山大流行病學(xué)筆記.doc

本文檔系作者精心整理編輯，實(shí)用價(jià)值高。第一章 流行病學(xué)概述（考試可能不考，但可幫助從整體上把握本學(xué)科內(nèi)容）1)流行病學(xué)（epidermiology）是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。2)流行病學(xué)研究方法描述性研究產(chǎn)生假設(shè) 包括 現(xiàn)況研究、篩檢和生態(tài)學(xué)研究；分析性研究檢驗(yàn)假設(shè) 包括 病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究；實(shí)驗(yàn)性研究驗(yàn)證假設(shè) 包括 臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)；理論性研究（數(shù)理法）預(yù)測(cè)疾病 包括 數(shù)學(xué)模型。3)臨床流行病學(xué)定義 是在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，引入現(xiàn)代流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，從患者個(gè)體的診治，擴(kuò)大到群體特征的研究，以探討疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診治、預(yù)防及預(yù)后等臨床規(guī)律并進(jìn)行嚴(yán)格的設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)的臨床基礎(chǔ)科學(xué)。第二章 疾病與健康狀況的分布第一節(jié) 疾病頻率測(cè)量指標(biāo)（掌握各自用途，了解定義）一、發(fā)病指標(biāo)：發(fā)病率（incidence rate） ，是人群新病例發(fā)生頻率的指標(biāo)。罹患率（attack rate）是短時(shí)間內(nèi)（日、周、旬、月）人群新病例發(fā)生頻率的指標(biāo)?；疾÷剩╬revalence） （當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定時(shí)）患病率分時(shí)點(diǎn)和期間兩種，時(shí)點(diǎn)患病率常用。通常用于病程較長(zhǎng)的慢性病的發(fā)生或流行情況。感染率（infection rate） ，其性質(zhì)與患病率相似，應(yīng)用甚為廣泛，是評(píng)價(jià)人群健康狀況常用的指標(biāo)，特別是對(duì)那些隱性感染、病原攜帶及輕型和不典型病例的調(diào)查較為常用。續(xù)發(fā)率（secondary attack rate） ，可用于比較傳染病傳染力的強(qiáng)弱，分析傳染病流行因素以及評(píng)價(jià)衛(wèi)生防疫措施的效果。續(xù)發(fā)病例：小范圍內(nèi)第一個(gè)病例發(fā)生后，在該病最短與最長(zhǎng)潛伏期之間出現(xiàn)的病例。減去原發(fā)的。二、死亡指標(biāo)：死亡率（mortality rate） ，用于衡量某一時(shí)期、某人群死亡危險(xiǎn)性大小的指標(biāo)。病死率（fatality） ，表示確診疾病的死亡概率，可表明疾病的嚴(yán)重程度，也可反映醫(yī)療水平和診斷能力，多用于急性傳染病。生存率（survival rate） ，是某些慢性病如癌癥、心血管病等遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。第二節(jié) 疾病分布的形式1)人群分布 包括：年齡性別職業(yè)種族和民族宗教婚姻和家庭行為流動(dòng)人口疾病年齡分布的分析方法 橫斷面分析（cross sectional analysis）多用于傳染病的分析，適用于急性發(fā)作疾病出生隊(duì)列分析（birth cohort analysis）它可以明確地呈現(xiàn)致病因子與年齡的關(guān)系，有助于探明年齡、所處時(shí)代特點(diǎn)和暴露經(jīng)歷在疾病的頻率變化中三者的作用。2)時(shí)間分布 短期波動(dòng)（rapid fluctuation）季節(jié)性（seasonality）周期性（periodicity）長(zhǎng)期變異（secular trend,secular change）3)地區(qū)分布4)疾病流行強(qiáng)度的指標(biāo)：散發(fā)（sporadic）爆發(fā)（outbreak）流行（epidemic）大流行（pandemic）第三章 描述性研究1)描述性研究的基本方法 橫斷面研究（現(xiàn)況研究）篩檢（screening）生態(tài)學(xué)研究（ecological study）2)現(xiàn)況研究概念：研究特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期和特定范圍內(nèi)某個(gè)人群中的有關(guān)因素與疾病或健康狀況的關(guān)系，即調(diào)查這個(gè)特定的群體中的個(gè)體，是否患病和是否具有某些變量或特征的情況，從而探索具有不同特征的暴露情況與疾病或健康狀的關(guān)系。3)現(xiàn)況研究的用途：描述疾病或健康狀況的分布；提供疾病的致病因素的線索；疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種效果的評(píng)價(jià)；確定高危人群；確定各項(xiàng)生理指標(biāo)和醫(yī)學(xué)參考值范圍。4)現(xiàn)況研究的種類 普查（census）：是指在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期、特定范圍內(nèi)的全部人群（總體）均為研究對(duì)象的調(diào)查。