中國農村健康保險制度的發(fā)展(全).doc

中國農村健康保險制度的發(fā)展劉遠立哈佛大學公共衛(wèi)生學院，波士頓，麻省，美國摘錄：自從一度輝煌的合作醫(yī)療制度在80 年代早期衰敗以來，許多農村的社區(qū)，尤其是貧困農村，面臨著許多重大問題。而80 年代早期正是中國由集體農業(yè)生產(chǎn)向家庭承包責任制轉變的時期。1993 年，農村居民的保險覆蓋率已經(jīng)很低了，只有12.8%。到1998 年，則只有9.5%的農村居民參加了保險。利用費的收取和昂貴的直接成本足以使許多沒有能力支付他們所需的基本醫(yī)療保健的農民放棄治療。貧困導致醫(yī)療費也是一個嚴重的問題，這樣就引出了一個問題：盡管中國經(jīng)濟快速發(fā)展，為何農村醫(yī)療保障制度沒有在中國蓬勃發(fā)展？本文分析了農村醫(yī)療保險在中國缺乏的根本原因。我們發(fā)現(xiàn)，為社區(qū)志愿融資計劃和政府政策的不足是兩個主要障礙。最近，中國政府宣布了一項新的農村衛(wèi)生籌資政策，依賴于“匹配的基金”，由中央和地方政府以及家庭的籌集。根據(jù)中國過去的經(jīng)驗和正在進行中的試點項目，可以推斷出新模式有成功的潛在可能。關鍵詞:醫(yī)療保險、農村、籌資、政府、政策介紹：約有70的中國的12.9億人口生活在農村地區(qū)，并主要從事農業(yè)。為了在非正式的部門工作的人們如何提供資金給保健的問題還沒有被解決，如在農業(yè)。（Bennett et al. 1998; CMH 2002）。今天，大多數(shù)中國的農村人口沒有任何醫(yī)療保險。我們利用1998 年國家衛(wèi)生服務總調查的數(shù)據(jù)測算了不同農村地區(qū)的醫(yī)療費用對貧困人口比例的影響。整個農村樣本的貧困人口比例為7%。通過自費支付醫(yī)療保健使得貧困人口比例增長了3 個百分點還要多。換句話說，醫(yī)療費用使得生活在貧困線以下的農村居民數(shù)增加了44%(Liu et al. 2001)。比較從1993年和1998年全國調查的結果，醫(yī)療貧困化問題似乎已經(jīng)隨著時間的推移變得更加明顯（MOH 1999）。因此，提供農村醫(yī)療保險似乎不但是一個重要的健康保護措施，而且是一個重要的減貧戰(zhàn)略（World Bank 1997, 2000）。但為什么中國尚未制定一個可行的農村醫(yī)療保險制度？為了回答這個問題，接下來簡要地回顧一下中國衛(wèi)生體制發(fā)展的歷史。中國是世界上第一個大國，在20世紀70年代發(fā)展全國農村健康保險制度。其以社區(qū)為基礎的農村衛(wèi)生籌資，提供系統(tǒng)，被稱為農村合作醫(yī)療制度，是一個整體的農業(yè)生產(chǎn)和（Zhang 1992）社會服務集體制度的組成部分。根據(jù)農村合作醫(yī)療制度，醫(yī)療融資依靠預先付款計劃。合作醫(yī)療靠的是預付制，多數(shù)村子通過三個渠道籌集合作醫(yī)療的經(jīng)費：（1）保費根據(jù)合作醫(yī)療計劃的受益結構及當?shù)氐慕?jīng)濟狀況來定，每戶農民約0.5%2%的年收入（48元）用于基金；（2）集體福利基金每個村從集體農業(yè)生產(chǎn)或農村企業(yè)中拿出一部分收入用于福利基金；（3）上級政府補助。大多數(shù)情況下，這一部分用于補償衛(wèi)生人員和購買醫(yī)療設備。1960 年后期，大約90%的中國村莊（當時叫“大隊”）建立了合作醫(yī)療。很多人認為這種社區(qū)衛(wèi)生籌資的組織形式對于中國成功完成其“第一次衛(wèi)生革命”起到了相當大的作用(Sidel 1982, 1993; Chen 1989; UNDP 1998)。