制度、機(jī)制、規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、計(jì)劃、措施等.doc

標(biāo)準(zhǔn)中提到的制度、計(jì)劃、措施等1、1.2.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范2、1.2.3.本院臨床路徑實(shí)施方案和單病種實(shí)施方案。有診療指南、操作規(guī)范及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。3、1.2.4.有根據(jù)醫(yī)療服務(wù)流程和影響平均住院日的系統(tǒng)調(diào)研智取的相應(yīng)措施。4、1.2.5有貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物指南優(yōu)先使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。5、1.2.6有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。6、1.3.1有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。7、1.3.3有傳染病預(yù)檢、分診制度，有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。8、1.3.4有院前急救與院內(nèi)急診銜接制度、流程；有急診與住院連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。有多部門(mén)、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制、制度。有“綠色通道”病情分組和危急重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。9、1.3.6建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。10、1.3.7病案統(tǒng)計(jì)室工作制度與流程醫(yī)院工作日?qǐng)?bào)、月報(bào)制度、信息報(bào)送前的審核程序、信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制度。11、1.4.1.1主管應(yīng)急工作職能部門(mén)管理制度。*12、1.4.2應(yīng)急系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)圖、工作制度。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。*13、1.4.3.1有脆弱性分析報(bào)告。*14、1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。15、1.4.4醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期培訓(xùn)、組織考核。16、1.4.4.2有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門(mén)應(yīng)急預(yù)案。17、1.4.5有應(yīng)急物資和設(shè)備管理制度、審批程序。18、1.5.1有健全的教學(xué)和科研工作制度。19、1.5.2有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。20、1.5.4.1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織、管理制度和規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件和資金支持。21、1.6.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法。有科研工作管理制度。22、1.6.3醫(yī)院有將研究轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。23、2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范、有操作流程。24、2.2.1有門(mén)診管理制度并落實(shí)。有各種全民措施。25、2.2.3.2有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。26、2.2.4匚流程支持不期然而然學(xué)科綜合門(mén)診。27、2.2.5有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員人事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。*28、2.3.2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、急會(huì)診制度。*29、有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院的相關(guān)規(guī)定。30、2.4.1.1有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程。31、2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。32、2.4.4有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。33、2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施。34、2.5.1.1“先診療后結(jié)算”相關(guān)規(guī)定與措施。35、2.5.3有維護(hù)參保人員權(quán)益的有關(guān)制度、措施。36、2.6.1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。*37、2.6.1.1醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。38、2.6.4有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度、審核程序。39、2.6.5有保護(hù)患者權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。有尊重民族習(xí)慣和宗教偏低的相關(guān)制度和具體措施。40、*2.7.1.1有投訴管理相關(guān)制度和處理流程。實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制。41、*2.7.1.2有醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程。建立發(fā)言人制度。42、2.8.1.1實(shí)行首問(wèn)責(zé)制度。43、2.8.4.1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。44、2.8.5有執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)劃和具體措施。有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。45、3.1.1有患者身份標(biāo)識(shí)制度規(guī)定。46、3.1.2查對(duì)制度。47、3.1.3患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)身份識(shí)別制度和流程、轉(zhuǎn)科交接登記制度。尤其是急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室、意識(shí)不清等重點(diǎn)患者。48、3.2.1有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。49、3.2.2有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。50、3.2.3有臨床危急值報(bào)告制度及流程。51、3.3.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度。*52、3.3.3.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。53、3.4.1有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度與實(shí)施規(guī)范。54、3.5.1有麻、精、放、毒等特殊藥品使用管理制度。55、3.5.2.1有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。56、3.6.1有臨床危急值報(bào)告制度與工傷流程。醫(yī)技部門(mén)（臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、電生理檢查、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)）有“危急值”項(xiàng)目表。57、3.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。58、3.7.1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄，醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒的安全措施。59、3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。60、3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程；有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。61、3.8.2有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施；職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。62、3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程。63、3.9.2有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。64、3.10.1有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。65、4.1.1.3有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。66、4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。67、4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)境（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)和措施。68、4.2.2醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際，有完善質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。69、4.2.2.2有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。70、4.2.2.3有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范與臨床診療指南。71、4.2.3有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度，有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。72、4.2.4有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。73、有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。74、4.3.2有醫(yī)療技術(shù)管理制度。75、4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案，管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程，有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。76、4.3.3.2有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。77、4.3.4有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。78、4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。79、4.3.5.1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。80、4.3.5.2有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序集考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。81、4.4.1有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)，有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。82、4.4.2有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與流程。