翻身 避免長時(shí)間受壓 給予抗生素和局部用藥 已成痂的創(chuàng)面 應(yīng)保持完整和干燥 包扎創(chuàng)面有感染時(shí) 尤其是銅綠假單胞菌感染 應(yīng)改為暴露或或半暴露 2 及早充分引流 去除壞死組織 盡快封閉創(chuàng)面 3 淺 度創(chuàng)面感染時(shí) 應(yīng)將水皰全部去除 并采用淋洗 浸泡 濕敷等方法引流膿液 局部用抗生素紗布行濕敷或半暴露 4 有計(jì)劃地去痂植皮脫痂后的創(chuàng)面如殘留壞死組織 可用濕敷或浸泡 浴 促其盡快脫落 或先用異體 種 皮覆蓋 每2 3天更換一次 待創(chuàng)面潔凈后 再植自體皮 5 對(duì)表淺的銅綠假單胞菌感染 可用消毒液淋洗或浸泡 再用10 磺胺咪隆 1 磺胺嘧啶銀 0 1 慶大霉素等抗生素液紗布行半暴露保持創(chuàng)面干燥 大都可以控制 對(duì)侵襲性銅綠假單胞菌感染 如出現(xiàn)創(chuàng)面加深 惡臭 崩潰 出血壞死斑等 除加強(qiáng)全身抗感染等措施外 局部可采用10 磺胺咪隆霜涂敷 并盡快切除焦痂或壞死肉芽組織 植皮封閉創(chuàng)面 6 創(chuàng)面淺層的真菌感染或污染 表現(xiàn)為焦痂或半暴露紗布表面散在灰白 黃褐或綠色圓點(diǎn) 有的似錢幣狀 形成真菌集落或霉斑 可用2 5 碘酒或1 甲紫涂擦焦痂表面 肉芽創(chuàng)面用碘甘油涂抹 如真菌已侵入痂下 表現(xiàn)為散在的單個(gè)或成簇向軟組織深層侵蝕的綠豆大小黃色顆?；蚋衫覙訅乃涝?應(yīng)加強(qiáng)全身支持 局部和全身使用抗真菌藥物 如有可能 停用廣譜抗生素和激素 若真菌感染僅限于皮膚 皮下組織 可廣泛切除后植皮以盡快封閉創(chuàng)面 對(duì)局限于肢體創(chuàng)面深層的真菌感染 發(fā)生肌肉廣泛壞死者 可考慮截肢 六 全身性感染的防治 全身性感染 systemicinfection 亦稱侵襲性感染 invasiveinfection 泛指敗血癥 septicemia 膿毒癥 sepsis 或膿毒綜合征 septicsyndrome 多數(shù)發(fā)生于傷后一周內(nèi) 少數(shù)在傷后2 3周 即脫痂溶痂期 一 全身性感染的診斷1 持續(xù)高熱 或體溫驟升驟降 尤其是伴有寒戰(zhàn)者 應(yīng)予注意 低溫多見于革蘭陰性桿菌感染 呼吸增快 早期也多見于陰性桿菌感染 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或幅度的改變 甚至急性呼吸功能不全 舌象紅或紅絳 由欠津至干裂或起芒刺 苔黃白或黑色 甚至鏡面苔 可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)的驟升或驟減 白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少亦多見于革蘭陰性桿菌感染 2 精神癥狀如興奮 多語 凝視 嗜睡 淡漠 貪食或拒絕醫(yī)療等 3 創(chuàng)周急性炎癥浸潤 創(chuàng)面出血點(diǎn)增多或出現(xiàn)出血斑 創(chuàng)面加深 上皮生長停止 腐敗 惡臭 變?yōu)樵銧€或干枯 銅綠假單胞菌感染時(shí)在創(chuàng)面和正常皮膚均可出現(xiàn)出血壞死灶 創(chuàng)面膿毒癥時(shí) 每克組織細(xì)菌定量大于105 4 消化不良癥狀 食欲減退 惡心等 較常見于革蘭陰性桿菌感染 嚴(yán)重腹脹 腹瀉多非早期癥狀 除小兒外 5 血壓下降多屬晚期癥狀 但在少數(shù)暴發(fā)型感染 