80年代以來，中國已經(jīng)從中央計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟走，這也是一個在衛(wèi)生系統(tǒng)反映的趨勢(Jamison 1984; Hsiao and Liu 1996)。隨著經(jīng)濟領域內的日益增長的商業(yè)化，醫(yī)療保健已經(jīng)越來越取決于的支付能力。在農村，集體農業(yè)向家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的轉變，削弱了合作醫(yī)療的經(jīng)濟基礎。1993年，農村居民的保險覆蓋面已下降到12.8（衛(wèi)生部1994年）。 1998年，只有9.5的農村人口投保（衛(wèi)生部1999年）。盡管采取了醫(yī)療費用不斷上升的地方，在農村人口的保險覆蓋率還是減少了（如表1所示）。表1: 中國醫(yī)療費用和醫(yī)療保險覆蓋面199019931998改變%（1990-98） 醫(yī)院醫(yī)療花費(元) 每次門診114079625% 每次住院47316682891511%各種醫(yī)療保險覆蓋 城市53.7%42.1%-22% 農村12.8%9.5%-25%資料來源: 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計年報 2000；衛(wèi)生部, 1993、1998 全國衛(wèi)生服務調查在國際上，作為一個國家的收入增加，該國政府的衛(wèi)生總支出的份額也呈上升趨勢。盡管衛(wèi)生總費用占GDP 的比例從1980 年的3.2%增至1998 年的4.8%，其中政府在總費用中所占份額卻從1980 年的36.4%降至1998年15.5%，與國際趨勢相反。同期的個人支付占總費用的比例由23.2%增至57.8%。自從一度輝煌的合作醫(yī)療制度在80 年代，早期衰敗以來，許多農村的社區(qū)，尤其是貧困農村，面臨著許多重大問題。利用費的收取和昂貴的直接成本足以使許多沒有能力支付他們所需的基本醫(yī)療保健的農民放棄治療。而且醫(yī)療費用可以帶來經(jīng)濟困難(Yuan and Wang 1998; Liu et al. 2001)。自從在80年代初的經(jīng)濟改革方案實施以來，我國政府對農村衛(wèi)生籌資的態(tài)度可以說是自由放任(Liu et al. 1995; Bloom and Gu 1997)。決策者的主導思想一直是自愿的社區(qū)籌資計劃會隨著經(jīng)濟的增長。鑒于此故障發(fā)生情況，我國政府終于起到了在支持農村醫(yī)療保險制度發(fā)展的積極作用； 2002年10月29日，中國全國農村衛(wèi)生工作會議在北京舉行(Yin 2002)?？偣灿?個以支持和加強農村衛(wèi)生醫(yī)療融資和服務提供方式的國家重大政策在會議上宣布。這些政策從建立新形式的農村合作醫(yī)療制度變化到提高農村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設施。其中最重要的是決定發(fā)展由各級政府支持農村合作醫(yī)療制度的新形式。本文明確了中國在過去缺乏農村健康保險的主要原因，并試圖預測新政策成功的可能性。它批判地審查導致了新政策的背景下，并評估其可能造成的影響。2002年會議之前，它首先回顧了傳統(tǒng)的農村合作醫(yī)療制度面臨的主要困難，并討論了政府的農村衛(wèi)生籌資政策的失敗。