民營一級醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)再改.doc

一.行政管理制度1、會議制度1、由院長主持，各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達上級指示和安排工作。2、院周會：院長主持，護士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。3、科周會：由科室主任主持，醫(yī)生和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，安排本周工作。4、護士長例會：由護士長主持，各科室護士參加。每二周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。5、晨會：由病房醫(yī)生和護士長主持，全科人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。2、病歷管理制度1、醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。3、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4、醫(yī)院要求醫(yī)生按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，6、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。7、本院醫(yī)生經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可借閱有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。8、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照統(tǒng)計法予以保密。3、入、出院工作制度1、醫(yī)生在實踐中要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。2、每一個患者從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向患者進行說明，取得理解與同意。3、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。4、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)生決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。5、醫(yī)生、護士有責(zé)任根據(jù)病情為出院患者給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。6、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)生應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報告科主任批準(zhǔn)，則由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)醫(yī)生通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。4、住院處工作制度1、出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住患者。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。2、患者憑醫(yī)生開具的住院證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。3、患者住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。4、對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。5、患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結(jié)帳單及明細清單?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。6、公示住院收費標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進建議。5、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（1） 崗前教育制度1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；病歷書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4、其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學(xué)和考核。5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。（二） 在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進行正規(guī)訓(xùn)練。2、醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。3、醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。4、對所有職工的培訓(xùn)，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手。5、 醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。6、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。2、醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法。3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。4、醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。5、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進行批評教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。7、醫(yī)院應(yīng)急管理制度1、為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準(zhǔn)備。2、制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并定期組織演練。3、院長是實施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實施的職責(zé)，各級各類人員是執(zhí)行者。4、建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。5、設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。6、對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施。8、消防與安全管理制度1、全面落實國家公安部關(guān)于機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定的要求。2、落實逐級安全責(zé)任制明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實責(zé)任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3、醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培訓(xùn)和演練。4、門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。5、加強對重點要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品部門應(yīng)當(dāng)作為重點部門管理。6、安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。7、建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。8、制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，每年進行一次消防安全培訓(xùn)與演練。9、投訴處理管理制度1、醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。2、公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3、通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。4、對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。5、醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。6、建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。10、患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)生進行相關(guān)培訓(xùn)，由醫(yī)生用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5、臨床醫(yī)生在對患者初步診斷后要向患者進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得患者的理解同意后，方可實施。6、如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，醫(yī)生應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向患者做出進一步的解釋，患者仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明。7、如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。8、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)生應(yīng)告知患者擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。二.醫(yī)療管理制度1、急診工作制度1、各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診室，實行24 小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、等及時連貫的服務(wù)。2、急診室應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)生、護士，科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)生參加急診工作。4、醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開會議，開展協(xié)調(diào)工作。