護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定原創(chuàng)精選doc.docx

. 護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定基本原則與要求 一、基本原則 1. 符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件的要求； 2. 符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范； 3. 有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛； 4. 做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情的動(dòng)態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料； 5. 融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平； 6. 規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生； 二、書寫要求 1. 護(hù)理文書是用于記錄各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測(cè)。 2. 護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上）。 3. 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線劃線，在劃線的錯(cuò)字上方簽全名，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4. 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 5. 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改、注明日期并簽名。 6. 因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 7. 日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間記錄（如：日期2007.6.17，時(shí)間8am ,4pm,0am）。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位（米m厘米cm毫米mm微米u(yù)m升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。 護(hù)理文書書寫規(guī)范 各項(xiàng)記錄均應(yīng)正確、及時(shí)，一律用紅、藍(lán)黑墨水書寫，并須保持整潔，均應(yīng)填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認(rèn)。 一、體溫單（附圖） （一）眉欄用藍(lán)筆填寫下列各項(xiàng)： （1）姓名；（2）科別；（3）病區(qū)；（4）床號(hào)；（5）住院號(hào)；（6）住院日期；（7）日期（每張?bào)w溫單的第一日應(yīng)寫明年月）。床號(hào)若 （二）在4240橫線之間，用紅筆記錄下列各項(xiàng)： （1）入院時(shí)間； （2）手術(shù)（不寫名稱）； （3）轉(zhuǎn)科（注明科別）； （4）分娩時(shí)間； （5）出院； （6）死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫時(shí)分）；與臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)一致。 （7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。 （三）自呼吸記錄以下各項(xiàng)，用藍(lán)筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字以免記計(jì)量單位。 1、呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開記錄。 2、大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。 3、小便是記錄24小時(shí)內(nèi)的次數(shù)，入院第二日開始填寫，以后每日填寫一次，根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時(shí)尿量者，在本欄內(nèi)只填寫數(shù)字，C表示導(dǎo)尿，*表示小便失禁 4、24小時(shí)總?cè)肓?、總出量分別填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。 5、尿量：需記錄者由大夜班護(hù)士每日6AM填寫。 6、空格做機(jī)動(dòng)用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字，不作他用，液體記ml數(shù)，長(zhǎng)度記cm數(shù)，免記單位名稱。 7、體重：以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測(cè)體重者，首次應(yīng)按實(shí)際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。 8、血壓：?jiǎn)挝粸閙mHg，如120/80。每日兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記錄一次在護(hù)理記錄單上。 9、手術(shù)后日期：一般記一周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫成-1，第二天寫成-2，依此類推。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數(shù)或產(chǎn)婦的分娩日數(shù)。 10、頁碼以藍(lán)筆寫。 （四）體溫：按實(shí)際測(cè)量讀數(shù)記錄，不得折算。 1、口內(nèi)溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“?”。 2、直腸溫度以藍(lán)圈表示“” 3、腋下溫度以藍(lán)叉表示“” 4、物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動(dòng)脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。 5、任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，待肯定無誤后記入，并須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)師，體溫35，則于3435橫線之間用藍(lán)筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連。患者外出因故未測(cè)體溫，前后兩次體溫?cái)嚅_不連。 （五）脈搏： 1、脈率以紅點(diǎn)表示。 2、心率以紅圈表示。 3、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿。 （六）脈搏與體溫重迭于一點(diǎn)時(shí)，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛表體溫，先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。 二、醫(yī)囑本 （一）凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。 （二）有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補(bǔ)，并應(yīng)及時(shí)抄寫在醫(yī)囑本上，待醫(yī)師到達(dá)立即簽名。 （三）醫(yī)囑一律用藍(lán)黑墨水書寫。必須準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯(cuò)誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“作廢”，并由醫(yī)師簽全名。長(zhǎng)期醫(yī)囑一般宜在上午10：0010：30前開出，特殊情況例外。 醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間（時(shí)分）、患者床號(hào)、姓名、常規(guī)護(hù)理、飲食、藥物、劑量和用法，其他治療；手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等，醫(yī)師簽名。 （四）臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過24小時(shí)的醫(yī)囑）開出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名。 （五）長(zhǎng)期醫(yī)囑（有效期超過24小時(shí)的醫(yī)囑）由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于治療單、服藥單。 （六）各種注射的簡(jiǎn)寫式：皮下注射寫作 IH 或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮內(nèi)），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或（?。?（七）每班護(hù)士必須校對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑，校對(duì)后簽名。每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)一次。 （八）醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法，以24小時(shí)計(jì)，如上午7時(shí)寫作7am，中午12時(shí)寫作12n，午夜12時(shí)寫作12mn或0am，中午12時(shí)5分，則寫1215/pm。 （九）書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時(shí)1次寫成q4h或1/4小時(shí)，每晚一次寫為qn或1/晚。 三、病室報(bào)告本 各班交接前填寫病室報(bào)告并簽名；日班用藍(lán)筆書寫，小夜班、大夜班用紅筆書寫。 （一）要完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無入院者寫“O”，不能寫“/”。備注欄內(nèi)可填寫病房?jī)?nèi)須特別交待的事項(xiàng)。 （二）按床號(hào)順序報(bào)告下列情況的患者： 1、減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間）。 2、增員：入院、轉(zhuǎn)入（注明由何科轉(zhuǎn)來）。 3、今日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。 4、預(yù)備工作交代：預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、留取檢驗(yàn)標(biāo)本如抽血等。 5、入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。 （三）報(bào)告內(nèi)容： 1、新入院患者，應(yīng)報(bào)告體溫、脈博、入院時(shí)間、主訴。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項(xiàng)。 2、手術(shù)患者，應(yīng)報(bào)告施行何種手術(shù)、術(shù)中情況，清醒時(shí)間，創(chuàng)口敷料有無滲血，是否已排尿及囑用的鎮(zhèn)痛藥劑等。 3、危重患者要交代神志、意識(shí)、重要病情變化，所用治療方法、護(hù)理措施、效果、反應(yīng)等。 4、產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰創(chuàng)口及惡露情況。 5、預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)，術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況。 6、患者的思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。 首次護(hù)理書寫要求 入院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。 1入院患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在患者入院4小時(shí)內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。 2有過敏史者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物、食物名稱及反應(yīng)的癥狀。 3有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。 4飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。 5睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。 6皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄。 7表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如專科護(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。 住院首次護(hù)理記錄單填寫說明 一、 住院首次護(hù)理記錄單是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。 二、 凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 三、 出生年月日應(yīng)按公歷填寫。 四、 中醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中醫(yī)門（急）診診斷。 五、 西醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的西醫(yī)門（急）診診斷。 六、 主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20個(gè)字精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人反復(fù)入院放、化療外。 七、 藥物過敏：凡在“”內(nèi)填寫“有”的應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物名稱，如：青霉素、普魯卡因等。 八、 皮膚狀況：凡在“”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫皮膚異常具體情況，如褥瘡等。 九、 大小便：凡在“”內(nèi)填寫“異?！钡膽?yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)做具體描述，如：血尿、尿頻、尿急、黑便等。 十、 告知內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度（如探視、進(jìn)餐、作息時(shí)間等），經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等。 