肇慶市直醫(yī)療單位綜合目標管理方案及評分辦法(業(yè)務(wù)部分.doc

肇慶市直醫(yī)療單位綜合目標管理方案及評分辦法（業(yè)務(wù)部分）（市二院）（2006-2008年）單位： 考核年度： 總分：200分 考核時間：目 標分 目 標分 值考 評 內(nèi) 容 及 辦 法自評分實得分一、醫(yī)院管理1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項規(guī)章制度和相關(guān)科室崗位責任制。3、醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。4、建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。5、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。6、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導工作滿意。7、必備的委員會組織齊全，有工作計劃、活動記錄、有工作分析和總結(jié)，能為院領(lǐng)導決策提供可靠信息。8、醫(yī)院實行院長負責制，院級領(lǐng)導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。9、院級領(lǐng)導接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。10、實行崗位職務(wù)聘任制。20分(每小項2分)1、出現(xiàn)一例違法違規(guī)行為扣0.5分,扣完為止;2、查閱醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責任制。重點：首診醫(yī)師負責制、三級查房制度、危重病人搶救制度、輸血管理制度、醫(yī)院感染管理規(guī)范、護理管理的相應(yīng)制度和各類各級人員崗位責任制。缺一項制度扣0.5分,扣完為止;3、（1）提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與機構(gòu)合理分工明確的領(lǐng)導班子成員名單。（2）提供醫(yī)院職能科室情況，重點是主管質(zhì)量安全與持續(xù)改進工作的職能部門設(shè)置是否有利于醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進管理工作的開展，主管協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技科室關(guān)系的職能部門是否落實為病人提供不間斷連貫服務(wù)工作。（3）查閱有關(guān)記錄、文件，了解醫(yī)院督辦、監(jiān)督機制、民主管理、院務(wù)公開、處理突發(fā)情況的預案等情況，并提供相應(yīng)案例，說明落實情況。以上各項根據(jù)檢查情況酌情扣分，扣完為止。4、無科室管理目標責任制扣1分。無獎懲制度或不落實扣1分。5、查閱醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃文件，有無召開全院職工大會傳達，并認真組織落實。年度計劃有無突出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。查年終總結(jié)了解計劃落實情況。醫(yī)院無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣1分，年度工作計劃未突出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全扣1分。6、問卷調(diào)查：職工對院領(lǐng)導工作的滿意度。職工對本年度工作計劃的知曉度。滿意度及知曉度達到80%以上為合格，一種不達標扣1分。7、查核醫(yī)院有無建立以下管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，以上委員會的工作制度、工作職責并執(zhí)行情況。（查活動記錄、會議記錄）標準中必備的5個醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個（或有名無實）扣1分，其工作職責不到位扣1分。8、查閱醫(yī)院院長任期目標責任制文件、資料。了解院長目標責任制的實施情況。查院領(lǐng)導工作日程安排，了解院長從事管理與原專業(yè)工作的情況。了解院領(lǐng)導深入科室、現(xiàn)場辦公、查房情況。無院長目標責任制扣1分。任期目標責任制未突出質(zhì)量、安全扣0.5分。院長不重視質(zhì)量、安全,存在隱患扣0.5分。9、查核院領(lǐng)導參加地級市、省衛(wèi)生行政部門及其委托相關(guān)社團組織醫(yī)院管理專業(yè)培訓，相關(guān)衛(wèi)生管理法律培訓情況。三級醫(yī)院每人每年不少于20個學時，二級以下醫(yī)院每人每年不少于10個學時，發(fā)現(xiàn)一人不達標扣2分。（查培訓證書、學分證書）10、查聘任名冊，了解情況，未開展崗位職務(wù)聘任制扣2分。目 標分 目 標分 值考 評 內(nèi) 容 及 辦 法自評分實得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責任人，領(lǐng)導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量。4、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。6、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。7、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位的管理。8、考核醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員堅持基礎(chǔ)理論，基本技能，基本知識（三基）訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織，嚴謹態(tài)度（三嚴）作風。9、定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。10、積極實施醫(yī)療安全月活動制度。醫(yī)療安全月活動要根據(jù)上級的布置，結(jié)合本院實際，每年有主題、有重點，活動后要有總結(jié)。40分（每小項2分，考核時根據(jù)相關(guān)要點適當扣分，每扣1次0.5分，扣完為止）1、了解分管業(yè)務(wù)院長工作熟悉情況；了解醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部的組織及人員配備情況。