抽樣調(diào)查（sampling survey）：指通過隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)特定時(shí)點(diǎn)、特定范圍內(nèi)人群的一個(gè)代表性樣本的調(diào)查，以樣本的統(tǒng)計(jì)量來估計(jì)總體參數(shù)所在范圍。5)隨機(jī)抽樣方法 單純隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣多級(jí)抽樣。第四章 病例對(duì)照研究（case-control study亦稱回顧性研究）1)定義：是選擇患有和未患有某特定疾病的人群作為病例組和對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過去暴露于某種或某些可疑危險(xiǎn)因素的比例，判斷該暴露因素是否與該疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。2)病例對(duì)照研究的用途：探索危險(xiǎn)因素，尤其適用于潛伏期長(zhǎng)的疾病及罕見??；建立和檢驗(yàn)病因假說；提供進(jìn)一步研究的線索。3)病例對(duì)照研究的類型病例與對(duì)照不匹配（成組）：在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對(duì)照人群中分別抽取一定量的研究對(duì)象，要求對(duì)照組人數(shù)等于或多于病例組，此外沒有其他限制。病例與對(duì)照匹配：4)匹配（matching）：是一種選擇對(duì)照的方法，即要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾。5)匹配的種類：頻數(shù)匹配：匹配因素在對(duì)照組與病例組中所占的比例一致；個(gè)體匹配：1個(gè)病例配1個(gè)對(duì)照（配對(duì)）或多個(gè)對(duì)照（1：M匹配）6)選擇研究對(duì)象：代表性：病例組能代表患該病的總體，對(duì)照組能代表未患該病的總體；可比性：兩組在年齡、性別、居住地、社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化等方面應(yīng)具有可比性。7)病例的選擇原則病例類型的選擇：新發(fā)病例（首選）：病例回憶有關(guān)暴露時(shí)記憶猶新，減少錯(cuò)誤；現(xiàn)患病例：時(shí)間間隔較長(zhǎng)，回憶錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)增加；另外易摻入疾病的遷延因素和預(yù)后因素在內(nèi)； 死亡病例：死者的暴露資料不詳，信息主要由家屬提供，可靠性差，可致OR值低估。8)對(duì)照的選擇原則：不患所研究疾病，但有暴露可能性；與病例組的可比性；不患與研究因素有關(guān)的其他疾??；能以與病例相同的方法獲取暴露資料；盡可能設(shè)立多種對(duì)照。9)對(duì)照的來源：與病例相同來源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的患其他疾病的患者；產(chǎn)生病例的一般人群（健康人或非該病病例）的隨機(jī)樣本；病例的鄰居親屬、朋友、同事、同學(xué)等；以上兩種或兩種以上不同來源選擇對(duì)照。10)成組病例對(duì)照研究資料的分析 基本步驟：整理資料（作四格表）計(jì)算暴露率是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2檢驗(yàn)并得出結(jié)論）計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（計(jì)算OR值）。11)舉例（課本295頁）友情提示：八成會(huì)考計(jì)算題。掌握首先將結(jié)果歸納為如下形式吸煙史肺癌病人對(duì)照合計(jì)有688 （a）650（b）1338無21 （c）59（d）80合計(jì)7097091418 檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組兩組的暴露率是否有差異，及差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，可以用卡方檢驗(yàn)。x²=(ad-bc) ² * n /(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) =19.13 （自由度=1時(shí)，界值為 3.84），P0.05 結(jié)論：兩組的暴露率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后差別具有顯著性。計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)是相對(duì)危險(xiǎn)度RR（risk ratio）它是暴露組的發(fā)病率與非暴露組的發(fā)病率之比。但是，在病例對(duì)照研究中，RR值無法計(jì)算。病例對(duì)照研究通過回顧來比較病例和對(duì)照在得病前暴露于某種可能的危險(xiǎn)因素方面的差異，分析該因素與疾病的可能聯(lián)系。表示疾病與暴露之間聯(lián)系程度的指標(biāo)為比值比OR(odds ratio)。病例組的暴露比值為 a/c，對(duì)照組為b/d，OR為病例組的暴露比值與對(duì)照組暴露比值之比。即。OR值的含義：暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。例如，上題中OR= =2.97。結(jié)論：吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性為不吸煙者的2.97倍。