《食品經(jīng)營許可證》申請書填寫范版

精品文檔NO：食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：填寫營業(yè)執(zhí)照名稱申請日期： 年 月 日（不填日期）敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在中打。6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。附申報資料資料名稱1. 食品經(jīng)營許可證申請書；2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；5. 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；6. 申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件；7. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；8. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱（填寫營業(yè)執(zhí)照名稱）社會信用代碼（身份證號碼）（個體戶填寫法人身份證號，企業(yè)填寫營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼）住 所（填寫營業(yè)執(zhí)照地址）經(jīng)營場所（填寫營業(yè)執(zhí)照地址）倉庫地址（如有）（窗口咨詢后填寫）主體業(yè)態(tài)（窗口咨詢后填寫）食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機構(gòu)：是，否。經(jīng)營項目（窗口咨詢后填寫）1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否。如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請副本數(shù)（份）（填寫一份）有效期（年）（填寫五年）經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）（填寫所提交健康證的人數(shù)）應(yīng)體檢人數(shù)（人）（填寫所提交健康證的人數(shù)）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：（法人簽字，蓋公章） 委托代理人簽字：年 月 日 （不填日期） 年 月 日（不填日期）法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)（負(fù)責(zé)人）戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：（法人簽字，蓋公章） 年 月 日（不填日期）備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：（法人簽字，蓋公章）年 月 日（不填日期）（身份證件復(fù)印件粘貼處）（粘貼法人身份證復(fù)印件）.食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員（填寫提交健康證的人員）（技術(shù)人員）（填寫營業(yè)執(zhí)照名稱）食品安全管理人員（填寫法人或者食品安全管理員）（管理人員）備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）：（法人簽字蓋章） 年月日（不填日期）從業(yè)人員情況登記表（填寫提交健康證人員）序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位（填寫營業(yè)執(zhí)照名稱）（在健康證上有）（在健康證上有）（填寫健康證上發(fā)證機關(guān)）食品安全設(shè)施設(shè)備登記表（前四項是必須要有）食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1貨架2防鼠板3滅蠅燈4滅火器序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽字：（法人簽字，蓋公章）年 月 日（不填日期）委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱) 的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日（委托期限不得過期）委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：（法人簽字，蓋公章）年月日（不填日期）備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）（粘貼被委托人的身份證復(fù)印件）食品經(jīng)營許可證申請審核意見表經(jīng)營者名稱（填寫營業(yè)執(zhí)照名稱）法定代表人（負(fù)責(zé)人）（營業(yè)執(zhí)照法人）社會信用代碼（身份證號碼）（個體戶填寫法人身份證號，企業(yè)填寫營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼）住 所（填寫營業(yè)執(zhí)照地址）經(jīng)營場所（填寫營業(yè)執(zhí)照地址）倉庫地址（如有）（窗口咨詢后填寫）主體業(yè)態(tài)（窗口咨詢后填寫）經(jīng)營項目（窗口咨詢后填寫）是否舉行聽證（從這向下都不填寫）聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查是 否現(xiàn)場核查