5、急診-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診診迅速到位。對急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。6、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。7、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。8、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)生和護士負(fù)責(zé)診治護理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。9、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。10、診患者不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。2、搶救室工作制度1、搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。4、每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。8、每次患者搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。3、門診工作制度1、醫(yī)院應(yīng)由院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任應(yīng)加強對門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。3、門診的醫(yī)護人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)生、注冊護士擔(dān)任，必須安排好人力。4、對高燒患者、重患者、60 歲以上老人及來自遠地的患者，應(yīng)優(yōu)先安排門診。5、對患者要進行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。院長應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。6、門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)生要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。7、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計劃地收容患者住院治療。8、加強檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。9、門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。10、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)公示欄。11、門診醫(yī)生要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。4、處方制度1、醫(yī)院及醫(yī)生、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2、執(zhí)業(yè)醫(yī)生處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字。3、藥房不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)生更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥房有權(quán)拒絕調(diào)配。4、有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5、醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過3 日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)生更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)生不得為本人及其家屬開處方。6、 處方內(nèi)容（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)生簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)生必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8、醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10、一般處方保存一年。11、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥房有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長檢查處理。12、藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)生通報；有責(zé)任向醫(yī)生提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)生所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。5、病歷書寫制度1、醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求：（1）要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)生書寫簽字。（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)生應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（6）門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)生簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫(yī)生對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4、住院病歷書寫的基本要求：（1）住院醫(yī)生要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)醫(yī)生書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。（3）住院醫(yī)生書寫病歷，主治醫(yī)生應(yīng)審查修正并簽字。（4）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（5）患者入院后，必須于小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次。（7）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)生會診由會診醫(yī)生填寫記錄并簽字。（8）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（9）凡移交患者均需由交班醫(yī)生寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（10）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)生必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)生審查簽字。（11）各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。（12）出院總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)生審查簽字。6、查房制度1、科主任查房，應(yīng)有住院醫(yī)生、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅尾榉棵恐艽?，主治醫(yī)生查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)生對所管患者每日至少查房二次。2、查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)生要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。3、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量。4、查房的內(nèi)容：（1）科主任查房，要解決疑難病例；審查對新入院診斷、治療計劃。（2）主治醫(yī)生查房，要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)生和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（3）住院醫(yī)生查房，要求先重點巡視新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。（4）院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。7、醫(yī)囑制度1、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)生與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。3、醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)生及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)生要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。5、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。7、無醫(yī)生醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)生不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)生報告。8、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系。（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：（1）核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)生查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理4、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。5、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。6、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。7、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。8、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。