83、4.4.4有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。84、4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。85、4.4.6.2有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。86、4.5.1有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人員及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。87、4.5.2有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。88、4.5.2.2有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度，抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范；落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。89、4.5.2.4有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。90、4.5.2.5有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。91、4.5.2.6有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案。92、4.5.2.8有疑難為重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序。93、4.5.3.2有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施；有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度。94、4.5.4有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求。95、4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。96、4.5.4.2有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會(huì)診、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。97、4.5.5有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關(guān)制度、批準(zhǔn)與試行的程序，并執(zhí)行98、4.5.5.1有主管部門(mén)對(duì)臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新，貫徹執(zhí)行，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量。99、4.5.5.2用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員。100、4.5.6.1有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求，建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程。101、4.5.6.2有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。102、4.5.7有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。103、4.5.7.4有縮短平均住院日的具體措施，（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。104、4.5.8.2有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)用需求。105、4.5.8.3有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程。106、4.6.1醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。107、4.6.1.2有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序。108、4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。109、4.6.3有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。110、4.6.4.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。111、4.6.4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。112、4.6.5.1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。113、4.6.6.2對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程，手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序。114、4.6.7有術(shù)后患者管理相關(guān)制度和流程。115、4.6.7.2對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施，有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告。116、4.6.8有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作流程、診療規(guī)范。117、4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。118、4.7.1.1有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與流程。119、4.7.1.2有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度。120、4.7.2有患者麻醉前病情評(píng)估制度，有術(shù)前討論制度。121、4.7.3有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。122、4.7.4.2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。123、4.7.4.3有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。124、4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。125、4.7.6有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。126、4.7.7有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征；有麻醉科與輸血科溝通的流程。127、4.7.8有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。（1）術(shù)后隨訪制度（2）麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（4）麻醉藥品管理制度128、4.8.1.4有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。129、4.8.2有首診負(fù)責(zé)制度，有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。130、4.8.2.2有緊急情況下各科室、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。131、4.8.3.2有急診留觀患者的管理制度與流程，對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制。132、4.8.3.3有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，定期不定期對(duì)急危重患者的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度。133、4.8.4有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)/介入）與規(guī)范，明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。134、4.8.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定。135、4.8.4.3有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。136、4.8.5開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。137、4.8.6有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、在完善的程序。138、4.9.2有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。139、4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作流程。140、4.9.3有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。141、4.9.3.2有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施，有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制；有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制；有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程。142、4.9.4醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施，有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。143、4.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)。144、4.9.5有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。145、4.9.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案，有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。146、4.10.1依據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。147、4.10.1.1有職能部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。148、4.10.2有感染性疾病患者就診流程規(guī)定，有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程，崗位職責(zé)。149、4.10.2.2.對(duì)感染性疾病科工作人員進(jìn)行有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、工作制度的崗前培訓(xùn)。150、4.10.2.3落實(shí)門(mén)、急診預(yù)檢分診制度。151、4.10.2.3協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門(mén)落實(shí)控制傳染病傳播措施。152、4.10.3有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。153、4.10.3.1有職業(yè)接觸的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。154、4.10.3.2按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。155、4.10.4根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法、國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。156、4.10.4.1有傳染病疫情報(bào)告、等級(jí)、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)。157、4.10.5有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。158、4.11.2有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范159、4.11.2.2有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，有體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級(jí)查房制度。