本文最后可以從中國的農村醫(yī)療保險制度的歷史得出對中國和其他發(fā)展中國家很重要的經(jīng)驗教訓。分析框架：從全球來看，主要有四種類型的正式融資制度：政府融資（通常以稅收為基礎），社會保險，私人保險和社會資金，如農村合作醫(yī)療制度(CMH 2002)。盡管這兩個政府資助和社會保險需要強有力的公共部門的行動，私人保險的發(fā)展在很大程度上依賴于保險公司，這主要被市場中的收益驅使。80年代以來，我國政府采取了既沒有收入為基礎的融資，也不是農村居民的社會保險制度。默認情況下，中國農村衛(wèi)生籌資已交由市場力量決定。經(jīng)濟理論認為，如果一個保險市場要發(fā)展，必須有足夠的有效需求和供應，受經(jīng)濟和社會制約因素。分析了農村的保險覆蓋中國缺乏的主要原因，一個簡單的分析框架（圖1）采取了描繪了農村醫(yī)療保險的發(fā)展，由于需求與供給之間相互作用的結果，和涉及需求水平和農村醫(yī)療保險供應當?shù)氐纳鐣?jīng)濟條件水平。政府的政策還可以通過融資和調節(jié)影響結果。根據(jù)這一框架，本文首先考察需求方和供給方的問題。然后，它討論了過去政府政策的不足之處。圖1 影響農村醫(yī)療保險發(fā)展的主要因素中國農村健康保險制度的發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)需求方面的問題至于醫(yī)療保險制度不是強制性的，人們的支付能力和愿意參加/貢獻是維持系統(tǒng)至關重要(Wang 2001)。因此，這并不奇怪，在中國收入較高的地區(qū)，都高于低收入地區(qū)的保險覆蓋面。除了支付能力，還有影響人民的意愿參與志愿風險分擔計劃的其他因素。根據(jù)一份關于中國的某10個縣的調查數(shù)據(jù)，劉等人（2000年）發(fā)現(xiàn)，人們對預付計劃的需求與他們的醫(yī)療保健需要，對醫(yī)療保健設備的品質認知度和農村合作醫(yī)療制度在醫(yī)療保健的權利、質量方面的預期影響都有密切的關連。在需求的一方，主要面臨的挑戰(zhàn)包括逆向選擇問題和道德風險(Pauly 1974)?！澳嫦蜻x擇”是指自愿保險形式中的信息不對稱問題。投保人知道自己可能會感染上某種疾病，但是承保方并不知道。會造成的結果是，整個保險計劃會以錄入過多高風險的投保人而告終。這份調查就非常清晰地顯示出，這是中國農村醫(yī)療保險制度的發(fā)展中一個很嚴重的問題。至于“道德風險”，保險合同的存在會導致合同的一方根據(jù)合同中缺乏的條款來改變自己的行為，這種行為帶來的風險就是“道德風險”了。一些研究發(fā)現(xiàn)，在中國，已投保的農村居民在其他因素的控制下，相比沒有投保的農村居民，具有較高的醫(yī)療保健利用率，在每個醫(yī)療過程中都得到了更高的補償。10縣調查顯示，那些年老的，以及長期患有疾病的農村居民，比年輕的和健康的農村居民，更容易被記錄到社區(qū)籌資計劃里（Hu，2000，2001年）。除了與支出的波動相關外，農村保險制度的不穩(wěn)定還與農民的收入波動相關連。供應方面的問題中國農村健康保險發(fā)展的供應與需求之間往往不匹配。由于社區(qū)籌資計劃只為一個整體社會福利計劃，它可能無法滿足所有人的不同需求。由于其對基金收集能力有限，在中國的農村合作醫(yī)療制度的計劃大多只提供初級衛(wèi)生保健服務(Wang 2001)。同時，在很大程度上重大傷病保險的需要仍然得不到滿足。農村合作醫(yī)療制度繼續(xù)下去，可以讓許多農村居民獲得初級衛(wèi)生保健服務。然而，如果農村居民被免于災難性的醫(yī)療費用是必要的,替代方法還需要研究,包括以醫(yī)療援助計劃。