要點：業(yè)務(wù)副院長應(yīng)具備副高級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱（二級醫(yī)院可中級以上職稱），對醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作熟悉。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦）、門診辦公室、護理部組織健全，人員配備合理。有相應(yīng)的工作制度和逐級醫(yī)療、護理質(zhì)量管理責任制。2、要點：醫(yī)院院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否重視。是否有定期或不定期召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。（查會議記錄）院長有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題。（查活動記錄）發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導處理。（查記錄）3、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染辦、門診辦公室、護理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見。4、了解科主任抓本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況。如抓質(zhì)量的方法、措施是否落實到位，發(fā)生醫(yī)療問題能否及時指導處理。查活動記錄，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題有無整改措施。5、建立醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制，及相應(yīng)管理制度，實施情況（查記錄），查核有無違反醫(yī)療質(zhì)量管理的處罰規(guī)定。發(fā)生醫(yī)療事故是否按醫(yī)療事故處理辦法進行處理和追究當事人責任。舉例說明。6、查閱資料，了解：醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案，組織實施情況。監(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。7、查資料、現(xiàn)場考核以下重點科室管理情況：麻醉科、急診科、感染科、輸血科、手術(shù)室、重病監(jiān)護室、產(chǎn)科、供應(yīng)室等部門。查各部門職責、規(guī)章制度執(zhí)行情況和工作流程。8、查閱資料：要點有醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴”培訓計劃，組織實施方案，并組織落實；各科室醫(yī)務(wù)人員學習計劃，講課內(nèi)容，考核情況。9、了解醫(yī)院定期開展醫(yī)療服務(wù)安全和醫(yī)療質(zhì)量分析情況。重點檢查醫(yī)療差錯，事故的防范措施。查核資料。每發(fā)生一例醫(yī)療事故扣2分。了解醫(yī)院處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的處理程序是否符合醫(yī)療事故處理規(guī)范。舉例說明。10、查閱資料。未開展醫(yī)療安全月活動扣2分,材料不全酌情扣分。三、科教工作1、有專人負責科教工作，繼續(xù)教育制度健全并組織實施。2、本單位組織辦班5期以上。3、當年完成的專業(yè)論文數(shù)達衛(wèi)技人員總數(shù)的1/3以上，其中10%的專業(yè)論文在市級以上刊物發(fā)表。4、有鼓勵衛(wèi)技人員開展科研的工作機制，并認真執(zhí)行。5、臨床科室、醫(yī)技科室每年上送進修人員不少于1人。6、每年組織全院主治醫(yī)師以下醫(yī)務(wù)人員進行三基理論和技術(shù)考核至少1次，并有記錄。7、職能科室主要負責人，臨床各科主任的資格認證和職業(yè)化管理培訓每年每人至少培訓20學時。8、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度，聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。16分(每小項2分)1、了解衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度、計劃、總結(jié)及經(jīng)費投入。（以2002年12月28衛(wèi)生部人事部關(guān)于印發(fā)繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定（試行）為依據(jù)。衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育實施情況，如登記學分及考核情況。2、不達標不得分。3、不達標不得分。4、查閱資料，缺機制不得分，機制不落實扣1分。5、不達標不得分。如科室人員已全部完成進修任務(wù)的不扣分。6、不達標不得分。7、不達標不得分。8、抽查2-3個科室各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)比例形成合理梯隊，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全需要。要求：高級、中級、初級醫(yī)師比例醫(yī)師呈“金字塔”結(jié)構(gòu)（原則上1：3：5比例），不符合要求的適當扣分。目 標分 目 標分 值考 評 內(nèi) 容 及 辦 法自評分實得分四、護理工作1、有副院長分管護理工作，護理部工作職責明確，每年制定護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。(2分)2、護理人員持證上崗，每年有制定護理人員培訓及考核計劃，?？谱o理人員要經(jīng)?？婆嘤?，并達到與醫(yī)療相適應(yīng)的?？谱o理技術(shù)水平。(2分)3、護理部每季度對護理質(zhì)量進行檢查、考核，并有分析、評價、反饋等持續(xù)改進護理質(zhì)量措施。(2分)4、有護理安全管理相關(guān)制度和落實措施，定期開展護理安全教育。每季度開展護理質(zhì)量和服務(wù)安全分析工作，無發(fā)生重大護理差錯事故。(4分)5、護理人員熟練掌握護理技術(shù)操作、急救技術(shù)、搶救程序、搶救儀器的使用，急救物品、儀器處于應(yīng)急狀態(tài)，完好率達100%。(2分)6、積極開展護理科研工作，每年有3項護理新技術(shù)在本單位應(yīng)用。(3分)7、基礎(chǔ)護理合格率100%，危重患者護理合格率90%。(2分)8、護理文書書寫合格率達100%。