安全許可證延期申請表樣本.doc

安全生產(chǎn)許可證申請表樣表（適用于新申辦和延期）B-7申請編號： 受理編號：申請時間： 受理時間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表（樣表）企業(yè)名稱：河南省XX建設(shè)工程有限公司填報日期：2008年3月10日中華人民共和國建設(shè)部制 填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請或者申請延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關(guān)填寫，本表第一至第五部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期”一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時間。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按第七項所列目錄順序用A4型紙單獨裝訂成冊；企業(yè)在申請時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在河南省工程建設(shè)信息網(wǎng)（）下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明 本人 張三（法定代表人）XXXXXXXXXXXXXXX （身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法人代表： 手工簽名 (簽名) （企業(yè)公章）2008年3 月10 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱河南省XX路橋工程有限公司注冊地址（郵編）鄭州市XX區(qū)XX路XX號450000營業(yè)執(zhí)照注冊號XXXXXXXXXXXXXX經(jīng)濟類型有限責任設(shè)立時間XXXX年X月X日聯(lián)系電話0371-6XXXXXXX傳真電話0371-6XXXXXXX電子郵箱XXXXXX.xx職工年平均人數(shù)XX人安全生產(chǎn)許可證證書編號豫JZ安許證字2005010XXX證書有效期2005年1月22日至2008年1月25日資質(zhì)類別及等級（已辦理資質(zhì)的填寫）主項資質(zhì)房屋建筑工程施工總承包二級增項資質(zhì)鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級資質(zhì)證書編號A2XXXXXXXXXXXX二、企業(yè)主要負責人簡況法定代表人姓名張三性別男最高學(xué)歷大專職務(wù)董事長職稱工程師專 業(yè)經(jīng)濟管理固定電話0371-6XXXXXXX移動電話13XXXXXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省建設(shè)廳發(fā)證時間2004年12月10日證書編號豫建安A2004XXXXXXX證書有效期2010年2月15日經(jīng) 理姓名李四性別男最高學(xué)歷本科職務(wù)總經(jīng)理職稱工程師專 業(yè)電子商務(wù)固定電話0371-6XXXXXXX移動電話13XXXXXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省建設(shè)廳發(fā)證時間2004年12月10日證書編號豫建安A2004XXXXXXX證書有效期2010年2月15日分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名XXX性別男最高學(xué)歷本科職務(wù)副總經(jīng)理職稱工程師專 業(yè)城市建設(shè)固定電話0371-6XXXXXXX移動電話13XXXXXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省建設(shè)廳發(fā)證時間2004年12月10日證書編號豫建安A2004XXXXXXX證書有效期2010年2月15日三、項目負責人簡況序號姓名級別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期1.XXX二級房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日2.XXX二級房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日3.XXX二級房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日4.XXX二級房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日5.XXX二級房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日6.XXX二級房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日7.XXX二級房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日8.XXX二級房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日9.XXX二級房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日10.XXX二級房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安B2004XXXXXXX2010年2月15日四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構(gòu)負責人姓名XXX性別男最高學(xué)歷本科職務(wù)科長職稱工程師專 業(yè)房屋建筑固定電話0371-6XXXXXXX移動電話13XXXXXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省建設(shè)廳發(fā)證時間2004年12月10日證書編號豫建安C2004XXXXXXX證書有效期2010年2月15日專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期1.XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日2.XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日3.XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日4.XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日5.XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日6.XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日7.XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日8.XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日9.XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日10.XXX房屋建筑河南省建設(shè)廳2004年12月10日豫建安C2004XXXXXXX2010年2月15日注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期1.XXX電工河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日2.XXX電工河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日3.XXX電工河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日4.XXX電工河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日5.XXX電工河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日6.XXX起重工河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日7.XXX起重工河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日8.XXX起重工河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日9.XXX起重工河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日10.XXX起重工河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日11.XXX廠內(nèi)機動車駕駛河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日12.XXX廠內(nèi)機動車駕駛河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日13.XXX廠內(nèi)機動車駕駛河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日14.XXX登高架設(shè)河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日15.XXX登高架設(shè)河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日16.XXX登高架設(shè)河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日17.XXX登高架設(shè)河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日18.XXX金屬焊接（切割）作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日19.XXX金屬焊接（切割）作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日20.XXX金屬焊接（切割）作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2004年2月19日410XXXXXXXXXXX2010年2月19日六、企業(yè)安全生產(chǎn)情況遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章和工程建設(shè)強制性標準情況我公司在日常生產(chǎn)經(jīng)營中嚴格遵守中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例等安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)章制度，嚴格按工程建設(shè)強制性標準施工受表彰情況未有受表彰情況生產(chǎn)安全事故情況在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)未發(fā)生任何安全生產(chǎn)事故受處罰情況在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)未有受處罰情況七、安全生產(chǎn)許可證審批情況省轄市及六個擴權(quán)縣（市）建設(shè)行政主管部門和省直有關(guān)廳局審核意見經(jīng)核對與原件一致鄭州市建設(shè)委員會 同意 負責人簽字： （公章） 2008 年 4 月 10 日安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)審批意見負責人簽字： （公章） 年 月 日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱單位地址經(jīng)濟類型主要負責人發(fā)證日期證書編號證書有效期年月日至年月日許可范圍建筑施工八、附件材料目錄（一）各級安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄及文件，操作規(guī)程目錄；（二）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（三）設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件；（四）主要負責人