腎臟穿刺的有關(guān)注意事項(xiàng).doc

腎臟穿刺的有關(guān)注意事項(xiàng)目前，規(guī)范的腎臟病診斷應(yīng)包括臨床診斷（如急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征等）和病理診斷（如毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、膜增生性腎炎、膜性腎病等）。通過(guò)腎穿刺病理檢查可以：明確腎臟疾病的病理變化和病理類(lèi)型；根據(jù)病理變化、病理類(lèi)型和病變的嚴(yán)重程度，制定臨床治療方案，判斷疾病預(yù)后；通過(guò)重復(fù)腎活檢，探索腎臟疾病發(fā)展規(guī)律，修正治療方案；豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病。因此，腎臟病理診斷是決定治療方案、推斷疾病預(yù)后必不可少的診斷方法，腎臟穿刺是獲取腎組織進(jìn)行病理診斷的必須手段。腎臟穿刺是一種創(chuàng)傷性檢查，為了避免意外發(fā)生，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作，其注意如下事項(xiàng)：一、穿刺術(shù)前準(zhǔn)備 腎臟穿刺前必須做好以下工作：1.血常規(guī)、血型檢查（必備檢查）；尿常規(guī)、尿相差鏡檢；2.病毒學(xué)指標(biāo)檢查：乙肝六項(xiàng)或HbsAg、抗HIV（必備檢查）； 3.生化指標(biāo)檢查：肝腎功能（腎功能為必備檢查）；4.凝血功能檢查：PT、PTA、APTT、FIB（必備檢查）；5.雙腎B超檢查了解腎臟大小、位置、形態(tài)和結(jié)構(gòu)；6.向病人及家屬認(rèn)真解釋腎穿刺病理檢查的意義和可能的并發(fā)癥，解決病人的思想顧慮和緊張情緒，請(qǐng)病人及家屬在腎穿刺同意書(shū)上簽字； 7.向病人交代腎穿刺的程序、如何合作，教會(huì)病人練習(xí)憋氣（大于15秒），并練習(xí)臥床排尿；8.腎穿刺前3天起口服維生素K4 8mg tid； 或術(shù)前一晚及當(dāng)日晨各肌注維生素K1 10 mg；并停用抗凝、血小板解聚藥及活血化瘀中藥；9.女性患者穿刺時(shí)若在月經(jīng)期，入院即予黃體酮20mg肌注，直到腎穿后次日；10.腎穿刺前一天認(rèn)真填寫(xiě)好病理申請(qǐng)單，不得漏項(xiàng)；11. 腎功能異常者腎穿刺前半小時(shí)肌注“立止血”1 KU；12.腎穿刺前半小時(shí)囑病人排空膀胱，測(cè)量血壓、脈搏；特殊注意事項(xiàng)具有下列情況的病人，需經(jīng)認(rèn)真討論并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作后才能進(jìn)行腎穿刺：Cr3 mg/dl；有出血傾向；有頑固嚴(yán)重高血壓史；有較重心腦血管并發(fā)癥。合并高血壓者必需將血壓降至160/100 mmHg以下；貧血較重時(shí)需輸血將Hb提高至8g/dl以上；Scr3 mg/dl的患者經(jīng)討論決定腎穿刺后，提前12天預(yù)約新鮮血小板10U，于腎穿刺當(dāng)日腎穿前輸注。急性腎衰竭病人Scr6 mg/dl時(shí), 先行數(shù)次血液透析以降低毒素水平、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂,減少腎穿刺出血的可能,并更好地耐受腎穿刺手術(shù)。但應(yīng)在穿刺前24小時(shí)結(jié)束血透，并于透析結(jié)束時(shí)注射等量魚(yú)精蛋白中和肝素的作用。二、穿刺術(shù)醫(yī)囑1.常規(guī)醫(yī)囑：停用抗凝藥及抗血小板藥物（穿刺前三天）腎穿前3天起維生素K4 8 mg tid若穿刺前一天住院病人，則維生素K1 10 mg im ST（晚7點(diǎn)），維生素K110 mg im ST（明晨7點(diǎn)）腎功能異常者于術(shù)后肌注立止血1 KU。