對農村合作醫(yī)療制度的計劃，許多工作在村一級，它提供了一個非常小規(guī)模的風險分擔。因此，無論是風險分擔規(guī)模的增大，或一些縣再保險安排并應建立更高層次，以幫助解決這個問題。發(fā)起和管理的農村醫(yī)療保險制度也是一項復雜的任務，涉及利益設計，社會營銷，資金籌集，承包供應商，資金管理，質量和成本監(jiān)測，以及供應商付款(Bennett et al. 1998)。許多農村社區(qū)，尤其是在低收入地區(qū)，沒有所需的組織能力(Jiang 2003)。因此，在中國農村醫(yī)療保險制度的建立需要政府的財政和組織上的支持。各地政府政策的重大問題政府支持的必要性中國自身的經(jīng)驗表明，建立和維持農村健康保障制度的廣泛覆蓋必需要有強有力的政府支持。一些政策制定者，特別是那些支持“自愿的”加入以社區(qū)為基礎的農村健康保障制度的人，寄希望于隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們對健康保障的需求隨之增長，從而社區(qū)對健康保障問題也會更加關注。但事實并非如此(Yuan and Chen, 1994)。盡管80年代以來經(jīng)濟持續(xù)增長、1996年提出了關于農村健康保障的明確政策導向(The State Council 1997)，至今大部分農村人口仍沒有保險(Liu et al. 2003)。目前所有成功的合作醫(yī)療制度都有強有力的政府支持。我們至今還未發(fā)現(xiàn)農村合作醫(yī)療制度完全由非政府組織(NGO)發(fā)起并實現(xiàn)持續(xù)性運行的情況(Hu 2001; Jiang 2001; Wang 2001)。以下幾方面的理由可以說明為什么農村合作醫(yī)療需要政府支持。第一，因經(jīng)濟體制改革所致的地區(qū)間經(jīng)濟和社會發(fā)展的不平衡，假如完全由各地來負責建立健康保障制度，那就意味著部分地區(qū)將被明顯地甩在后面。常有一些地區(qū)，因資金太少和社會資本太低以至于根本無法建立有意義的健康保障制度。政府有責任來幫助那些地區(qū)。第二，在中國由于醫(yī)療保險市場尚有待開發(fā)，因此建立農村健康保障制度需要農民信任主管機構，且這些機構應有足夠的籌資和風險轉移的權威和能力(Bloom and Gu 1997)。除沿海地區(qū)或那些鄉(xiāng)村企業(yè)發(fā)展較好的地區(qū)外，許多農村地區(qū)不得不依賴政府組織處理下列復雜問題：補償方案設計、社會宣傳、資金籌集、進藥和管理等。在貧困農村尤其如此。因此，缺乏組織能力是構成建立農村醫(yī)療保險的一個重大挑戰(zhàn)。由于貧困率較高，中國農村貧困地區(qū)沒有足夠的資金來源和人力資源。許多農民需要健康保險的保障，但又因為收入低而交不起入保費(Bavieva and Milante 2000)。政府必須給予財政支持以幫助那些貧困農民能夠參加合作醫(yī)療(He 2001)。同時，地方政府（縣政府和鄉(xiāng)政府）也經(jīng)常面臨預算短缺，甚至一些貧困地區(qū)的政府官員連工資都不能按時發(fā)放(Li 2001)。因此，單純依靠當?shù)氐馁Y源是無法實現(xiàn)綜合性的合作醫(yī)療補償?shù)?UNDP 2002)。而且，許多受過教育的年輕人外出打工或在政府部門工作，貧困地區(qū)現(xiàn)有的社會組織也非常少。很多地方在沒有其他組織可以代替的情況下，則必須由當?shù)卣M織開展合作醫(yī)療。自八十年代中期財政下放政策改革以來，當?shù)卣h和鄉(xiāng)政府）越來越多的承擔了發(fā)展地方經(jīng)濟和社會組織的責任(Saich 2001)。