第五章 隊(duì)列研究（cohort study）1)定義：選定暴露和未暴露于某種因素的兩組人群，追蹤其各自的發(fā)病結(jié)局，比較兩組發(fā)病結(jié)局的差異，從而判斷暴露因素與發(fā)病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的一種觀察性研究方法。2)隊(duì)列研究的用途：檢驗(yàn)病因假設(shè)；描述疾病的自然史；評(píng)價(jià)自發(fā)的預(yù)防效果。 3)隊(duì)列研究的種類：歷史性雙向性前瞻性4)研究對(duì)象的選擇：暴露人群的選擇高危人群（職業(yè)人群、特殊暴露人群）一般人群（一般居民、有組織的人群團(tuán)體）對(duì)照人群的選擇內(nèi)對(duì)照外對(duì)照總?cè)丝趯?duì)照多種對(duì)照5)資料分析累積發(fā)病率（適用于固定隊(duì)列）CI= 發(fā)病密度（適用于動(dòng)態(tài)隊(duì)列）ID = 率的差異顯著性檢驗(yàn) （u檢驗(yàn)/2檢驗(yàn)/二項(xiàng)分布/泊松分布）計(jì)算暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度1.相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk,RR）RR= = 。2.歸因危險(xiǎn)度（attributive risk,AR）AR=暴露組發(fā)病率（或死亡率）非暴露組發(fā)病率（或死亡率）= IeIo = Io（RR1） 意義：a.暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量 b. AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大。3.歸因危險(xiǎn)度百分比AR% AR%=100%=100% 意義：暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡百分比。4.人群歸因危險(xiǎn)度（population attributive risk,PAR） PAR=全人群發(fā)病率（或死亡率）非暴露組發(fā)病率（或死亡率）= （It：總?cè)巳郝?Io：非暴露組率）意義：a.暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小；b.PAR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大。5.人群歸因危險(xiǎn)度百分比PAR% （人群病因分值 EF）PAR%= 100%PAR%= （ ：總?cè)巳旱谋┞侗壤┮饬x：在人群的總發(fā)病率中由研究因素所致的發(fā)病率所占的比例。第六章 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究（Experimental Epidemiology）1)特征：前瞻性人為施加干預(yù)措施隨機(jī)抽樣、隨即分配設(shè)計(jì)嚴(yán)格的平行對(duì)照驗(yàn)證病因假設(shè)能力最強(qiáng)。2)主要類型：臨床試驗(yàn) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)：a.個(gè)體試驗(yàn) b.社區(qū)試驗(yàn)3)臨床試驗(yàn)（clinical trial）定義：是以個(gè)體病人為研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)分組的實(shí)驗(yàn)方法，在醫(yī)院或其他醫(yī)療照顧環(huán)境下進(jìn)行。病人包括住院和未住院的病人。常用于對(duì)某種藥物或治療方法的效果進(jìn)行檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)。4)真實(shí)驗(yàn)（true experiment）：具備前四個(gè)基本特征的實(shí)驗(yàn)稱為真實(shí)驗(yàn)。缺少的則稱為類實(shí)驗(yàn)(quasi-experiment)或半實(shí)驗(yàn)(semi-experiment)。常見的類實(shí)驗(yàn)有：不設(shè)對(duì)照組、不隨機(jī)分組。5)臨床試驗(yàn)的三大要素：研究因素（干預(yù)措施）+研究對(duì)象 效應(yīng)6)臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象選擇原則：對(duì)干預(yù)措施有效；預(yù)期發(fā)病率較高；干預(yù)對(duì)其無害；能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底；依從性(compliance)好7)臨床試驗(yàn)的基本原則：隨機(jī)化分組（randomization）設(shè)立對(duì)照（control）盲法（blinding/masking）重復(fù)（replication）8)盲法包括：single blind：只有研究者了解臨床試驗(yàn)分組情況，研究對(duì)象不知道自己在試驗(yàn)組還是對(duì)照組，一般需要給予對(duì)照組安慰劑。double blind：研究對(duì)象和研究觀察者都不了解試驗(yàn)分組情況，而由研究設(shè)計(jì)者來安排和控制全部試驗(yàn)。triple blind：除了研究設(shè)計(jì)者之外，任何參與臨床試驗(yàn)研究的人員均不了解分組的情況。9)實(shí)驗(yàn)性研究與隊(duì)列研究的比較：（本人專用，考試可能不考）相同點(diǎn)：a)都可用于病因研究。b)都可在現(xiàn)場(chǎng)選擇研究對(duì)象及隨訪觀察。c)都要求兩組或各組均衡可比。d)都可進(jìn)行兩組或各組率的計(jì)算與比較。不同點(diǎn)：a)分組方法不同：實(shí)驗(yàn)研究要求隨機(jī)分組；隊(duì)列研究按暴露分組，是自然分組。