160、4.11.2.3有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范161、4.11.3有中醫(yī)質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì)采購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制 落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度162、4.11.4有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度163、4.12.1制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范 康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估并制定康復(fù)治療計(jì)劃164、4.12.1.2有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定165、4.12.2有預(yù)期目標(biāo)對(duì)康復(fù)患者及家屬進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定，有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程166、4.12.3.2有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程167、4.12.3.3有康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程，有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法等規(guī)定與流程，有康復(fù)患者及家屬滿意評(píng)價(jià)的制度與流程168、4.12.4有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序，有無(wú)效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序169、4.12.4.2有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。170、4.12.5有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄171、4.12.5.2依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。172、4.13.1有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范，有創(chuàng)操作實(shí)行資格授權(quán)制。173、4.13.2依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序；有疼痛療效評(píng)估的規(guī)范與程序。174、4.13.3有疼痛診療知情同意規(guī)范。175、4.13.4有疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案176、4.13.5有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標(biāo)177、4.14.2有精神病患者入院評(píng)估、住院說(shuō)明、診療規(guī)范、療效評(píng)估和病歷書(shū)寫(xiě)等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程，有精神科急救醫(yī)療的相關(guān)制度與設(shè)備設(shè)施。178、4.14.3有醫(yī)師根據(jù)患者病情評(píng)估結(jié)果，實(shí)施適宜的住院醫(yī)療保護(hù)措施的制度與流程有住院患者使用物理約束的制度與流程有住院患者使用隔離的制度與流程有向監(jiān)護(hù)人就實(shí)施醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致意外情況履行書(shū)面知情同意的規(guī)定與流程有精神科急救醫(yī)療的流程與設(shè)施有針對(duì)醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致的并發(fā)癥有預(yù)防措施179、4.14.4有為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的管理制度與流程180、4.14.4.2有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育181、4.14.5有為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的制度；有精神殘障者出院后隨訪制度182、4.14.6有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范；制定科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃183、4.15.1按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)的工作制度，日常工作由藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)；有藥事管理工作計(jì)劃184、4.15.1.2根據(jù)國(guó)家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的鑰匙管理制度；根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)范；有藥品遴選制度；有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法185、4.15.2有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程186、4.15.2.2有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程；有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序。187、4.15.2.3有藥品貯存相關(guān)制度；有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程188、4.15.2.4有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序；有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案；各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度189、4.15.2.5有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。190、4.15.2.6按醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程；有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，急診有24小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)191、4.15.2.7有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度192、4.15.2.8靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善，有管理制度、有措施有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃193、4.15.2.9有藥品召回管理制度與處置流程，有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程194、4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行195、4.15.3有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書(shū)、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序有醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關(guān)要求的制度與程序有藥師按照處方管理辦法相關(guān)要求的制度與程序有醫(yī)師按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序有超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定與程序有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系196、4.15.3.2有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方有明確的規(guī)定197、4.15.3.3有防范給藥差錯(cuò)的措施，有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定198、4.15.3.5藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施199、4.15.3.6開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系；有按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度200、4.15.4.1醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制201、4.15.5有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度202、4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。203、4.15.5.2有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序204、4.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定205、4.15.5.4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理；有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序206、4.15.6有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度207、4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害時(shí)間調(diào)查、處理程序208、4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案209、4.15.7在藥學(xué)部門(mén)設(shè)置臨床要學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)；進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。210、4.15.7.2有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃211、4.15.8.2對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作212、4.16.1.1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度213、4.16.1.2有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程214、4.16.1.4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程215、4.16.2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程；有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程216、4.16.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染217、4.16.2.4建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度218、4.16.2.5制定各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案219、4.16.2.6有標(biāo)本溢灑處理流程220、4.16.2.7制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程221、4.16.2.8建立微生物菌種、菌株的管理規(guī)定與流程，有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案222、4.16.2.9建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度，有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案223、4.16.