十一、 其他：指患者入院后護(hù)士收集到的在“首次護(hù)理記錄單”中未列入的項(xiàng)目。 一般患者護(hù)理記錄書寫要求（護(hù)理記錄單一） 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括楣欄、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 1. 楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼。 2. 日期記錄為“年月日” ，時(shí)間具體到分鐘。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年月日”。 3. 記錄具體內(nèi)容時(shí)，應(yīng)及時(shí)、依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性。記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊簽全名。 4. 病情穩(wěn)定的普通患者每三日記錄1次。入院當(dāng)日、手術(shù)當(dāng)日天及出院前應(yīng)有記錄，患者病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。入院當(dāng)日護(hù)理記錄包括患者入院的原因、針對(duì)患者的護(hù)理措施及注意事項(xiàng)。手術(shù)患者的護(hù)理記錄與“危重患者護(hù)理記錄書寫要求”相同。出院患者護(hù)理記錄包括患者的一般情況、出院指導(dǎo)（如活動(dòng)、休息、用藥、飲食、傷口護(hù)理、管道護(hù)理）等。 危重患者護(hù)理記錄書寫要求（護(hù)理記錄單二） 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入水量等病情觀察、辯證護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名。 1楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼。 2時(shí)間記錄方式為“年月日”，時(shí)間具體到分鐘。與醫(yī)囑時(shí)間一致。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年月日”。 3記錄內(nèi)容：體溫單位為“”。脈搏單位為“次/分”。呼吸的單位為“次/分”。血壓?jiǎn)挝挥谩癿mHg”。神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷等。瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，應(yīng)分別寫明兩側(cè)瞳孔的實(shí)際大小。入量包括：輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。臥位：可填寫“左”、“右”、“平臥”、“半臥”、“坐位”等。皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在護(hù)理措施欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。 4詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果，醫(yī)囑“病?！钡幕颊咧辽倜堪嘤涗?次，病情變化隨時(shí)記錄；醫(yī)囑“病重”的患者至少每一天記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。 5記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。應(yīng)客觀記錄24小時(shí)內(nèi)病情的動(dòng)態(tài)變化，護(hù)理措施和效果，手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。 6出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”或“24小時(shí)總結(jié)”。前者為6:00-18:00的出入水量，后者為6:00至次日6:00的出入水量，總出量記入出量欄中最后一空格內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)雙橫線標(biāo)示，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于三測(cè)單的相應(yīng)欄內(nèi)。 7因故停止或更換液體時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄出入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說明。 8每次記錄均需簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。 9危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。 10特殊監(jiān)測(cè)結(jié)果表示： （1）SpO的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“%” （2）CVP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmHO”。 （3）血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol/L”。 （4）皮膚欄內(nèi)記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況 （5）氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)，以“滴藥”、“換藥”、“消毒內(nèi)管”、“更換內(nèi)管”等表示。 11補(bǔ)記搶救內(nèi)容的填寫方法：使用護(hù)理記錄單一或二時(shí)，在病情觀察及護(hù)理欄內(nèi)書寫“補(bǔ)記搶救記錄”字樣，另起一行如實(shí)填寫搶救經(jīng)過。搶救內(nèi)容書寫完畢后，再起一行在觀察病情及護(hù)理欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘，并在簽名欄內(nèi)簽全名。 護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定 1. 護(hù)理單上不須填寫的項(xiàng)目一律畫“/”，方向同護(hù)理記錄單。如：門診中醫(yī)診斷等。病人的出生年月日不填具體時(shí)間而畫“/”，只須填寫病人的年齡，以免與醫(yī)生所寫的不一致。 2. 首次護(hù)理時(shí)間不可與病人入院時(shí)間相同，須在作完入院宣教等之后記錄。如病人9AM入院，首次記錄的時(shí)間可為9 30/AM，在4小時(shí)以內(nèi)完成即可。因?yàn)椴∪巳朐汉筮M(jìn)行護(hù)理、治療需要一段時(shí)間。 3. 病人不可在護(hù)理記錄單上簽名，可在入院介紹下面書寫，如：“為了您的健康，手術(shù)后未經(jīng)醫(yī)生許可，不可擅自坐起或下床活動(dòng)，請(qǐng)病人簽字”等，以為憑證。 4. 病人術(shù)晨日的BP，護(hù)理記錄單、三測(cè)單上均要填寫。 5. 行心電監(jiān)護(hù)的病人要詳細(xì)記錄心率、心律、節(jié)律等。如：遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊等，小結(jié)時(shí)要記錄波動(dòng)范圍。 6. 護(hù)理記錄要記錄病人客觀存在的癥狀，不要加上自己的主觀判斷。如不要寫呼吸平穩(wěn)，而記錄呼吸的頻率、節(jié)律等。 7. 護(hù)理記錄單（