感染性休克患者 也可出現(xiàn)較早 6 動(dòng)態(tài)進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和測(cè)定血漿內(nèi)毒素含量 有助診斷 二 全身性感染的處理原則1 全身支持治療 積極防治休克 減輕休克程度和縮短休克過程 是維護(hù)患者抗病能力的重要前提 營養(yǎng)支持 補(bǔ)充足夠熱卡 糾正貧血和低蛋白血癥 增加抵抗力和愈合能力 維持水與電解質(zhì)平衡 除休克期外 后期也可發(fā)生脫水 低鉀血癥 高鈉血癥或低鈉血癥 代謝性酸中毒等 應(yīng)積極防治 免疫治療 高價(jià)免疫球蛋白 抗銅綠假單胞菌免疫血漿等 有一定療效 2 及時(shí)消除和杜絕感染源創(chuàng)面是最重要的感染源 盡早切除焦痂并將其全覆蓋 積極防治休克 減輕腸道缺血缺氧損害 早期腸道喂養(yǎng) 防治腸源性感染 防治化膿性靜脈炎 呼吸道 泌尿道感染以及輸血 輸液污染等 3 合理應(yīng)用抗生素小面積淺度燒傷一般可不使用全身性抗生素 即使應(yīng)用 一般也不超過3 5日 大面積深度燒傷可早期靜脈應(yīng)用高效廣譜抗生素 但應(yīng)避免長時(shí)間連續(xù)使用 通常需要用藥的時(shí)機(jī)有 體液滲出與回收階段 此期全身性感染發(fā)生率最高 廣泛溶痂階段 已發(fā)生全身性感染時(shí) 應(yīng)足量用藥 同時(shí)抓緊處理創(chuàng)面和植皮 圍手術(shù)期用藥 并發(fā)其它感染疾病時(shí) 如肺炎 化膿性靜脈炎等 作細(xì)菌學(xué)和藥物敏感度調(diào)查 并隨時(shí)根據(jù)致病菌種及其藥物敏感度的情況 進(jìn)行調(diào)整 4 無菌隔離限制人員進(jìn)入 接觸創(chuàng)面的敷料 被單 物品等均需予滅菌 工作人員接觸創(chuàng)面前后應(yīng)洗手或戴無菌手套 注意無菌操作和污物處理等 5 精心護(hù)理勤翻身 使創(chuàng)面充分暴露 勿長期受壓 以保持焦痂和痂皮的干燥與完整 嚴(yán)格靜脈輸液無菌操作 及時(shí)發(fā)現(xiàn)痂下或靜脈導(dǎo)管性感染 加強(qiáng)各種管道 氣管套管 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)管道 尿管等 的管理 詳細(xì)記錄出入量和熱卡 密切觀察病情變化 注意心理護(hù)理 及時(shí)了解患者心理狀態(tài) 6 其它如內(nèi)臟并發(fā)癥的防治和對(duì)癥治療等 感染嚴(yán)重者 還可酌情采用連續(xù)性血液透析 以清除毒素和炎癥介質(zhì)等致炎物質(zhì) 七 常見內(nèi)臟并發(fā)癥的防治 一 肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥 pulmonarycomplications 居燒傷后各類并發(fā)癥之首 多發(fā)生于傷后2周內(nèi) 與吸入性損傷 休克 全身性感染等有關(guān) 多數(shù)為肺部感染與肺水腫 次為肺不張 處理方面 應(yīng)針對(duì)主要病因進(jìn)行預(yù)防 其次是早期診斷與治療 在嚴(yán)重?zé)齻?由于體位關(guān)系往往難以進(jìn)行全面的胸部檢查 加之胸痂的掩蓋 致某些體征不易早期獲得 故存在致病因素或臨床有不明原因的呼吸 心跳增快時(shí) 應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行胸部檢查 必要時(shí)拍X線胸片和作血?dú)夥治?