因此，當?shù)卣袡鄟頉Q定是建立和發(fā)展合作醫(yī)療，還是廢除合作醫(yī)療。由于要財政預算的增加和提高預算外資金的壓力去履行這些義務，中低收入地區(qū)的政府沒有太高的積極性，也沒有足夠的資源，促進農村合作醫(yī)療制度的計劃(Oi 1999)。總之，在可預見的將來，政府在合作醫(yī)療的發(fā)展中將扮演非常重要的組織者和監(jiān)督者的角色。農業(yè)部門的支持但到2002為止，政府特別是中央政府在發(fā)展農村健康保障制度方面的作用還很小(Gao et al. 2002; Kaufman and Jing 2002)。最近幾年，社會保障問題引起了越來越多的政策關注，因為缺乏有效的社會保障體系，中國的經(jīng)濟改革就無法向縱深發(fā)展(Hussain 2003)。然而，包括醫(yī)療保險改革在內的社會保障制度改革僅限于城市。1998年建立的負責社會保障工作的社會勞動保障部僅負責城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保健籌資與保險計劃。8億農民，尤其是貧困地區(qū)的農民的衛(wèi)生服務籌資該由誰來管理和負責還沒有明確(Liu et al. 2003)。為什么中國農村健康保障制度缺乏政府支持？這可能是幾個方面的原因造成的，如觀念轉變、體制限制以及對一些重要問題的誤解等。如同前言中所說的那樣，從經(jīng)濟體制改革開始以來，公共政策的主要指導原則就逐步從毛澤東時代對公平社會的偏執(zhí)轉變?yōu)猷囆∑降慕?jīng)濟發(fā)展才是硬道理，但同時也犧牲了公平(Li and Hong 1995)。因此，政府的優(yōu)先重點始終是發(fā)展經(jīng)濟。社會部門的發(fā)展包括醫(yī)療保健一直保持在低水平的公共政策議程。此外，我國政府接受在農村地區(qū)的“家庭責任制”的原則(The State Council 2001)。這一原則其核心認為，家庭是社會保障的第一線。作為一個推論，政府成為只涉及當家庭不能掌握自己的照顧，當政府采取行動才能有效。因此，政府采取了控制為載體，免疫和健康教育等公共產(chǎn)品等地方政府也有責任繼續(xù)提供補貼，以支持一些農村衛(wèi)生中心職工的基本工資。盡管如此，支付農村衛(wèi)生保健費用的責任大部分落在家庭。中國經(jīng)濟體制改革以來，政府在完全不同的背景下來完成其在社會領域的職責。從80 年代早期一直到1994 年，實行財政包干制時期，各省與中央政府簽訂協(xié)議，規(guī)定每年必須向中央政府交納一定量的資金。超過該數(shù)量的資金，可部分或全部留歸省里支配(Forster 2001)。在這一體制下，省可根據(jù)其意向而擁有更多的資源。但到了八十年代后期，這種體制的缺陷逐漸暴露出來，特別是中央重新配置資源的能力明顯地被削弱了。中央政府為改變這一局面而引入了一系列的改革。在1994 年，分稅制替代了包干制，其目的主要是強化中央的財政地位，并切斷地方政府和各自轄區(qū)內企業(yè)間收入上的直接聯(lián)系(Deng 2001)。既然中央和省政府都是正在理順各自在稅收和支出上的職責，那么對8 億農民的健康保障問題沒有明確的分工就毫不奇怪了。中央政府考慮農村的支持在農村健康保障制度的發(fā)展方面，對于政府特別是中央政府來說，主要有兩方面的考慮：財政負擔能力和農民無法承受的費用負擔(Fan et al. 2002)。首先，政府由于在發(fā)展城市社會保險制度方面已經(jīng)歷了許多困難和挑戰(zhàn)，因此在迎接為8 億農村人口建立健康保障制度這個看起來似乎更大的挑戰(zhàn)面前，表現(xiàn)得有些猶豫(Liu 2002)。