(1分)9、一次性醫(yī)療用品的使用、管理符合法規(guī)要求，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。(2分)10、醫(yī)院護士總?cè)藬?shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。（2分）11、醫(yī)療廢物管理符合法規(guī)要求。（2分）24分1、 無副院長分管護理工作扣0.5分，職責不明確扣0.5分，無方案和落實措施不到位各扣1分；2、 1人無持證上崗扣1分，培訓計劃不到位適當扣分。3、 檢查、考核缺1次扣1分，無改進措施或措施不落實適當扣分；4、 無制度、無分析扣1分，發(fā)生1宗嚴重護理差錯扣2分；5、 抽查2名護理人員，不符合要求適當扣分，發(fā)現(xiàn)一件儀器或物品不完好扣1分；6、 缺一項扣1分；7、 抽查3名病人，有一名病人護理措施不落實扣1分；8、 抽查病歷，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.5分，扣完為止；9、 實地抽查，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.5分，扣完為止。10、每下降2%扣0.5分，扣完為止。11、發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.5分，扣完為止。五、統(tǒng)計指標1、法定傳染病報告率100%。2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。3、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。4、年門（急）診患者中外埠患者比例15%（二級醫(yī)院8%）。5、年出院患者中外埠患者比例30%（二級醫(yī)院15%）。6、入出院診斷符合率95%。7、手術(shù)前后診斷符合率95%（二級醫(yī)院90%）。8、臨床主要診斷、病理診斷符合率90%。9、CT檢查陽性率70%。10、MRI檢查陽性率70%。11、大型X光機檢查陽性率70%。12、急危重癥搶救成功率80%。13、無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%。14、無菌手術(shù)切口感染率0.5%。15、麻醉死亡率0.02%。16、尸檢率15%（二級醫(yī)院10%）。17、醫(yī)院感染率10%（二級醫(yī)院8%）。18、醫(yī)院感染漏報率10%。19、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VIS120）（二級醫(yī)院VIS150）。20、副主任醫(yī)師以上人員出普通門診每周二次以上。21、本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占門診醫(yī)師總數(shù)的80%以上。22、院內(nèi)急會診到位時間10分鐘。38分1、查閱年度統(tǒng)計報表及各項統(tǒng)計指標、清單登記本等原始資料。2、檢查前一年的統(tǒng)計指標。每項統(tǒng)計指標達不到扣1分。外埠患者指端州城區(qū)外患者。目 標分 目 標分 值考 評 內(nèi) 容 及 辦 法自評分實得分23、急診留觀時間72小時。24、甲級病歷率90%（無丙級病歷）。25、處方合格率95%。26、開展成分輸血比例90%（二級醫(yī)院65%）。27、全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率90%。28、掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘。29、大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時。30、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘。31、一般病人超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘。32、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間30分鐘。33、平均住院天數(shù)12天。34、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天。35、病床使用率90%（適應(yīng)范圍8593%）（二級醫(yī)院適應(yīng)范圍8090%）。36、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年（二級醫(yī)院20次/年）。37、病房床位與病房護士比例1：0.4。38、社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度90%。六、婦幼管理（一）面上管理1、設(shè)置婦幼保健科室，具體負責全市婦幼保健面上管理工作。年內(nèi)有計劃，半年、年終有總結(jié)分析材料。（1分）2、深入各縣（市、區(qū)）開展婦幼保健業(yè)務(wù)的指導，面上指導每年每縣至少1次。（1分）3、加強全市婦幼保健技術(shù)人員培訓，每年組織2次以上專業(yè)人員培訓項目。做好全市婦幼保健技術(shù)人員進修工作。（1分）4、協(xié)助市衛(wèi)生局積極開展地貧篩查和新生兒疾病篩查工作，掌握、分析全市情況。（1.5分）5、每年組織在全市推廣1-2項婦幼保健適宜新技術(shù)、新項目。（1分）6、指導德慶縣做好“降消”工作。（1分）7、定期收集、統(tǒng)計、分析和上報全市婦幼信息資料。并每年開展漏報調(diào)查。（1分）8、指導全市做好5歲以下兒童死亡監(jiān)測、孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測、出生缺陷監(jiān)測等生命監(jiān)測工作，掌握全市生命監(jiān)測信息工作，有分析資料且上報市衛(wèi)生局。協(xié)助市衛(wèi)生局做好年度全市孕產(chǎn)婦死亡評審工作。（1.5分）9、做好直管幼兒園保健管理工作，每年對幼兒園保健人員培訓1次以上，對各幼兒園衛(wèi)生保健現(xiàn)場指導不少于2次，按要求開展在園兒童體檢和兒童缺點矯治工作，在園兒童沙眼、齲齒患病率得到控制。（1分）10分1、未設(shè)置婦幼保健科室扣0.5分，無年內(nèi)計劃、無半年、年終總結(jié)的酌情扣分。2、查看下鄉(xiāng)記錄：有指導記錄的得0.5分，面上指導每年缺1個縣扣0.5分。3、每年組織2次以上專業(yè)人員培訓的得0.5分，不達標扣0.5分，對全市婦幼保健技術(shù)人員進修工作不落實的，酌情扣分。4、未能掌握、分析全市地貧、新篩情況的，酌情扣分。5、年度有推廣計劃，有向各縣（市、區(qū)）推廣新技術(shù)、新項目工作資料，無開展不得分，無計劃或推廣工作不到位酌情扣分。6、查看下鄉(xiāng)記錄：不符合要求的酌情扣分。