9、醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；2、醫(yī)院感染管理小組：組長： 黃志清副組長: 劉艷組員： 夏新萍 任翔 劉春娟3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。4、將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強手術(shù)室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。7、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。8、應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。10、查對制度1、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。2、手術(shù)室（1）接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。（2）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與患者主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。3、藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)生簽名是否正確。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4、檢驗室（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹＃?）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（4）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。（5）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（6）發(fā)報告時，查對科別、病房。5、醫(yī)學(xué)影像科（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。11、會診制度1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)生提出，上級醫(yī)生同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)生一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到?？茩z查。3、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。4、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)生提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)院長同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。6、科內(nèi)、院內(nèi)集體會診：經(jīng)治醫(yī)生要詳細介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。12、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、患者轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。3、較重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送?；颊咿D(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)去?；颊咴谵D(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的患者只帶病歷摘要。4、患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。13、病例討論制度1、臨床病例討論（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈旱牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會。（2）臨床病例討論會，可以一科舉行。（3）每次醫(yī)院臨床病例討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。（4）開會時由科主任主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。（5）臨床病例討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2、出院病例討論（1）出院病例討論會可以分科舉行或分病室舉行。（2）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。a、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。b、是否按規(guī)律順序排列。c、確定出院診斷和治療結(jié)果。d、是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。3、疑難病例討論會：（1）凡遇疑難病例，由科主任或主任醫(yī)生主持，有關(guān)人員參加，（2）認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4、術(shù)前病例討論會：（1）由科主任主持，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士長、護士及有關(guān)人員參加。 （2）訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。（3）討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。14、值班、交接班制度1、醫(yī)生值班與交接班：（1）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)生，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。（2）值班醫(yī)生每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)生交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，并做好床前交接。（3）各科室醫(yī)生在下班前應(yīng)將處理事項記入交班簿，并做好交班工作。（4）值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（5）值班醫(yī)生遇有疑難問題時，應(yīng)請上級醫(yī)生處理。（6）值班醫(yī)生夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。（7）值班醫(yī)生一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。（8）每日晨，值班醫(yī)生將患者情況重點向主治醫(yī)生或主任醫(yī)生報告，并向經(jīng)治醫(yī)生交清危重患者情況及尚待處理的工作。2、護士值班與交接班：（1）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對患者進行護理工作。（2）交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作。（3）病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、手術(shù)人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（4）晨間交接班時，由夜班護士重點報告患者和新患者病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。（5）早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解患者動態(tài)，然后由護士長陪同日夜班重點巡視患者作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。3、藥房、檢驗、超聲等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。15、醫(yī)療技術(shù)管理制度1、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。2、建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。3、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確?；颊甙踩姆桨?；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。4、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5、進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。6、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)生應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)生嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。16、首診負(fù)責(zé)制1、患者首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)生為首診醫(yī)生，須及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。2、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。3、被邀會診的科室醫(yī)生須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)生書面交待。4、首診醫(yī)生請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)生查看患者并同意。5、首診醫(yī)生對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。6、首診醫(yī)生應(yīng)對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。7、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)生、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。17、中醫(yī)科工作制度1、各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，有條件的醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。2、醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科患者的入院、出院、飲食、護理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可鋪以西醫(yī)治療。