加強(qiáng)呼吸道管理及對(duì)癥處理 選用有效抗生素等 二 心功能不全 cardiacdysfunction 燒傷后心功能不全 可在傷后很快發(fā)生 也可發(fā)生在燒傷后期 在嚴(yán)重?zé)齻缙?心功能下降的程度明顯重于血容量減少的程度 嚴(yán)重?zé)齻缙?在因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致有效循環(huán)血容量顯著減少之前出現(xiàn)的心肌損害及心功能減弱 將是誘發(fā)或加重休克 導(dǎo)致缺血缺氧的重要因素之一 這一現(xiàn)象稱為 休克心 心功能不全多發(fā)生于嚴(yán)重休克或感染時(shí) 主要因缺血缺氧和失控性炎癥反應(yīng)造成心肌損害所致 因此 平穩(wěn)度過休克和防治嚴(yán)重感染 是減少或防治心功能不全的關(guān)鍵 在燒傷抗休克的同時(shí) 常規(guī)給予心肌保護(hù)和心功能扶持 對(duì)防治 休克心 和更好地進(jìn)行休克復(fù)蘇都有一定作用 三 腎功能不全 主要原因?yàn)樾菘撕腿硇愿腥?因休克所致腎功能不全多為少尿型 早期應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量 適當(dāng)增加輸液量 及早應(yīng)用利尿劑以增加尿量 堿化尿液 如已發(fā)生急性腎衰竭 應(yīng)及早按少尿型腎衰竭治療 因感染所致腎功能不全多為非少尿型 其特點(diǎn)為 腎小球?yàn)V過率隨全身性感染的加重而逐漸下降 內(nèi)生肌酐清除率降低 血尿素氮和肌酐增高 腎小管對(duì)電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能一般尚能保持正常 但嚴(yán)重者對(duì)鈉 氯重吸收亢進(jìn) 可出現(xiàn)高鈉與高氯血癥 血清鉀正?；蚱?尿量正?；蚱?比重多不低 全身性感染控制后 腎功能障礙多可恢復(fù) 四 燒傷應(yīng)激性潰瘍 臨床上早期除偶有腹部隱痛和黑便外 其它癥狀甚少 多在發(fā)生大出血或穿孔后被發(fā)現(xiàn) 出血和穿孔時(shí)間多在傷后1 3周 在防治方面 首先是避免發(fā)生嚴(yán)重休克和膿毒癥 對(duì)嚴(yán)重?zé)齻?常規(guī)給予抗酸 抗膽堿藥物以保護(hù)胃黏膜 并給予甲氰米胍等H2受體拮抗劑 口服或肌注維生素A 一般出血量不大時(shí) 可先采用保守治療 如果出血難以控制或并發(fā)穿孔 應(yīng)采取手術(shù)治療 但有時(shí)不易確定出血部位 五 腦水腫 cerebraledema 腦水腫發(fā)生原因較多 除燒傷的全身影響致廣泛的充血水腫外 尚可因缺氧 酸中毒 補(bǔ)液過多 尤其是水分過多 中毒 代謝紊亂 尿毒癥 低鈉血癥 血氨增高等 嚴(yán)重感染 頭面部嚴(yán)重?zé)齻?腎功能不全 復(fù)合腦外傷等引起 尤多見于休克期小兒 早期癥狀為惡心 嘔吐 嗜睡 舌后倒 鼾聲或反應(yīng)遲鈍 小兒則有高熱 抽搐 嚴(yán)重者發(fā)生心律失常 呼吸不規(guī)則或驟停 昏迷 或因腦疝而突然死亡 應(yīng)警惕其發(fā)生 注意控制輸液量 必要時(shí)及早應(yīng)用利尿劑及脫水劑 保持呼吸道通暢 第2節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷 一 電燒傷 electricalburns 電流通過人體所引起的燒傷稱為電燒傷 