妊娠期子宮血管破裂出血誤診分析.doc

妊娠期子宮血管破裂出血誤診分析【關(guān)鍵詞】 妊娠期 妊娠期子宮血管破裂致腹腔內(nèi)出血，是產(chǎn)科一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床罕見(jiàn)，常無(wú)明顯誘因，易誤診致圍生期母嬰死亡，2003年我院收治1例，報(bào)告如下。1 臨床資料患者，25歲，G1P0，孕33+5周，右下腹痛7h于2003年9月30日入院，呈持續(xù)性脹痛，逐漸加重，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，無(wú)腹瀉、便秘，無(wú)陰道流血。入院查體：T 36，P 84次/min，R 18次/min，BP 120/68mmHg，心肺檢查無(wú)異常，右下腹壓痛、反跳痛，右腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，觸痛，子宮如孕8個(gè)月大小，雙附件未及包塊。血常規(guī)：WBC 19.8109/L，GR 0.78，Hb 105g/L。B超示：晚孕，胎盤(pán)-級(jí)，右腎積水，左腎積石，腹腔積液，最深處46mm。初步診斷：（1）急性闌尾炎？（2）G1P0孕33+5周。處理：剖腹探查術(shù)，行闌尾切口，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)暗紅色積血200ml，子宮如孕8個(gè)月大小，有宮縮，子宮體右側(cè)前壁有一靜脈血管破裂，活動(dòng)性出血，給予2-0腸線間斷縫扎止血，右附件正常，左附件觸摸無(wú)異常。術(shù)后抗感染、止血、抑制宮縮治療，7天痊愈出院。隨訪至孕39+2周入院順產(chǎn)分娩一正常女?huà)搿? 討論2.1 病因 妊娠期子宮血管破裂致腹腔內(nèi)出血比較罕見(jiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道1，2其病因可能為：（1）妊娠期子宮血液明顯增加，靜脈血流緩慢，易怒張淤血，同時(shí)妊娠子宮壓迫下腔靜脈，盆腔血液回流受阻，子宮靜脈壓升高，而子宮漿膜面靜脈表淺，管壁薄無(wú)外鞘，如腹壓突然增加或受外力撞擊等則可致其受損破裂出血；（2）在上述病變基礎(chǔ)上如合并子宮內(nèi)膜異位癥或炎癥，則子宮漿膜下靜脈及宮旁靜脈更表淺，迂曲怒張甚至裸露，易于破裂出血；（3）畸形子宮或血管也可能在上述病變基礎(chǔ)上自發(fā)破裂。本病例無(wú)明顯誘因，為子宮漿膜下小靜脈破裂。2.2 診斷及處理 該患者入院時(shí)右下腹痛、血象升高，B超提示腹腔積液少，易與妊娠合并闌尾炎混淆，原因有：（1）妊娠中晚期，由于妊娠子宮的增大，闌尾的位置發(fā)生改變，孕婦疼痛的部位可發(fā)生改變，疼痛程度可減輕；（2）由于內(nèi)出血刺激腹膜，引起腹肌緊張，腹部壓痛，易與闌尾炎混淆；（3）由于腹腔內(nèi)出血少，子宮的增大，腹腔穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，不易操作，術(shù)前難以獲得正確診斷。但本病例及時(shí)行剖腹探查術(shù)，縫扎破裂血管，使妊娠繼續(xù)，挽救了母兒生命。2.3 吸取教訓(xùn) B超提示腹腔積液，如考慮到子宮血管破裂的可能性，腹壁切口選擇下腹正中縱切口或腹直肌旁縱切口更合適，有利于手術(shù)探查。本病例選擇闌尾切口，增加了手術(shù)難度。妊娠晚期出現(xiàn)腹痛、腹脹，持續(xù)加重，腹膜刺激征陽(yáng)性及移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，應(yīng)考慮本病的可能，并與子宮破裂、胎盤(pán)早剝等相鑒別，及時(shí)行剖腹探查術(shù)，若腹腔內(nèi)出血多，則先行剖宮產(chǎn)娩出胎兒，再仔細(xì)尋找出血點(diǎn)并縫扎?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 張秀蘭，劉文娟.妊娠晚期子宮靜脈自發(fā)破裂4例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16（6）：233.2 魏成芳，劭惠議.子宮雙陰道左側(cè)子宮妊娠合并盆