7、不定期收集、統(tǒng)計、分析，不按時按質(zhì)上報全市婦幼信息資料的酌情扣分。未開展漏報調(diào)查的，扣0.5分。8、全面掌握全市生命監(jiān)測信息，年終有分析材料，否則酌情扣分。孕產(chǎn)婦死亡評審工作資料收集及時、完整，有評審分析材料，否則，酌情扣分。9、無培訓扣0.2分，指導次數(shù)不足缺1次扣0.1分。兒檢不規(guī)范及缺點矯治不落實酌情扣分，在園兒童沙眼、齲齒患病率比上年升高的每項扣0.2分。目 標分 目 標分 值考 評 內(nèi) 容 及 辦 法自評分實得分（二）本院婦幼保健工作1、設(shè)置高危孕產(chǎn)婦門診，落實“三?！惫芾?。（1分）2、落實孕產(chǎn)婦保健管理工作，建立孕產(chǎn)婦管理手冊，認真填寫，規(guī)范管理行為。（1.5分）3、開展孕婦地貧篩查及新生兒疾病篩查工作（新生兒疾病篩查工作待通知下發(fā)后執(zhí)行）。（1.5分）4、開展母乳喂養(yǎng)宣傳，執(zhí)行創(chuàng)建“愛嬰”醫(yī)院三個“十條”標準。（0.5分）5、產(chǎn)科質(zhì)量：執(zhí)行產(chǎn)科工作制度及各種診療常規(guī)，使用產(chǎn)程圖，分娩記錄完整，消滅度會陰裂傷。（1.5分）6、加強出生證明管理。（1分）7、禁止非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠，嚴格引產(chǎn)查驗證明制度，遵守計生常規(guī)，做好登記。（1.5分）8、開展生命監(jiān)測，專人按時按質(zhì)完成院內(nèi)婦幼信息統(tǒng)計。（0.5分）9、新生兒窒息、搶救符合規(guī)范，產(chǎn)、兒科醫(yī)生掌握新生兒插管技術(shù)。（0.5分）10、指導進修生、實習生熟悉上述19項業(yè)務(wù)。（0.5分）10分1、高危孕婦實行”三?！肮芾恚▽０腹芾怼？崎T診、專人診治）工作不落實酌情扣分，高危產(chǎn)婦住院分娩率未達100的按比例扣分。2、抽10本手冊，查早孕建冊產(chǎn)前檢查（早、中、晚共8次）妊娠圖產(chǎn)后訪視（3次），凡有一項不達標扣0.1分。管理工作不落實及不規(guī)范，酌情扣分。3、查有關(guān)登記，發(fā)現(xiàn)1例孕婦、新生兒既無篩查也未履行告知義務(wù)的扣0.1分，扣完為止。4、查資料及現(xiàn)場查詢，達標得分。早接觸、早開奶有一項不達標扣0.2分，發(fā)現(xiàn)奶瓶奶粉不得分。母乳喂養(yǎng)率不達90，孕產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)知識了解不多，酌情扣分。5、抽查10份病歷，1例無使用產(chǎn)程圖扣0.5分，度會陰裂傷或違反操作規(guī)程扣1分。分娩記錄不全酌情扣分。6、出生證明無專人管理，證、章不分或出具假證明扣1分。7、有違規(guī)開展胎兒性別鑒定或出具計生假證明扣1分，引產(chǎn)查驗證明制度不落實或計生手術(shù)登記不全酌情扣分，發(fā)現(xiàn)事故扣1分。8、查資料：孕產(chǎn)婦死亡24小時內(nèi)上報，漏報1例不得分，缺死亡討論記錄扣0.1分。兒童死亡有記錄、有討論、有統(tǒng)計，定期上報得0.1分。院內(nèi)婦幼信息統(tǒng)計不符合要求酌情扣分。9、抽查病歷，無新生兒評分及窒息搶救不規(guī)范酌情扣分，抽查有關(guān)人員不掌握新生兒插管技術(shù)的1人扣0.1分。10、現(xiàn)場抽查進修生、實習生，根據(jù)情況扣分。七、藥事管理1、藥房、藥庫建設(shè)符合市藥監(jiān)局及衛(wèi)生局下發(fā)文件要求，布局合理、管理規(guī)范。2、有藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度。指導醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告。3、配備臨床藥師1-3名，負責臨床藥物遴選、處方審核，并參與臨床查房、會診等；檢查開展臨床藥師制的有關(guān)資料和記錄、制度、工作職責。按處方管理辦法的要求檢查。4、有藥學部門的質(zhì)量監(jiān)管體系，由專業(yè)技術(shù)人員負責臨床合理用藥的監(jiān)督、指導、評價、開展藥物安全性監(jiān)測（特別對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測）。5、認真落實處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導原則要求。6、加強對特殊管理藥品的管理。6分（每小項1分）1、現(xiàn)場檢查，不符合要求的適當扣分,每扣一次0.2分,扣完為止；2、查閱資料，不符合要求的適當扣分,每扣一次0.2分,扣完為止；3、不配備臨床藥師扣0.5分，不開展工作扣0.5分，工作不落實的適當扣分；4、無監(jiān)管體系扣0.5分，工作不落實的適當扣分；5、無抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度扣0.5分，抽查10-20 份處方和并查閱有關(guān)資料，檢查執(zhí)行落實的情況，工作不落實的適當扣分；6、檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度有藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度檢查麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進行管理與貯存。麻醉藥品的的“五專”管理：（專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記）?？己艘c一項達不到要求扣0.2分，麻醉藥品管理不達到要求全扣分。八、結(jié)控項目歸口管治工 作1、各醫(yī)療單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人（含結(jié)核性胸膜炎），一律要轉(zhuǎn)診到病人戶口所在地結(jié)防機構(gòu)（或慢性站），轉(zhuǎn)診率達100%，轉(zhuǎn)診單存根待查。2、因結(jié)核病人合并其他重癥疾病，需要住院治療的，待病人出院后要立即轉(zhuǎn)診到戶口所在地結(jié)防機構(gòu)歸口管治。3、肺結(jié)核病在在出院、轉(zhuǎn)院時，醫(yī)院不得開抗結(jié)核藥給病人帶出院，必需到結(jié)防單位使用統(tǒng)一規(guī)定的治療方案。4、肺外結(jié)核病人登記報告率達100%。8分(每小項2分) 1、 門診、放射科、住院部有登記各1分，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人無轉(zhuǎn)診的，每例扣1分，扣完為止 。2、病人出院后，無轉(zhuǎn)診的，每例扣1分，扣完為止。