其嚴(yán)重程度取決于電流強(qiáng)度和性質(zhì) 交流或直流 頻率 電壓 接觸部位的電阻 接觸時(shí)間長短和電流在體內(nèi)經(jīng)路等因素 一 臨床表現(xiàn)1 全身性損傷 電損傷 輕者有惡心 心悸 頭暈和短暫意識(shí)喪失 恢復(fù)后多不遺留癥狀 重者可出現(xiàn)休克 心室顫動(dòng)或呼吸 心跳驟停 不及時(shí)搶救可立即死亡 電休克恢復(fù)后 患者在短期內(nèi)尚可遺留頭暈 心悸 耳鳴 眼花 聽覺或視力障礙等 但多能自行恢復(fù) 少數(shù)患者以后可發(fā)生白內(nèi)障 多見于電流通過頭部者 2 局部表現(xiàn) 電燒傷 分為三種情況 電流通過人體直接引起 即臨床一般所稱的電燒傷或電流燒傷 有 入口 和 出口 通常 入口 損傷較重 早期從外表很難確定損傷范圍和嚴(yán)重程度 24 48小時(shí)后 鄰近組織腫脹 發(fā)紅 炎癥反應(yīng)和深部組織水腫較一般燒傷重 傷后一周左右開始進(jìn)行性廣泛組織壞死 常有成群肌肉壞死 骨骼破壞或肢體壞死 可發(fā)生繼發(fā)性大出血 感染多較重 尤其是厭氧菌感染 有的可并發(fā)氣性壞疽 電燒傷入口 電燒傷出口 皮膚燒傷面積多較小 呈橢圓形 一般限于與電源接觸的部位和附近組織 但實(shí)際破壞較深較廣 可達(dá)肌肉 骨骼或內(nèi)臟 創(chuàng)面早期呈灰黃色 黃色或焦黃 中心稍下陷 嚴(yán)重者組織炭化 凝固 形成一裂口 邊緣較整齊 干燥 少有水腫 疼痛較輕 電弧引起 可單獨(dú)或與電接觸燒傷同時(shí)發(fā)生 多為 度燒傷 亦可較深 有時(shí)由于肢體觸電時(shí) 肌肉強(qiáng)烈收縮 在關(guān)節(jié)的屈面 肘窩 腋窩 國窩 腹股溝等 形成短路 產(chǎn)生火花 引起多處燒傷 這種電火花燒傷多為 度 嚴(yán)重者亦可深及肌肉 關(guān)節(jié)腔等 電火花引燃衣服引起 燒傷面積較大 但一般較淺 有時(shí)也可為 度燒傷 此外 嚴(yán)重電燒傷患者的休克較重 加之廣泛肌肉損傷和紅細(xì)胞破壞引起的肌紅蛋白和血紅蛋白尿 易并發(fā)腎功能不全 二 處理 1 急救使患者迅速脫離電源 如患者呼吸 心跳已停止 即應(yīng)行口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓等復(fù)蘇措施 2 全身治療因電燒傷多較深 水腫較劇較廣泛 且有廣泛肌肉和紅細(xì)胞破壞 釋出大量肌紅蛋白和血紅蛋白 故補(bǔ)液量應(yīng)多于同等面積的一般燒傷 適量使用利尿劑 如甘露醇等 和堿化尿液 以防治急性腎衰竭 常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素血清 及早選用有效抗生素 尤應(yīng)注意防治厭氧菌感染 注意發(fā)現(xiàn)和及早處理復(fù)合傷 3 局部處理 肢體水腫較劇者 應(yīng)盡早進(jìn)行筋膜腔切開減壓 以防肢體壞死 電接觸燒傷應(yīng)盡早將壞死組織切除植皮 若患者情況允許 可采用一次性切除植皮 切除范圍盡可能徹底 包括壞死肌肉 甚至骨骼 視創(chuàng)面情況進(jìn)行自體游離植皮或皮瓣 flap 移植 創(chuàng)面不太健康 估計(jì)游離植片難以存活或局部軟組織缺損較大 尤其是功能部位等 者 最好進(jìn)行皮瓣移植 清創(chuàng)時(shí)如發(fā)現(xiàn)不健康的血管 應(yīng)在其健康部位進(jìn)行結(jié)扎 以防繼發(fā)性出血 平時(shí)床旁應(yīng)備止血帶 