3、中醫(yī)可按患者病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照“中醫(yī)或中西結(jié)合病歷基本規(guī)劃”要求認(rèn)真及時書寫病歷。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。4、對于年老經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)生，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。積極開展中醫(yī)的科研工作。18、防保健科工作制度1、協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓(xùn)提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員。2、積極開展、督促、檢查、指導(dǎo)本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。 3、指導(dǎo)并擔(dān)任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。做好疫情報告、統(tǒng)計和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。 4、負(fù)責(zé)本院員工的體檢、保健工作，本院員工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)生根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)生處理，但所開診斷證明不得超過三天。 5、建立并管理好員工病案。 三.醫(yī)院各類突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案1.突發(fā)重大事件應(yīng)急處置工作預(yù)案醫(yī)院安全工作直接關(guān)系廣大患者和員工的生命安全和身體健康以及財產(chǎn)安全，關(guān)系醫(yī)院和社會的發(fā)展與穩(wěn)定，為進一步加強醫(yī)院安全管理工作，建立醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急機制，特制訂以下預(yù)案一、組織機構(gòu) （突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置領(lǐng)導(dǎo)小組）組長：黃志清副組長：劉艷組員：夏新萍 阿依努 任翔二、各種事件處置程序：（一） 人員傷害事故處理程序： 1、 當(dāng)患者發(fā)生傷害事故時，當(dāng)班醫(yī)護人員應(yīng)及時報告領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場值班醫(yī)護人員和領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)及時采取干預(yù)和救治措施，受傷人員及時送相關(guān)科室救治，必要時領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時報告公安機關(guān)，以防止事態(tài)擴大，并在第一時間通知患者監(jiān)護人。 2、當(dāng)班醫(yī)護人員應(yīng)協(xié)同公安人員對事故發(fā)生的原因及過程進行調(diào)查，并做好證據(jù)的收集工作，包括人證、物證、當(dāng)事人的陳述等， 3、 與傷者監(jiān)護人進行協(xié)商。 4、 如果當(dāng)事人各方協(xié)商未果，則可邀請第三方進行調(diào)解。 5、 如果協(xié)商不成，可以通過訴訟解決。 6、 妥善保管相關(guān)案件資料。 （二）群體性事件或個體重大突發(fā)事件 1、處置措施： （1） 事故發(fā)現(xiàn)人立即控制事態(tài)發(fā)展并通知領(lǐng)導(dǎo)。招呼其他工作人員共同維持現(xiàn)場，同時以最快速度將受傷人員送至相關(guān)科室救治。 （2）接報領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到現(xiàn)場控制局面，并向單位負(fù)責(zé)人報告。（3）院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)事態(tài)嚴(yán)重程度，處置情況邊向公安機關(guān)報告。 （4） 通知遭遇事故人員的家人和單位。 （5） 如是毆斗事件，除迅速控制局面、平息事態(tài)外，應(yīng)將雙方主要責(zé)任人和有關(guān)人員帶入辦公室，其余人員驅(qū)散。 如是社會人員來院鬧事，須立即撥打公安“110”，并將鬧事人員扣留。 2、注意事項（1） 各級領(lǐng)導(dǎo)遇事一定要冷靜，果斷采取措施。 （2） 處理群體性事件的原則是：迅速平息、減輕傷亡、保護患者、控制事態(tài)。 （三） 火災(zāi)事故 1、報警撲救程序：（1） 火災(zāi)第一發(fā)現(xiàn)人迅速進行撲救，并及時聯(lián)系其他人員攜帶消防器具趕赴現(xiàn)場進行撲救。 （2） 根據(jù)火勢情況，如需報警立即就近用電話或手機報告消防中心（電話119），報告內(nèi)容為：“伊寧市西環(huán)路康居苑綜合樓宏康醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)，請迅速前來撲救”，待對方放下電話后再掛機。 （3） 在向院領(lǐng)導(dǎo)匯報的同時，派出人員到醫(yī)院大門等待引導(dǎo)消防車輛。 （4） 消防車到來之后，院內(nèi)人員配合消防專業(yè)人員撲救或做好輔助工作。 （5） 使用器具：滅火器、水桶、臉盆等。 （6） 各級領(lǐng)導(dǎo)要迅速組織人員逃生，尤其是患者，原則是“先救人，后救物?！薄?（7） 無關(guān)人員要遠離火場的固定消防栓，以便消防車輛駛?cè)搿?2、撲救方法：（1） 撲救固體物品火災(zāi)，如木制品，棉織品等，可使用各類滅火器具。 （2） 撲救液體物品火災(zāi)，如汽油、柴油、食用油等，只能使用滅火器、沙土、浸濕的棉被等，絕對不能用水撲救。 （3）撲救電火應(yīng)先切斷電源，然后利用滅火器具進行撲救。 3、注意事項： （1） 火災(zāi)事故首要的一條是保護人員安全，撲救要在確保人員不受傷害的前提下進行。 （2） 火災(zāi)第一發(fā)現(xiàn)人應(yīng)查明原因，如是電源引起，應(yīng)立即切斷電源。 （3） 火災(zāi)后應(yīng)掌握的原則是邊救火，邊報警。 （4） 一般不組織患者參加滅火。 （四） 被盜案件 1、處置措施：（1） 發(fā)現(xiàn)案件時應(yīng)及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或院長報告。 （2） 接報后，領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到現(xiàn)場，同時向院長報告。 （3） 安排人員保護現(xiàn)場，同時向知情人了解被盜物品的名稱和數(shù)量，并做好登記。（4） 根據(jù)被盜物品的數(shù)量和價值，經(jīng)請示后向公安機關(guān)報案。 （5） 積極協(xié)助公安人員勘察現(xiàn)場，為偵破案件提供條件。 2、注意事項 （1） 此類案件一般內(nèi)部掌握，知情者未經(jīng)允許不得向外界宣揚。 （2） 注意保護現(xiàn)場，以便為偵破案件提供條件。 （3） 各級領(lǐng)導(dǎo)要做好工作，不要因此影響正常的工作秩序和醫(yī)療秩序。 （五）傳染性疾病事件 醫(yī)院本著“及時隔離、及時送治、及時消毒、及時上報、加強防護”的原則進行處置。 （1）報告程序： 1、醫(yī)生接診患者應(yīng)采取必要的防護措施。 2、發(fā)現(xiàn)患傳染患者須應(yīng)采相應(yīng)隔離措施并及時上報領(lǐng)導(dǎo)。 3、必要時報縣衛(wèi)生局。 （2）傳染病流行期間醫(yī)院工作實施要點： 1、發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者詢問是否有傳染病接觸史，是否去過疫區(qū)。 2、發(fā)現(xiàn)疑似患者應(yīng)到送往傳染病定點醫(yī)療機構(gòu)。同時通知院長。 3、對該患者接觸過的物品和區(qū)域進行善后處理。 4、協(xié)助疾控中心做好傳染病流調(diào)工作。2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案為進一步提高我院突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)和救護處置能力，有效保障人民群眾的身體健康和生命安全，維護社會穩(wěn)定，根據(jù)國務(wù)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例和衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局有關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急文件精神，特制訂本預(yù)案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院建立突發(fā)公共事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。組長：黃志清副組長：劉艷組員：夏新萍 阿依努 任翔應(yīng)急處理 1、有關(guān)科室一旦接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告或救援指令后，必須立即報告醫(yī)院突發(fā)公共事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長，領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)醫(yī)療救治分隊趕赴現(xiàn)場，實施現(xiàn)場救護或疫情處理等，并迅速向市衛(wèi)生局報告，接受其指令并取得相應(yīng)的支持。2、救援人員在接送患者回院途中，應(yīng)及時用電話向醫(yī)院醫(yī)生報告，說明患者人數(shù)、種類和主要病情。3、急診室接到電話報告后，應(yīng)立即報告院長。由院長調(diào)動相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，準(zhǔn)備組織院內(nèi)搶救。4、醫(yī)院搶救人員接到通知后，必須迅速趕到醫(yī)院急診室，聽從組織指揮，不得以任何理由拒診。5、醫(yī)療救治原則：依據(jù)先救命后救傷、先治重傷后治輕傷的原則開展救護工作。6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，各首診醫(yī)生對所管的患者負(fù)責(zé)到底，并及時匯報患者的病情進展及救治經(jīng)過。7、首診醫(yī)生必須做好與手術(shù)室或相關(guān)病區(qū)的交接班工作。8、對搶救的患者必須按規(guī)范書寫詳細、完整的病歷記錄；對需要轉(zhuǎn)送的患者，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將患者及其病歷記錄的復(fù)印件轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機構(gòu)。9、加強衛(wèi)生防護，防止交叉感染和污染。三、教育培訓(xùn)和應(yīng)急搶救