2.穿刺前一天臨時(shí)醫(yī)囑：明日行腎穿刺術(shù)3.穿刺當(dāng)天臨時(shí)醫(yī)囑：停二級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理陪護(hù)一人停維生素K4 8 mg tid腎穿刺活檢術(shù)歐意 0.5 tid（或其他抗生素）5%葡萄糖注射液250ml止血敏0.75 imivdropbid腎穿刺活檢針 1 支無(wú)菌手套一副0.9% 鹽水500ml 1瓶生理鹽水10ml 1支2%利多卡因5ml1支5ml 注射器支、紗布10塊急查尿常規(guī)次腎臟B超三、穿刺操作注意事項(xiàng)理想的穿刺標(biāo)本是取材滿意（包括腎皮質(zhì)和皮髓交界處，小球數(shù)量要多）而出血等意外少，因此穿刺操作必須規(guī)范。1.定位必須準(zhǔn)確，寧低勿高；2.穿刺時(shí)：寧外勿里，寧淺勿深（避免損傷較大血管），第一針穿刺組織于顯微鏡下觀察腎小球或髓質(zhì)的多少，并根據(jù)臨床，決定第二針進(jìn)針的深淺（如懷疑FSGS應(yīng)稍深）；3.穿刺標(biāo)本最好在顯微鏡下分切，無(wú)顯微鏡時(shí)，將穿刺標(biāo)本自皮質(zhì)端（針尾）至髓質(zhì)端（針頭端）依次分切，皮質(zhì)端1mm留作電鏡檢查，相接一部分（2mm）留作熒光檢查，其余部分留作光鏡檢查；4.放置熒光標(biāo)本的紗布切忌生理鹽水過(guò)多而浸泡組織；5.夾取光鏡、熒光及電鏡標(biāo)本的鑷子必須分開(kāi)，不得混用以免影響切片及染色效果；6.光鏡標(biāo)本置固定液中室溫保存；熒光標(biāo)本應(yīng)低溫保存并盡快包埋、切片；電鏡標(biāo)本應(yīng)置4冰箱內(nèi)保存。四、腎穿刺術(shù)后注意事項(xiàng)1.病人平臥床上推回病房, 鼓勵(lì)多飲水，若無(wú)并發(fā)癥，平臥4小時(shí)后可以翻身，但不應(yīng)坐起，24小時(shí)后可以下床, 術(shù)后一周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；2.腎穿刺后每15分鐘測(cè)心率和血壓1次，共4次。若病情平穩(wěn)，其后可改為半小時(shí)1次，共2次，以后1小時(shí)1次至下班。當(dāng)日下班前將所有測(cè)量結(jié)果記錄于病歷中； 3.注意觀察病人尿液顏色，并連續(xù)留尿4次化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)。出現(xiàn)肉眼血尿乃至血塊時(shí)，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并密切觀察脈搏、血壓及Hb變化；4.注意觀察病人有無(wú)腎穿后腹痛、明顯腰部疼痛等腹膜后出血癥狀，腹膜后出血明顯時(shí)還可出現(xiàn)鼓腸、惡心，嘔吐及虛脫表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、血壓及Hb變化；5.腎穿刺后常規(guī)應(yīng)用止血藥（一般為止血敏0.75 靜注bid）及抗生素3天。6.腎穿刺后病人臥床排尿困難時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人盡可能自行排尿，實(shí)在無(wú)法排尿時(shí)才導(dǎo)尿；不容許起床排尿！7.病人術(shù)后有肉眼血尿或腹膜后出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)臥床及注射止血藥時(shí)間（嚴(yán)重時(shí)立止血1ku入壺q6h），腹膜后出血較重時(shí)還需應(yīng)用較強(qiáng)抗生