3、發(fā)現(xiàn)1例病人開抗結(jié)核藥的扣1分，扣完為止。 4、每降1%扣0.2分，扣完為止。目 標分 目 標分 值考 評 內(nèi) 容 及 辦 法自評分實得分九、傳染病管 理1、有健全的控制院內(nèi)感染、疫情登記和報告制度，有專門部門或?qū)Ｈ素撠煱匆?guī)定報告疫情工作。具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。2、年內(nèi)出相關(guān)傳染病防治知識宣傳版報5期以上。全院性傳染病培訓班2期以上。3、設(shè)有感染性疾病科，建設(shè)符合有關(guān)文件規(guī)定要求，科室布局合理，設(shè)施、配置規(guī)范。如腸道門診、發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設(shè)計流程符合醫(yī)院感染管理的要求。4、設(shè)置規(guī)范化性病實驗室，并通過評審。8分（每小項2分）1、考核一項達不到要求扣2分；2、查資料，不達標，扣2分；3、現(xiàn)場檢查，達不到要求的適當扣分。4、未設(shè)置規(guī)范化性病實驗室不得分。十、中醫(yī)工作1、年度中醫(yī)目標清晰，措施具體到位，質(zhì)量效益明顯。2、中醫(yī)藥科室人員、制度、設(shè)施配套，制訂和實施特色病種中西醫(yī)診療常規(guī)；中醫(yī)處方合格率95%、甲級中醫(yī)病歷90%、中藥飲片調(diào)劑分劑量誤差5%。3、加強中醫(yī)人才培養(yǎng)，有業(yè)務(wù)學習及交流,有中醫(yī)學術(shù)論文、課題或成果。6分(每小項2分)1、查閱工作計劃、規(guī)劃、總結(jié)等資料。一項不達要求扣1分，每一處不達要求扣0.2分。2、實地檢查和查閱資料。一項不達要求扣1分，每一處不達要求扣0.5分。3、有中醫(yī)人才培養(yǎng)計劃和措施,年度內(nèi)舉辦有中醫(yī)業(yè)務(wù)學習及交流活動,一項不達要求扣0.5分,無中醫(yī)藥論文、課題或成果扣1分。十一、應(yīng)急管理1、有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理隊伍。（1分）2、做好非典、人禽流感等重大傳染病的防控工作，并制訂非典、人禽流感、醫(yī)療安全等應(yīng)急預案。（1分）3、按省衛(wèi)生應(yīng)急基本裝備目錄（草案）配備必要的應(yīng)急物資如消殺物資、個人防護物資等。（1分）4、開展不明原因肺炎監(jiān)測。（1分）5、開展院內(nèi)傳染病應(yīng)急演練1次。（1分）6、按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行），做好信息的統(tǒng)計、上報工作。（1分）7、按災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法，做好災(zāi)害事故發(fā)生人群傷亡時的報告工作。（2分）8分1、未按要求設(shè)立不得分；2、未制訂不得分，不完善酌情扣分；3、現(xiàn)場抽查，不符合要求，酌情扣分；4、未設(shè)立發(fā)熱病人預檢分診臺及流程圖，扣0.5分；不掌握醫(yī)院發(fā)熱病人門診數(shù)、住院數(shù)、肺炎查因及不明原因數(shù)，不得分；5、不開展不得分；6、發(fā)現(xiàn)瞞報、緩報、漏報不得分。7、發(fā)現(xiàn)一例不按要求報告不得分。十二、社會效益1、完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組織救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。（2分）2、積極開展健康教育，科普宣傳、普及防疫知識，不斷提高公民健康意識。（2分）3、積極開展便民惠民利民服務(wù)，方便群眾就診。（2分）6分1、對口支援基層醫(yī)療有計劃、有聯(lián)系點、效果明顯。對基層醫(yī)院、貧困地區(qū)醫(yī)院開展業(yè)務(wù)指導，雙向轉(zhuǎn)診，人才培訓等，達不到要求適當扣分。全年未能完成政府指令性任務(wù)或不積極參加社會公益性活動一次的扣1分。2、有健康教育計劃、能采取不同形式開展健康教育、心理衛(wèi)生、遺傳咨詢、兒童保健、康復醫(yī)療等知識的宣教工作。達不到要求適當扣分。3、查閱有關(guān)資料及現(xiàn)場檢查，無相關(guān)文件資料扣1分，措施不落實扣1分。46肇慶市直醫(yī)療衛(wèi)生單位綜合目標管理方案及評分辦法（業(yè)務(wù)部分）（肇慶市疾病預防控制中心）單位： 考核年度： 總分：200分 考核時間：目標分目標分值考評內(nèi)容考評辦法自評分實得分 一、業(yè)務(wù)部分（一）重大疾病防控37分1、完成上級下達的重大疾病預防控制的指令性任務(wù)，實施疾病預防控制規(guī)劃、方案。（ 8分）未按規(guī)定完成1項次扣2分。2、開展對市轄區(qū)傳染病疫情的流行病學調(diào)查，并寫出調(diào)查報告。要求根據(jù)現(xiàn)場處理情況提出建議，對被污染的場所進行衛(wèi)生處理，對密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學觀察或采取其他必要的預防措施，并向衛(wèi)生行政部門提出疫情控制方案。（10分）不開展1次扣10分。缺建議或控制方案每項次扣2分。建議或控制存明顯漏洞的每次扣3分。3、開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告和調(diào)查處理工作，設(shè)立應(yīng)急機構(gòu)。根據(jù)市急性傳染病暴發(fā)疫情和其他重大疫情的應(yīng)急預案，制訂疾控中心工作預案，做好組織、技術(shù)、隊伍的準備，按市級應(yīng)急物資儲備方案，做好相應(yīng)物資儲備工作。年內(nèi)至少組織1次應(yīng)急演練。一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)疫情要及時指導，協(xié)助縣（市）做好疫情控制，寫出調(diào)查報告。（8分）無預案每項扣2分，無機構(gòu)扣1分，每缺一次處理扣0.5分。每缺一次報告扣0.5分，無落實措施每次扣3分，應(yīng)急技術(shù)或隊伍準備不足每次扣2分，缺1項物資儲備扣0.5分。未組織應(yīng)急演練扣2分。4、積極指導全市做好非典、人禽流感防控工作，制定監(jiān)測方案，指導醫(yī)療機構(gòu)落實不明原因肺炎病例監(jiān)測工作，定期做好質(zhì)量控制和預警病例的主動搜索；掌握轄區(qū)內(nèi)野生動物和禽畜類養(yǎng)殖場的基本情況（包括養(yǎng)殖場名稱、地址、從業(yè)人員名冊等）；年內(nèi)分析我市疫情趨勢。