防繼發(fā)性出血 如發(fā)生大出血 應(yīng)盡量爭取在血管健康部位結(jié)扎 不得已時(shí) 才做局部貫穿縫扎 但再次出血機(jī)會(huì)較多 肢體組織廣泛壞死 無法保留肢體時(shí) 應(yīng)在健康平面進(jìn)行截肢 amputation 二 化學(xué)燒傷 引起燒傷的化學(xué)物質(zhì)種類較多 處理方法不盡相同 本節(jié)僅介紹化學(xué)燒傷的一般處理原則和較常見的類型 一 一般處理原則1 迅速脫去被污染衣物 以大量清水沖洗創(chuàng)面以清除或稀釋殘留的化學(xué)物質(zhì) 時(shí)間不少于30分鐘 有角膜及其它五官損害者 應(yīng)優(yōu)先沖洗 2 采取對(duì)抗性處理或其它措施 防止化學(xué)物質(zhì)繼續(xù)侵入深部組織 手術(shù)切痂是防止化學(xué)物質(zhì)繼續(xù)侵入損害和吸收中毒的可靠方法 如無禁忌 應(yīng)盡早施行 3 許多化學(xué)物質(zhì)可從創(chuàng)面 呼吸道 消化道甚至健康皮膚黏膜吸收引起中毒 如有全身中毒可能 應(yīng)及早防治 如一時(shí)無法獲得解毒劑或難以肯定致毒物質(zhì)種類時(shí) 可先用大量高滲葡萄糖和維生素C靜脈注射 給氧 輸注新鮮血液 輸液等 如估計(jì)循環(huán)血量不少時(shí) 可及早應(yīng)用利尿劑 然后再酌情使用解毒劑 4 其他處理同一般熱力燒傷 二 常見化學(xué)燒傷的處理 1 酸燒傷常見的是硫酸 硝酸和鹽酸燒傷 均可使組織脫水 組織蛋白沉淀 凝固 故一般無水皰 迅速成痂 不繼續(xù)向深部組織侵蝕 硫酸燒傷后痂呈深棕色 硝酸者為黃棕色 鹽酸者為黃色 一般燒傷越深 痂的顏色越深 質(zhì)地越硬 痂內(nèi)陷也越深 但由于痂色的掩蓋 早期對(duì)深度的判斷較一般燒傷困難 早期感染較輕 淺 度多可痂下愈合 深度燒傷脫痂較遲 脫痂后肉芽創(chuàng)面愈合較慢 因而瘢痕增生常較一般燒傷明顯 創(chuàng)面處理同一般燒傷 氫氟酸除有一般酸類的作用外 尚能溶解脂肪和使骨質(zhì)脫鈣 最初燒傷皮膚可能僅為紅斑或焦痂 疼痛較劇 隨即發(fā)生壞死 并繼續(xù)向周圍和深部侵蝕 可深及骨骼 形成難以愈合的潰瘍 關(guān)鍵在于早期處理 用大量水沖洗或浸泡后 可用飽和氯化鈣或25 硫酸鎂溶液浸泡 或10 氨水紗布濕敷或浸泡 也可局部注射小量5 10 葡萄糖酸鈣 0 5ml cm2 以緩解疼痛和減輕進(jìn)行性損害 此外 應(yīng)清除水皰 波及甲下時(shí)須拔除指 趾 甲 焦痂可考慮早期切除 氫氟酸燒傷 石炭酸具有較強(qiáng)的腐蝕和穿透性 吸收后主要引起腎損害 急救時(shí)在大量水沖洗后 應(yīng)再以70 酒精包敷或清洗 以減輕繼續(xù)損害 深度燒傷應(yīng)早期切痂 吸入強(qiáng)酸的蒸汽或煙塵 可引起呼吸道強(qiáng)烈刺激 甚至腐蝕 造成吸入性損傷 如有呼吸困難 應(yīng)盡早行氣管切開 以便加強(qiáng)氣道管理 2 堿燒傷以氫氧化納 氨 石灰及電石燒傷較常見 強(qiáng)堿可使組織細(xì)胞脫水并皂化脂肪 堿離子還可與蛋白結(jié)合 形成可溶性蛋白 向深部組織穿透 若早期處理不及時(shí) 創(chuàng)面可繼續(xù)擴(kuò)大或加深 并引起劇痛 苛性堿燒傷創(chuàng)面呈粘滑或皂狀焦痂 色潮紅 有小水皰 創(chuàng)面較深 焦痂或壞死組織脫落后 創(chuàng)面凹陷 邊緣潛行 常不易愈合 氨燒傷創(chuàng)面淺度者有水皰 深度者干燥呈黑色皮革樣焦痂 