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）；制定復(fù)檢制度224、4.16.4.4檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、單一，有書(shū)寫(xiě)制度225、4.16.5有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度，有使用登記制度226、4.16.6實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度227、4.16.7有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程228、4.16.7.2有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)事件控制等相關(guān)制度，實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)有監(jiān)管流程與記錄。229、4.16.7.3制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則230、4.16.7.5制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程231、4.16.7.7建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)232、4.17.1.2病理科有嚴(yán)格的消毒劑核查制度233、4.17.2.2有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃234、4.17.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。235、4.17.3.1有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告；有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范236、4.17.4有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度237、4.17.4.2對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定238、4.17.4.3有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序239、4.17.4.4有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范；對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程240、4.17.4.5有院際病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程241、4.17.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程242、4.17.5.2有支持下級(jí)醫(yī)院提高解決病理診斷問(wèn)題的相關(guān)制度與程序，有近三年對(duì)下級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計(jì)劃243、4.17.6有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件，有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)；有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度；有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程，有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度，有開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施244、4.17.6.3有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序有不合格標(biāo)本處理的制度與程序245、4.17.6.4有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢車和取材的相關(guān)制度與流程246、4.17.6.5有對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)的規(guī)定與程序247、4.17.6.6有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制248、4.17.6.7有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序249、4.17.6.8有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序，有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件250、4.17.6.9有參加尸體檢驗(yàn)的病理醫(yī)師和技術(shù)人員經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序，有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件251、4.17.6.10有儀器、試劑盒耗材管理的相關(guān)規(guī)定，有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程、有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序252、4.18.1.2醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范253、4.18.1.3有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程254、4.18.2建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范255、4.18.3有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程256、4.18.3.2有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度257、4.18.4有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施，有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施258、4.18.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施259、4.18.4.3有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案，有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范260、4.18.5有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)，有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)，有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程261、4.16.1.1建立臨床輸血管理委員會(huì)262、4.19.1.2有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則263、4.19.1.3制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度，建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度264、4.19.2建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。265、4.19.2.3制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與制定供血單位簽訂供血協(xié)議有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，與血站建立血液庫(kù)存預(yù)警機(jī)制266、4.19.3.3有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度267、4.19.3.4建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度268、4.19.3.5有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范269、4.19.4有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度270、4.19.4.2有輸血管理信息系統(tǒng)，有血液庫(kù)存管理制度271、4.19.4.3有采集血標(biāo)本的流程272、4.19.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度273、4.19.5.2有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程274、4.19.5.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施275、4.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄有血液輸注無(wú)效的管理措施有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度276、4.19.6有輸血前的檢測(cè)管理制度277、4.19.6.1有輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的管理制度278、4.19.6.2建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程279、4.19.6.3有緊急搶救配合性輸血管理制度，有緊急搶救非同型輸注和管理流程280、4.20.1有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有工作制服和職責(zé)281、4.20.1.2有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防和控制制度，有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施282、4.20.2有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容283、4.20.3有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃284、4.20.3.2有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有針對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定有針對(duì)性的控制措施有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施285、4.20.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制286、4.20.4定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)287、4.20.5制定并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施，有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度288、4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)督與改進(jìn)289、4.20.5.2有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，有醫(yī)院感染管理部門(mén)、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門(mén)）、藥學(xué)部門(mén)、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度290、4.20.5.3有臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。291、4.20.6.1有抗菌藥物合理使用管理組織與制度有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施有主管部門(mén)與相關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制開(kāi)展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核292、4.20.