（6分）無監(jiān)測方案扣0.5分；指導工作不到位、主動搜索工作不落實的，扣0.5分；對轄區(qū)內(nèi)野生動物和禽畜養(yǎng)殖場基本情況掌握不詳?shù)?，?.5分；無疫情趨勢分析扣0.5分。5、加強狂犬病防治工作，制訂監(jiān)測方案，掌握全市疫情情況和犬傷人員及其疫情使用情況。年終有疫情分析資料并上報（5分）無狂犬病監(jiān)測方案扣1分，掌握相關(guān)情況不詳酌情扣分。無疫情分析資料扣2分。（二）艾滋病防 治12分5、加強全市艾滋病防治工作指導，分析全市艾滋病疫情動態(tài)，并上報市衛(wèi)生局。（5分）查指導工作記錄，指導工作不到位，酌情扣分。年終無全市疫情分析材料扣3分。6、加強艾滋病防治工作，開展高危人群行為干預，開設(shè)免費咨詢門診，做好羈押場所的艾滋病檢測工作。落實全市艾滋病感染者的追蹤管理，做好感染者免費抗病毒治療的有關(guān)組織檢測和藥物管理工作，并做好資料的登記整理。（7分）每項工作不落實或未按時開展扣1分，資料不全扣1分。目標分目標分值考評內(nèi)容考評辦法自評分實得分（三）疫情管理20分7、管理全市疫情及相關(guān)公共衛(wèi)生信息，設(shè)立或者指定專門的部門、人員負責傳染病疫情信息網(wǎng)上直報管理工作，及時對疫情報告進行核實和半年分析一次(結(jié)核病等歸口管理的傳染病除外)。負責全市公共衛(wèi)生信息的收集、報告。發(fā)現(xiàn)問題及時指正，并做好記錄。（10分）無專門的部門、人員負責傳染病疫情信息管理工作扣2分，每半年無分析扣2分，無記錄扣0.5分，網(wǎng)絡(luò)直報質(zhì)量排在全省后5位的每（月）次扣0.5分。8、指導有關(guān)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病防治工作，及時對上報的傳染病個案進行審核(結(jié)核病等歸口管理的傳染病除外)，并按要求完成相應(yīng)個案調(diào)查表。（5分）不及時審核每個扣0.5分，缺1份個案調(diào)查表扣0.5分。9、每年開展全市傳染病報告質(zhì)量和傳染病漏報調(diào)查工作，制定檢查方案，檢查有分析和總結(jié)材料，并報市衛(wèi)生局。（5分）未開展傳染病報告質(zhì)量和傳染病漏報調(diào)查全扣分。有檢查，資料不全，酌情扣分。（四）計劃免疫管理42分10、做好計劃免疫工作，實施預防接種，檢查督促各縣市計劃免疫工作落實情況，年內(nèi)有通報材料。協(xié)助市衛(wèi)生局做好規(guī)范化預防接種門診建設(shè)的評審工作，年終有分析資料。（8分）查相關(guān)資料，缺1縣市檢查督促扣2分，無計免通報材料扣2分；無掌握全市預防性接種門診情況酌情扣分，無分析資料扣2分。11、有預防用生物制品采購管理制度，做好疫苗的訂購、分配、保管和供應(yīng),做好各類疫苗相關(guān)信息（如廠家、批號等）登記工作。積極開展二類疫苗推廣應(yīng)用工作，接種門診要使用二類疫苗接種“知情書”（7分）無管理制度扣2分，因工作失職而造成疫苗供應(yīng)不足的每次扣2分，冷庫管理不規(guī)范扣2分，每類疫苗相關(guān)信息無登記扣0.5分。推廣二類疫苗應(yīng)用工作無使用“知情書”發(fā)現(xiàn)1人，扣2分。12、按照上級要求組織消滅脊髓灰質(zhì)炎強化免疫活動，并做好檢查督導工作，有書面總結(jié)或情況通報材料。（5分）不開展全扣，組織培訓不及時扣2分，督導每缺1個縣扣0.5分，缺書面總結(jié)或情況通報材料每次扣1分。13、協(xié)助和督促各縣（市）做好AFP病例的搜索、報告、隨訪和送檢，并按規(guī)定及時匯總報告和送檢，各項指標均達到省要求。（5分）督促每缺1個縣扣0.5分，缺隨訪每次扣分0.5分，指標未達到要求的每項次扣分0.5分。14、接到發(fā)現(xiàn)預防接種異常反應(yīng)、疑似預防接種異常反應(yīng)或者相關(guān)報告時，依照預防接種工作規(guī)范及時處理，并立即報告所在地的衛(wèi)生主管部門、藥品監(jiān)督管理部門。（5分）不及時處理或不報告的每次扣1分。15、組織、指導直管轄區(qū)各接種點做好兒童免疫接種工作，計劃免疫工作落實，并做好計免報表統(tǒng)計、上報。（7分）直管轄區(qū)計劃免疫組織、指導不及時或不到位酌情扣分，“六苗”單苗接種率90扣1分。無及時收集或上報的每項次扣0.5分。16、制定年度計免監(jiān)測方案，完成監(jiān)測任務(wù)，并分析上報。（5分）無監(jiān)測方案扣2分，監(jiān)測工作不完成扣2分，資料不全扣1分。目標分目標分值考評內(nèi)容考評辦法自評分實得分（五）職業(yè)病防 治18分17、做好全市放射工作人員個人劑量監(jiān)測資料收集工作。（5分）缺1個縣(市)資料且無督促記錄扣1分。18、成立職業(yè)病診斷與鑒定委員會辦公室，負責日常職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)事務(wù)。（3分）未成立辦公室不得分，日常管理工作不到位酌情扣分。19、做好職業(yè)病診斷申報、申訴的受理、解釋工作，有資質(zhì)項目的需組織專家鑒定。（5分）無故不受理1次扣1分，診斷工作不規(guī)范扣1分，缺1次專家鑒定扣1分。20、接到縣（市）急性職業(yè)中毒事故報告并請求支援時，按要求到達現(xiàn)場調(diào)查處理，并寫出技術(shù)性總結(jié)。（5分）不及時1次扣1分。缺技術(shù)性總結(jié)每次扣1分。（六）地方病防 治10分21、制定地方病防治工作計劃和監(jiān)測計劃，落實血吸蟲病、肝吸蟲病、碘缺乏病、布魯氏病、絲蟲病等地方病防治措施，開展相應(yīng)疫情監(jiān)測，做好肝吸蟲本底調(diào)查和防治工作，每半年一次資料收集、整理和分析工作，并上報市衛(wèi)生局。（10分）業(yè)務(wù)科室有具體工作計劃或方案，缺計劃或方案扣3分，工作措施不落實扣3分，每半年匯總資料缺1次扣3分（七）消毒監(jiān)測工作5分22、按規(guī)范做好轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)消毒效果監(jiān)測工作，年終有分析和總結(jié)材料，并報市衛(wèi)生局。指導各縣（市）做好醫(yī)療機構(gòu)消毒效果監(jiān)測工作。（5分）消毒效果監(jiān)測工作不落實扣3分，資料不全扣1分，指導基層工作不到位扣1分。（八）健康教育10分23、組織開展健康教育與億萬農(nóng)民健康促進行動，普及衛(wèi)生防病知識。全市健康教育宣傳工作有計劃、總結(jié)。協(xié)助市“億萬農(nóng)民健康促進行動”辦做好資料收集、發(fā)放、面上指導及評估工作，面上指導每縣（市、區(qū)）每年1次，并做好相關(guān)記錄。要求宣傳資料不少于5種（以內(nèi)容計，不同內(nèi)容為一種，形式可以是文字材料、宣傳畫、音像等）。有艾滋病防治等專項宣傳活動，指導各縣（市、區(qū)）及市成員單位做好艾滋病宣傳活動。