石灰燒傷創(chuàng)面較干燥 呈褐色 電石燒傷實(shí)際上是熱力與石灰燒傷 電石遇水后產(chǎn)生乙炔和氫氧化鈣并釋出大量熱 但若系乙炔爆炸燃燒 則同一般熱力燒傷 強(qiáng)堿燒傷后急救時(shí)要盡早沖洗 傷后2小時(shí)后才開始沖洗者效果較差 沖洗時(shí)間至少30分鐘 有人甚至主張連續(xù)沖洗10 24小時(shí) 一般不主張用中和劑 如創(chuàng)面pH達(dá)7以上 可用2 硼酸濕敷創(chuàng)面 再?zèng)_洗 沖洗后最好采用暴露療法 以便觀察創(chuàng)面變化 深度燒傷應(yīng)盡早切痂植皮 其余處理同一般燒傷 強(qiáng)堿燒傷 3 磷燒傷 磷燒傷除因皮膚上的磷接觸空氣自燃引起燒傷外 還由于磷燃燒氧化后生成五氧化二磷 對(duì)細(xì)胞有脫水和奪氧作用 遇水則形成磷酸 造成磷酸燒傷 使創(chuàng)面繼續(xù)加深 磷和磷化物均可自創(chuàng)面迅速吸收 數(shù)分鐘內(nèi)即可入血 導(dǎo)致臟器功能不全 黃磷顏面燒傷 1 臨床表現(xiàn) 磷燒傷為熱和化學(xué)物質(zhì)的復(fù)合燒傷 一般較深 有時(shí)可達(dá)肌肉甚至骨骼 磷在創(chuàng)面燃燒時(shí) 發(fā)生煙霧和大蒜樣臭味 在黑暗中發(fā)藍(lán)綠色熒光 創(chuàng)面呈棕褐色 在暴露情況下 可呈青銅色或黑色 特別是 度創(chuàng)面 全身癥狀依磷中毒嚴(yán)重程度而異 頭痛 頭暈 乏力 嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝 腎功能不全 肝腫大 肝區(qū)壓痛或叩痛 黃疸 膽紅素增高 尿量可偏少 有蛋白尿和管型 嚴(yán)重者有血紅蛋白尿 血尿素氮增高或發(fā)生少尿型急性腎衰竭 呼吸道癥狀因肺部病變而異 可有呼吸急促 刺激性咳嗽 呼吸音低或粗糙 干濕羅音 嚴(yán)重者出現(xiàn)肺功能不全 X線胸片表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫 支氣管肺炎 有的可出現(xiàn)低鈣血癥 高磷血癥 心律變化 精神癥狀和腦水腫 1 治療原則 關(guān)鍵在于預(yù)防磷吸收中毒 現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí) 應(yīng)立即滅火 脫去污染衣服 用大量清水反復(fù)沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚 去除可見的磷顆粒 一時(shí)無大量清水 可用濕布 急救時(shí)如無水可用尿液 包扎創(chuàng)面 以隔絕空氣 防止磷繼續(xù)燃燒 由于磷燃燒所產(chǎn)生的煙霧可引起吸入性損傷 故無論患者或急救者均應(yīng)用浸透冷水或高錳酸鉀溶液的手帕或口罩掩護(hù)口鼻 口鼻腔污染磷時(shí) 亦可用高錳酸鉀液漱口或清洗 使磷氧化 轉(zhuǎn)運(yùn)前 創(chuàng)面應(yīng)用濕布 最好用2 5 碳酸氫鈉 包裹 切忌暴露或用油脂敷料包扎 患者到達(dá)醫(yī)院后 繼續(xù)用大量清水沖洗或浸泡 冷療可防止磷粒變軟 減少吸收 故最好結(jié)合進(jìn)行冷療 然后用1 2 硫酸銅液洗創(chuàng)面 若創(chuàng)面不發(fā)生白煙 表明硫酸銅的用量與時(shí)間已夠 應(yīng)停止使用 因?yàn)榱蛩徙~亦可從創(chuàng)面吸收 發(fā)生中毒可致嚴(yán)重溶血 為減少硫酸銅吸收中毒 可在硫酸銅液沖洗后立即用5 