城市健康保障制度的經(jīng)驗，盡管在某些方面有啟發(fā)和借鑒意義，但并不能完全套用到農村問題上。首先，農民不會期望政府給農村健康保障制度的經(jīng)費支持和城市的一樣多。其他有全民福利制度的前社會主義國家(如俄羅斯)，所有居民都可免費利用公立衛(wèi)生保健。而中國的城市和農村人口的衛(wèi)生保健體制是分離的。這兩個制度不僅在受益方面不同，在資金來源上也有差異。在老的計劃體制下，城市工人工資低，但享受各種形式的福利，包括住房和健康保險。這也就是政府為什么會在國企改革階段把城市人口的養(yǎng)老金和國企下崗職工的安置義不容辭的納為己任的原因。相當數(shù)量的國企職工拿不到工資或醫(yī)療費用的補償?shù)脑?，通常會導致社會不穩(wěn)定。與此相反，大部分的農村居民從來沒有得到過政府任何健康保障的承諾(Zhu et al. 2002)。合作醫(yī)療是一個以社區(qū)為基礎的風險共擔制度，其資金大部分來自于農民的集資。因此，農民和政府之間從來沒有就一定的健康保障受益簽定過任何正式或非正式的社會契約。這就是為什么當合作醫(yī)療跨臺，六億農民沒有任何保險時，我們沒有看到任何形式的社會騷動的原因。另外，在農村不同地區(qū)間社會經(jīng)濟條件不同，因而對政府支持的需要也不同。富裕農村地區(qū)對于政府的政策和法規(guī)支持的需要大于對資金支持的需要，而中等收入和低收入農村地區(qū)則更需要資金的支持。因此，政府不需要也不應該為所有農村人口的衛(wèi)生保健籌資。相反，政府需要而且也應該幫助那些最貧困人群和脆弱人群。由于中國農村人口基數(shù)和需求量大而政府財力有限，農村健康保障制度的相當一部分資金仍將來自于農民集資(Jiang 2003)。但中央政府認為因農村健康保障制度而向農民集資將會進一步加重農民負擔(Deng 2001; Forster 2001)。中國的稅收體制仍是較為集權化的體制，所有稅收的法律都由中央政府頒布實施。地方稅種亦由中央政府來定，地方政府事實上沒有財政自主權和稅收權，但同時，地方政府又需要支付各種費用。為了保證收支平衡，就出現(xiàn)了各種名目的“費”，從而增加了農民的經(jīng)濟負擔。自2000 年開始的農村稅收改革，其主要目的之一是減少農民的稅收負擔(Han 2000)。在新的體制下，只有村才有權對農村健康保障制度進行集資，并且集資是完全自愿的，只有在村民認可之后才可建立風險共擔機制。一旦實施這一新的稅收政策，將給建立中國農村健康保障制度設置極大的障礙。因為地方政府(如鄉(xiāng)政府)無權來為農村健康保障制度集資(Han 2000; Wang 2001)。城市和農村的健康保障制度不同政策的比較為了說明中國政府在農村健康保障問題上現(xiàn)行政策的被動，表2 政府對城市和農村的健康保障制度所采取的不同政策進行了比較。尤其令人費解的政府在處理關于建立健康保障制度的一些知名問題時采用了“雙重標準”。例如，為了避免逃稅和逆向選擇，城市健康保障制度是一個強制性社會保障制度。相反，現(xiàn)行政策要求農村健康保障制度只能是以自愿為基礎。一方面，認識到“大數(shù)法規(guī)”在穩(wěn)定保險基金方面的作用，政府要求城市健康保障制度規(guī)模不得小于地區(qū)級城市(State Council 1997)。而另一方面，唯一可以合法的為農村健康保障制度籌資的是村，這是一個在所有農村組織中除家庭以外的最小單位(Ron et al. 1990)。社會勞動保障部僅負責城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保健籌資與保險計劃，8 億農民，尤其是貧困地區(qū)的農民的衛(wèi)生籌資由誰管理和負責并沒有明確。