設(shè)固定的宣傳欄，每季度出版一期，配合各時期衛(wèi)生防疫中心工作，向新聞單位投稿12篇以上。（10分）無全市健康教育宣傳工作計劃、總結(jié)扣2分。缺1種宣傳資料扣0.5分，無專項宣傳活動扣2分。缺宣傳欄或投稿每項次扣0.5分。無面上指導每缺1縣（市、區(qū)）扣1分。（九）實驗室管 理10分24、開展常見病原微生物檢驗檢測和常見毒物、污染物的檢驗鑒定。組織基層衛(wèi)生檢驗機構(gòu)開展理化、微生物檢驗的實驗室間的比對工作。開展對全市艾滋病初篩實驗室質(zhì)控工作（10分）發(fā)現(xiàn)檢驗差錯事故并無落實糾正措施1次扣1分。缺一縣（市）實驗室質(zhì)控扣1分。未開展全市艾滋病初篩實驗室質(zhì)控工作，每間扣1分。目標分目標分值考評內(nèi)容考評辦法自評分實得分（十）指導基層8分25、做好基層疾病預防控制機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導和人員培訓工作。每項年要求舉辦全市性業(yè)務(wù)管理和技術(shù)培訓班23期。（8分）無完成培訓班任務(wù)每項次扣1分（含計劃、小結(jié)、班次、簽到）。（十一）衛(wèi)生監(jiān)測工 作10分26、開展食品衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生等領(lǐng)域健康危害因素監(jiān)測，完成上級衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生監(jiān)測工作任務(wù)，監(jiān)測工作規(guī)范，監(jiān)測結(jié)果要通報市衛(wèi)監(jiān)所（不合格的結(jié)果要及時通報）。每半年進行監(jiān)測情況分析，做好各縣（市）食品衛(wèi)生、碘鹽、環(huán)境衛(wèi)生、學校衛(wèi)生、勞動衛(wèi)生、放射職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測工作有關(guān)資料的收集、統(tǒng)計和上報工作。（10分）不按要求開展監(jiān)測工作每項次扣3分。監(jiān)測工作不規(guī)范酌情扣分，監(jiān)測情況通報不落實或不及時每次扣1分。每半年監(jiān)測情況分析資料缺1項扣1分。缺資料每項次扣2分。（十二）門診管理10分27、中心開設(shè)犬傷、艾滋病（HIV）抗體檢查和從業(yè)人員及職業(yè)體檢?？崎T診。按相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)，履行承諾，依法行醫(yī)，并做好從業(yè)人員的衛(wèi)生知識培訓工作，規(guī)范培訓行為。發(fā)現(xiàn)可疑肺結(jié)核病人要及時報告、轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)。違規(guī)行醫(yī)、門診管理不規(guī)范酌情扣分，發(fā)現(xiàn)未體檢出具體檢報告的扣5分，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員培訓不落實或不規(guī)范的每例扣0.5分（扣完為止）。肺結(jié)核病人未轉(zhuǎn)診的，每例扣2分。 二、管理工作（一）衛(wèi)技人員再 繼 續(xù)教 育5分28、有健全的繼續(xù)教育制度和繼教證書管理制度，當年衛(wèi)技人員參加繼教時間達市規(guī)定要求，衛(wèi)技人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案、科研成果檔案健全。當年在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文或國家級論文5篇。（5分）無制度扣2分。檔案不完整每項次扣0.5分。論文不達標，扣2分。（二）檔案管理1分29、（1）有收文、辦文工作程序和檔案管理制度（2）專人負責文件收發(fā)、登記和保管工作，落實職責；（3）檔案綜合管理達標。（4）目標管理有檔案，記錄齊全、準確。（1分）檔案管理完善得1分，每有1項不符合要求扣0.5分。（三）綜合目標管 理2分30、（1）單位綜合目標管理方案層層分解到有關(guān)科室或個人，簽訂責任書。（2）定期對各科室實施目標管理工作情況和單位目標完成情況進行檢查，半年、年終開展自評，書面總結(jié)并報市衛(wèi)生局。（2分）1、目標分解到科室并簽訂責任書得1分。2、單位半年開展自評、年終考評并有總結(jié)材料得1分。肇慶市直醫(yī)療衛(wèi)生單位綜合目標管理方案及評分辦法（業(yè)務(wù)部分）（肇慶市結(jié)防所）單位： 考核年度： 總分：200分 考核時間：目標分目標分值考評內(nèi)容考評辦法自評分實得分一、面上工作241、所項目專職人員3人以上，管理全市結(jié)控工作，有明確的科室及人員職責。2分2、有針對性指導基層結(jié)防機構(gòu)做好查痰、X光檢測工作。每年開展對各縣（市）慢病站查痰、X光檢測工作質(zhì)量控制工作。并指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院查痰點做好查痰、病例登記工作。4分3、加強結(jié)控項目實施過程的督導管理，全年對每個縣（市）督導不少于4次，按項目要求做好記錄，寫好督導報告，并反饋各縣（市）區(qū)。年內(nèi)至少有1份全市結(jié)控工作情況通報。3分4、結(jié)控項目化療管理和療效：4分（1）初治涂陽病人2、3月末痰菌陰轉(zhuǎn)率分別達75%、85%以上；（2）初治涂陽病人治愈率90%以上；（3）復治涂陽病人治愈率75%以上；（4）病人發(fā)現(xiàn)率95%以上。5、每年完成上半年、全年全市結(jié)控工作總結(jié)，分析存在問題，提出完善意見，年中、年底前報市結(jié)控辦。3分6、做好結(jié)控物資、藥物的保管、領(lǐng)發(fā)工作，做好進、發(fā)、保存登記，領(lǐng)發(fā)職責分開，數(shù)目登記清楚。藥品等物質(zhì)不變質(zhì)、不過期。（山區(qū)補貼物資按任務(wù)完成率發(fā)放）。2分7、做好全市報表統(tǒng)計，做到及時、準確。2分8、半年向市結(jié)控辦領(lǐng)導匯報全市結(jié)控工作進展情況。2分9、負責將其他縣（市）可疑病人轉(zhuǎn)診到相關(guān)縣（市）進行管治工作。2分1、缺1人扣0.5分；查資料及了解情況，職責不明扣1分。2、查資料，開展查痰質(zhì)量評價及指導占1分，每缺1縣（市）扣0.2分；開展X光胸片抽查評價及診斷指導占1分，每缺1縣（市）扣0.2分。無開展質(zhì)控工作，扣2分。3、每個縣（市）每少1次扣0.5分；督導報告針對性、指導性不夠酌情扣分。無督導報告、無反饋每次每縣扣0.5分。無通報扣1分。4、每率占1分，每降1%扣0.2分。5、無工作總結(jié)不得分；缺1次扣1分，有總結(jié)無報市結(jié)控辦扣1分。