碳酸氫鈉或清水沖洗創(chuàng)面 硫酸銅可與磷的表層結(jié)合成為不繼續(xù)燃燒的黑色磷化銅 以減輕磷對(duì)組織的破壞及便于識(shí)別 應(yīng)將黑色磷化銅顆粒徹底移除 如無硫酸銅液 則可在暗室中將發(fā)光的磷粒移除 再用大量清水沖洗 然后用5 碳酸氫鈉液濕敷 創(chuàng)面用非油脂敷料包扎 必須采用暴露療法時(shí) 可先濕敷24小時(shí)后再暴露 對(duì)深度磷燒傷 應(yīng)盡早切痂植皮 受侵犯的肌肉應(yīng)廣泛切除 如肌肉受侵范圍較廣或侵及骨骼 必要時(shí)可考慮截肢 以防嚴(yán)重或致死性磷中毒 無機(jī)磷中毒目前尚無較有效處理方法 關(guān)鍵在預(yù)防 如早期切痂 注意保護(hù)肝 腎功能 已發(fā)生全身中毒者 主要是對(duì)癥處理 第3節(jié)凍傷ColdInjury 凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷 有兩類 一類稱非凍結(jié)性凍傷 non frostcoldinjury 由10 以下至冰點(diǎn)以上的低溫加以潮濕條件所造成 如凍瘡 戰(zhàn)壕足 水浸足 水浸手 防空壕足等 另一類稱凍結(jié)性凍傷 frostcoldinjury 由冰點(diǎn)以下的低溫 一般在 50C以下 所造成 分局部凍傷 又稱凍傷 和全身凍傷 又稱凍僵 全身性凍傷 一般情況下極少發(fā)生 一 非凍結(jié)性凍傷 一 病理生理凍瘡多發(fā)生在肢體末端 耳 鼻等處 一般發(fā)生于冬季和早春 戰(zhàn)壕足 水浸足 水浸手 防空壕足均系手或足長時(shí)間 一般在12小時(shí)以上 浸泡在寒冷 1 10 潮濕條件所致 其發(fā)生過程尚不十分清楚 可能因低溫 潮濕的作用 使血管處于長時(shí)間收縮或痙攣狀態(tài) 繼而發(fā)生血管持續(xù)擴(kuò)張 血液淤滯 血細(xì)胞和體液外滲 局部滲血 淤血 水腫等 有的毛細(xì)血管甚至小動(dòng) 靜脈受損后發(fā)生血栓 嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰 皮膚壞死 二 臨床表現(xiàn) 常待足 手等部位出現(xiàn)紅腫始能察覺 先有寒冷感和針刺樣疼痛 皮膚蒼白 可起水泡 去除水泡皮后見創(chuàng)面發(fā)紅 有滲液 并發(fā)感染后形成糜爛或潰瘍 非凍結(jié)性冷傷常有個(gè)體易發(fā)因素 故并非在相同條件下的人都發(fā)病 凍瘡易復(fù)發(fā) 可能與患病后局部皮膚抵抗力降低有關(guān) 有的戰(zhàn)壕足 浸漬足治愈后 再遇低溫時(shí)患足可有疼痛 發(fā)麻 蒼白等反應(yīng) 甚至可誘發(fā)閉塞性血管病 三 預(yù)防和治療 冬季在野外勞動(dòng) 執(zhí)勤時(shí) 應(yīng)有防寒 防水服裝 患過凍瘡者 特別是兒童 在寒冷季節(jié)應(yīng)注意手 足 耳等的保暖 并可涂擦防凍瘡霜?jiǎng)?發(fā)生凍瘡后 局部表皮未糜爛者可涂凍瘡膏 每日濕敷數(shù)次 有糜爛或潰瘍者可用含抗菌藥和皮質(zhì)甾的軟膏 也可用凍瘡膏 戰(zhàn)壕足 水浸足除了局部處理 還可用溫經(jīng)通絡(luò) 活血化瘀的中藥以改善肢體循環(huán) 二 凍結(jié)性凍傷 局部凍傷和全身凍傷 凍僵 大多發(fā)生于意外事故或戰(zhàn)時(shí) 人體接觸冰點(diǎn)以下的低溫 例如野外遇暴風(fēng)雪 陷入冰雪中或工作時(shí)不慎受到致冷劑 液氮 固體