b)研究因素給予方式不用：實(shí)驗(yàn)研究因素是人為給予；隊(duì)列研究因素是自然暴露因素。c)病因研究?jī)r(jià)值不同：實(shí)驗(yàn)研究?jī)?yōu)于隊(duì)列研究。第七章 診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)（Diagnostic Test and Screening Test）1)診斷（diagnostic）：醫(yī)生通過觀察和思維，對(duì)就診者所患疾病的癥狀、體征和其他表現(xiàn)進(jìn)行分析從而識(shí)別、判斷疾病的過程稱為診斷。2)診斷試驗(yàn)（Diagnostic Test）：為給病人做出診斷所應(yīng)用的各種實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)療儀器檢查及其他方法稱為診斷試驗(yàn)。3)篩檢（screening）：運(yùn)用快速的檢查方法從表面健康的人群中查出可能患有某病或缺陷者的方法稱為篩檢。4)篩檢試驗(yàn)（Screening Test）用于篩檢的各種檢查方法稱為篩檢試驗(yàn)。5)評(píng)價(jià)試驗(yàn)的真實(shí)性（validity）的8個(gè)指標(biāo)：有病無病試驗(yàn)結(jié)果陽性aba+b試驗(yàn)結(jié)果陰性cdb+da+cb+da+b+c+d1.靈敏度= （反映能將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力）2.假陰性率= （反映將實(shí)際有病的人錯(cuò)判為非患者的比例）3.特異度 （反映將實(shí)際無病的人正確地判定為非患者的能力）4.假陽性率（反映試驗(yàn)不能正確識(shí)別非病人的能力5.約登指數(shù)（Yondens index）又稱正確指數(shù)，是評(píng)價(jià)真實(shí)性的綜合指標(biāo)，表示篩檢/診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)真正的病人與非病人的總能力。 約登指數(shù) 6.粗一致性（crude agreement） （反映試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的符合程度）7.似然比（likelihood ratio,LR）是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，有病者中得出某一試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。陽性似然比 陰性似然比 6)試驗(yàn)陽性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定（與測(cè)得的觀察值的分布有關(guān)），根據(jù)受試者工作特性曲線（receiver operator characteristic curve,ROC）。ROC是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，可以表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。其斜率是陽性似然比。7)評(píng)價(jià)試驗(yàn)的可靠性（reliability） 可靠性又稱信度，重復(fù)性、精確性。指篩檢/診斷試驗(yàn)在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。8)可靠性指標(biāo)：計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)；計(jì)數(shù)資料則用符合率評(píng)價(jià)。（此為觀察符合率，是兩次檢測(cè)結(jié)果相同的人數(shù)，占受試者總數(shù)的百分比例。）Kappa值。9)預(yù)測(cè)值（predictive value）陽性預(yù)測(cè)值：指試驗(yàn)陽性者屬于真病例的可能性。 。陰性預(yù)測(cè)值：指試驗(yàn)陰性者屬于非病例的可能性。 。靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高；特異度越高，陽性預(yù)測(cè)值越高；與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（P）密切相關(guān)。 ， 10)提高實(shí)驗(yàn)效益的方法 選擇患病率高的人群（高危人群）展開選用合適的試驗(yàn)采用聯(lián)合試驗(yàn) 串聯(lián)：全部試驗(yàn)結(jié)果均為陽性者才定為陽性。該法可以提高特異度。并聯(lián)：只要有任何一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果為陽性就可定為陽性。該法可以提高靈敏度。第八章 偏倚控制1)偏倚（bias）是在研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析等階段發(fā)生的系統(tǒng)誤差。2)偏倚的分類：選擇偏倚 指由于研究對(duì)象與目標(biāo)人群的特征存在著系統(tǒng)誤差，使效應(yīng)估計(jì)值與真值之間發(fā)生的偏差。信息偏倚 又稱觀察偏倚，指在研究的實(shí)施階段從研究對(duì)象獲取信息時(shí)所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差?；祀s偏倚 在流行病學(xué)研究中由于一個(gè)或多個(gè)混雜因素的存在，掩蓋或夸大了研究因素與疾病（事件）之間的真實(shí)聯(lián)系稱為混雜偏倚。3)混雜偏倚的控制： 隨機(jī)化（randomization）：只能用于控制實(shí)驗(yàn)性研究中的混雜因素； 限制（restriction）：此法不失為觀察性研究中控制混雜偏倚的有效