6、管理人員職責不明，扣1分，發(fā)放、保管工作不到位扣1分。7、及時上報占1分，統(tǒng)計準確占1分，每遲報1次扣0.2分；統(tǒng)計不準確每次扣0.2分。8、每次占1分。9、轉(zhuǎn)診工作不到位酌情扣分。二、城區(qū)直管工作55分1、結(jié)控科10人以上，負責端州、鼎湖結(jié)控工作，科室及人員職責明確。2分2、有兩區(qū)結(jié)控項目年度計劃和半年、年終總結(jié)，協(xié)助轄區(qū)加強機構(gòu)建設(shè)，落實措施。2分3、轄區(qū)病人發(fā)現(xiàn)登記數(shù)應(yīng)達市結(jié)控辦下達任務(wù)數(shù)的100%以上。2分4、可疑病人一周內(nèi)確診率達70%以上。2分5、結(jié)控項目“三本、本卡、三表”登記率達100%，合格率達95%。5分6、加強市區(qū)結(jié)核病人網(wǎng)絡(luò)報告情況審核、追蹤工作，登記病人相關(guān)資料，建立表冊，及時聯(lián)絡(luò)追回病人。10分7、端州、鼎湖督導員設(shè)立登記本，每周到兩區(qū)較大醫(yī)院督促落實歸口管治，檢查醫(yī)院門診、住院部、保健科等有關(guān)科室的登記，根據(jù)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)直報情況，抄錄、核對新登記病人名單，并及時追回病人。每月對醫(yī)療可疑肺結(jié)核病人登記、報告及轉(zhuǎn)診情況有分析。10分8、分片包干，落實城區(qū)結(jié)核病人的發(fā)藥、督導、訪視，強化期病人每月不少于2次；繼續(xù)期病人每月不少1次，并做好有關(guān)登記。6分9、化療管理和療效指標：（1）初治涂陽病人治愈率90%以上；（2）復治涂陽病人治愈率75%以上；（3）初治涂陽病人2、3月末痰菌轉(zhuǎn)陰率分別達75%、85%以上。9分10、督導基層醫(yī)生對病人的管理工作，做好報病費和管理費發(fā)放登記工作；每周對鼎湖、睦崗、黃崗督導一次以上，寫好督導記錄，每月反饋信息1次。5分11、加強與市疾控中心的聯(lián)系與合作，共同做好市區(qū)工礦企業(yè)職工肺結(jié)核病發(fā)現(xiàn)、登記、轉(zhuǎn)診、管理工作，對查出的肺結(jié)核病人要進行登記、查治、追蹤去向。2分1、人員達到要求得1分；職責不明確扣1分。2、無年度計劃扣1分，無半年、年終總結(jié)各扣1分。3、任務(wù)完成率每降1%扣0.5分。4、抽查每降1%扣0.5分。（提共相關(guān)數(shù)據(jù)）5、本、卡、表不齊全扣2分，記錄不齊或有錯誤，每項扣0.5分。6、登記網(wǎng)絡(luò)直報可疑肺結(jié)核病人工作不落實，扣2分，可疑病人追回工作不到位酌情扣分。7、到醫(yī)療單位訪視，有記錄占2分；每缺1次訪視扣0.5分，可疑肺結(jié)核病人核對工作不落實酌情扣分；每月無情況分析扣1分。8、查登記，：發(fā)藥、督導、訪視每少1次扣0.5分。9、每率占3分，每降1%扣0.2分（應(yīng)提供相關(guān)數(shù)據(jù)）。10、督導記錄資料占1分，督導報告占1分，報病費管理發(fā)放占1分，每缺1次督導扣0.2分。11、定期與市疾控中心聯(lián)系占1分，缺一個結(jié)核病人登記、查治、追蹤扣0.5分。三、傳染病管 理6分1、醫(yī)院有主管領(lǐng)導、具體科室專兼職人員負責傳染病管理，有健全的控制院內(nèi)感染、疫情登記和報告制度。2分2、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，門診、病房各科室設(shè)立醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)格的傳染病登記本，備有傳染病報告卡，醫(yī)院保健科設(shè)有傳染病登記總冊，發(fā)現(xiàn)傳染病在法定時限填寫報告卡，有專人負責卡片、資料收集，匯總和報告，并執(zhí)行傳染病疫情報告制度，按時按規(guī)定做好各類傳染病網(wǎng)上直報工作（含報告、審核、訂正、查重、刪除等），不出現(xiàn)不報、漏報現(xiàn)象。4分1、醫(yī)院有機構(gòu)、有主管領(lǐng)導和專兼職防保人員1分，每缺項扣0.3分；有院內(nèi)感染、疫情登記報告制度1分，每缺項扣0.5分2、科室有傳染病登記本0.5分，有報告卡0.5分，醫(yī)院有傳染病登記總冊0.5分，傳染病報告及審卡及時，否則，漏報1例扣0.5分，審卡不及時每卡扣0.5分。目標分目標分值考評內(nèi)容考評辦法自評分實得分 四、 醫(yī)政、科教工作（一）醫(yī)院管理20分（每項2分）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項規(guī)章制度和相關(guān)科室崗位責任制。3、醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。4、建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。5、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。6、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導工作滿意。7、必備的委員會組織齊全，有工作計劃、活動記錄、有工作分析和總結(jié)，能為院領(lǐng)導決策提供可靠信息。8、醫(yī)院實行院長負責制，院級領(lǐng)導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。9、院級領(lǐng)導接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。10、實行崗位職務(wù)聘任制。1、出現(xiàn)一例違法違規(guī)行為扣0.5分,扣完為止;2、查閱醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責任制。重點：首診醫(yī)師負責制、三級查房制度、危重病人搶救制度、輸血管理制度、醫(yī)院感染管理規(guī)范、護理管理的相應(yīng)制度和各類各級人員崗位責任制。缺一項制度扣0.5分,扣完為止;3、（1）提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與機構(gòu)合理分工明確的領(lǐng)導班子成員名單。（2）提供醫(yī)院職能科室情況，重點是主管質(zhì)量安全與持續(xù)改進工作的職能部門設(shè)置是否有利于醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進管理工作的開展，主管協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技科室關(guān)系的