為了填補這項空白，許多地方衛(wèi)生局啟動了合作醫(yī)療，由醫(yī)療服務提供者負責管理。不論是衛(wèi)生行政部門，還是衛(wèi)生服務供方，對于組織和發(fā)展合作醫(yī)療都沒有法定權利和強烈的動力。地方政府由于已經(jīng)背負著沉重的稅收負擔（不包括社會支出），并覺察到人們參加合作醫(yī)療的意愿及支付能力都比較低，因此把辦合作醫(yī)療常?？闯墒浅粤Σ挥懞玫氖?Liu et al. 2000)。表2 中國在健康保障制度上的政府政策項目 城市地區(qū)農村地區(qū)制度類型 社會保險社區(qū)籌資入保要求強制性自愿性保費中不同來源所占比例25%80%風險共擔范圍城市范圍沒有特定規(guī)定組織要求綜合性、基于有組織的試點沒有特定規(guī)定中央一級的管理勞動和社會保障部不明確結論：這篇論文分析了影響中國農村醫(yī)療保險制度發(fā)展的主要因素。這些因素包括低：收入家庭的投保能力的低下，有能力投保的人中的逆向選擇，以及實行農村合作醫(yī)療體制的組織能力。不過最突出的問題是政府的支持力度不足。我們認為，沒有政府的大力支持，中國是不能建立一個完善的農村醫(yī)療保險體系的?；谠S多農村社區(qū)自己不能建立所需的農村健康保險方案的認識，政府最近改變了以前要求農村合作醫(yī)療制度全依靠當?shù)刭Y源的政策。新政策規(guī)定對于居住在中部和西部的4億農村居民，中央政府會為每人提供10元(US$1.25)的醫(yī)療補貼，加上省級和更低級別政府的所出的至少10元對等資金，每個家庭也要至少出10元。政府對每人所補貼的20元看起來不多，但過去30年，中國政府幾乎對農村農民的醫(yī)療服務貢獻為零。相反，新政策代表一個突破，期望有助提高對農村健康保險的有效需求。然而，新政策發(fā)展中仍存在幾個問題。首先，政府對等資金對農村居民的私人賬戶是有條件的。這對那些能支付10元資金的來說是一筆好交易，但對那些出不起最低醫(yī)療捐款的窮人怎么樣呢？如果他們的醫(yī)療保險被免除了，誰應承受這些費用呢，中央政府還是當?shù)卣?？第二，新政策支持新形式的農村合作醫(yī)療制度方案。政府預想新形式包括一個注重住院保險覆蓋面的新利益結構，以及提高縣一級對風險的分擔。中國在實施縣級的農村合作醫(yī)療制度方案，和為數(shù)量眾多的農村居民提供良好的住院保險條件這兩方面都欠缺經(jīng)驗。那么醫(yī)院的成本該如何控制呢？中國又該如何應對各縣的經(jīng)濟和組織能力的變數(shù)呢？最后，在新政策的條件下，農村合作醫(yī)療制度的計劃仍然是出于自愿。在完全自愿的情況下，目前還不清楚，能不能有效解決一些已知的問題，例如逆向選擇。對于中國進行制度改革中的典型，新政策規(guī)定，從2003年開始，在將農村合作醫(yī)療制度普及到全國之前，每省應該選取2至3個縣對新的籌資模式進行試驗。當中國在繼續(xù)這個實行新的農村醫(yī)療籌資政策的過程，應對這個過程進行密切的檢測和評估。目前，只有極少數(shù)國家成功地在全國范圍內建立起一個具有完善的福利配套方案的社會籌資系統(tǒng)(Bennett et al. 1998; CMH 2002)。農村醫(yī)療保險的公私合作籌資模式的成功與否，不僅對中國農村人口的福利有直接影響，還為其他發(fā)展中國家的非正式部門對于健康保障這個話題提供了重要的經(jīng)驗。ReferencesBavieva ASP, Milante CV (eds). 2000. 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