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制；有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析；有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物監(jiān)測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析293、4.20.6.3有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定；有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范，有多部門(mén)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施294、4.20.7有全院和重點(diǎn)部門(mén)的消毒與隔離工作制度，有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄，有保障重點(diǎn)部門(mén)落實(shí)消毒與隔離制度有多部門(mén)與科室協(xié)作管理機(jī)制295、4.20.7.3有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范296、4.20.8有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道297、4.21.1有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程298、4.21.1.2有血管造影或介入導(dǎo)管室，設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施有設(shè)備使用管理相關(guān)制度299、4.21.2制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程有相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核300、4.21.3有對(duì)實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程301、4.21.3.2主管部門(mén)對(duì)介入診療技術(shù)適應(yīng)癥有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施302、4.21.3.3有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)有院科兩級(jí)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題有整改措施303、4.21.3.4有消毒隔離制度304、4.21.4有介入診療器材登記制度，有多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制305、4.21.5有放射診療和放射防護(hù)管理制度306、4.21.6有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度，對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計(jì)劃，有質(zhì)量與安全管理計(jì)劃307、4.22.1.2有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施308、4.22.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定309、4.22.2有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開(kāi)展血液透析質(zhì)量控制及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。310、4.22.2.2有血液透析患者接診、等級(jí)相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理311、4.22.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度312、4.22.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案313、4.22.3有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度有傳染病患者隔離制度與具體措施建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度314、4.22.3.2有接診制度315、4.22.3.3廢液排入污水處理系統(tǒng)316、4.22.4.3有提取使用流程與登記制度317、4.22.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程318、4.22.6對(duì)透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程319、4.22.6.2有血液透析器復(fù)用操作流程320、4.22.7有工作計(jì)劃與工作記錄321、4.22.7.2血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程322、4.23.1.3各項(xiàng)規(guī)章制度齊全。如查房、會(huì)診制度及值班、交接班制度，食品衛(wèi)生相關(guān)制度，醫(yī)院感染管理制度，設(shè)備維護(hù)維修制度，工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范與考核制度制定食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序323、4.23.3有營(yíng)養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機(jī)制324、4.24.1.2根據(jù)醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定和醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定及醫(yī)用氧艙操作規(guī)程等相關(guān)的法律法規(guī)的要求，制定相關(guān)制度與流程325、4.24.2有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度326、4.24.2.2有進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育的制度327、4.24.2.3有控制氧濃度的制度與流程328、4.24.3有完整的工作流程及記錄329、4.24.3.1有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案330、4.24.4診療活動(dòng)執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員三級(jí)負(fù)責(zé)制331、4.24.5.2制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制332、4.24.6有質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等規(guī)范性文件；有完整的工作計(jì)劃和工作記錄324、4.25.2.2有放射診療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，有繼續(xù)教育計(jì)劃325、4.25.3有討論制定放射治療計(jì)劃的制度與流程，有患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意的制度和確認(rèn)程序有放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序326、4.25.3.2有放射治療過(guò)程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃的相關(guān)程序；有調(diào)整放療計(jì)劃，履行“患者知情同意”的程序327、4.25.4有各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度、操作規(guī)程和流程，有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行制度、操作規(guī)范和流程的培訓(xùn)計(jì)劃328、4.25.4.4有各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度和措施329、4.25.4.2有放射治療效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程330、4.25.5有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測(cè)制度和放射防護(hù)制度331、4.25.5.1有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度與質(zhì)量保證和檢測(cè)制度332、4.25.5.2有患者與工作人員放射防護(hù)制度333、4.25.6有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程334、4.25.6.3有對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、放射性同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全管理制度335、4.26.3有出具診療報(bào)告，解讀檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)規(guī)定336、4.26.3.2放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書(shū)面質(zhì)量控制流程337、4.26.3.3有書(shū)面質(zhì)量控制流程和檢查設(shè)備性能338、4.26.4.1特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)定339、4.26.5.2有明確的事故應(yīng)急預(yù)案340、4.26.5.3有相關(guān)制度與規(guī)章、程序341、4.26.6有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)癥、禁忌癥以及診療報(bào)告規(guī)范應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施儀器管理、使用、維修制度醫(yī)院感染管理、安全防護(hù)管理等相關(guān)制度有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和指標(biāo)342、4.27.1.2有病案工作制度、工作流程343、4.27.2.4病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制344、4.27.3有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案345、4.27.4有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，有病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃346、4.27.5有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃347、4.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼348、4.27.5.2有出院病案信息的查詢系統(tǒng)349、4.27.6有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施350、4.27.7.1有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃351、5.1.1.2有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)352、5.1.2有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，與相關(guān)科室及職能部門(mén)有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制353、5.1.2.2按照護(hù)理?xiàng)l例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作354、5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施355、5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制356、5.1.4.2有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制357、5.1.4.4有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序358、5.1.4.5有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃359、5.2.1.2有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序360、5.2.1.3有薪酬的相關(guān)制度有相關(guān)職能部門(mén)（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制361、5.2.1.4有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度362、5.2.1.5有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)的防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定363、5.2.3.2有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果364、5.2.4有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案365、5.2.5有護(hù)理