醫(yī)患關(guān)系的形成與擴(kuò)展：對(duì)美國(guó)法上幾則新近案例的釋讀

醫(yī)患關(guān)系的形成與擴(kuò)展：對(duì)美國(guó)法上幾則新近案例的釋讀 醫(yī)患關(guān)系的形成與擴(kuò)展：對(duì)美國(guó)法上幾則新近案例的釋讀 【摘要】在美國(guó)法中，存在醫(yī)患關(guān)系是主張醫(yī)療損害賠償?shù)囊粋€(gè)先決條件。醫(yī)患關(guān)系是一種基于雙方自愿的契約關(guān)系。醫(yī)生沒(méi)有直接接觸患者并不妨礙醫(yī)患關(guān)系的建立，醫(yī)療建議可以啟動(dòng)醫(yī)患關(guān)系。與一個(gè)想分娩健康嬰兒的孕婦形成醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)生也與胎兒形成了醫(yī)患關(guān)系。與醫(yī)生這一職業(yè)人員存在相互關(guān)系的人可包括沒(méi)有與職業(yè)人員建立嚴(yán)格，直接的契約關(guān)系的人群。醫(yī)生的注意義務(wù)可擴(kuò)展到與其不存在直接的醫(yī)患關(guān)系但存在特殊關(guān)系的非患者。如果通行的 注意標(biāo)準(zhǔn)所創(chuàng)設(shè)的義務(wù)明顯有益于某些可以確定的第三方，該第三方處于可預(yù)見(jiàn)的危險(xiǎn)區(qū)域，而醫(yī)生知道此類(lèi)第三方的存在，那么醫(yī)生的義務(wù)將指向該第 j 方。當(dāng)醫(yī)生僅僅提供檢查而沒(méi)有對(duì)受雇者提供醫(yī)療和照護(hù)時(shí)，醫(yī)生與被檢查人員之間不存在醫(yī)患關(guān)系?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)患關(guān)系：相互關(guān)系：職業(yè)關(guān)系：特殊關(guān)系【中圖分類(lèi)號(hào)】 d913【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 l a【文章編號(hào)】 1007 9297(2005)03 0188 06establishment and extension of physician -patient relationship-reading of some recent american cases zha 0 xi ju shandonguniversity oftcm, nm， shandong250014【 abstract】 in american law，physician patient relationship is a prerequisite of medical malpractice physician patient relationship is a consensual and contractual one the fact that a physician does not contact a patient directly does not mean thatphysician patient relationship will not establish medical advice can create physician patient relationship the physician patientrelationship between a physician and a patient， who wants to have a healthy infant， will extend to the bab y the people who havea privity with medical professionals include those who do not have a strict direct contractual relationship with them physician sduty of care will extend to nonpatients who do not have direct physician patient relationship but have a special relationship witha physician if the duty created by prevailing standard of care is apparently in interest of some identified third parties，and thosethird parties are in the zone of foreseeab le risk，and the physician know the existence of those third parties。then the physician sduty will extend to those third parties if what a physician provides is only examination and not medical care the physician pa tient relationship between the physician and the examinee does not establish【 key words】physician-patient relationship， privity， professional relationship， special relationship 在美國(guó)法中，醫(yī)患關(guān)系(physician patient relation ship)“ 是在雙方自愿下成立的 (consensua1)關(guān)系，在這種關(guān)系中，患者有意地 (knowingly)尋求一位醫(yī)生的幫助，醫(yī)生有意地將其接受為患者 ” 。 醫(yī)患關(guān)系是一種契約關(guān)系，它可因明示的或默示的一致而產(chǎn)生。要形成醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)師對(duì)患者的治療和建議須有明示的或默示的同意 (express or implied consent)。也就是說(shuō)，要成立醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生對(duì)患者的治療問(wèn)題上須采取一些肯定性的行動(dòng)(affirmative action)。 在美國(guó)法中，是否存在醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)很重要的問(wèn)題，醫(yī)患關(guān)系的存在是承擔(dān)注意義務(wù) (a duty of care)和醫(yī)療過(guò)失責(zé)任的前提條件。一、醫(yī)療建議是否啟動(dòng)醫(yī)患關(guān)系：albert&；forestean adams v via christi regional medicalcenter， 19 p 3d 132(kan 2001)案 ⋯；該案 (一上訴案 )關(guān)注的是醫(yī)生向第三方做出的電話建議是否啟動(dòng)醫(yī)患關(guān)系 (一 )案情此案源自于原告之女死于破裂性異位妊娠。 1992年 7 月 22日大約晚上 8： 40， adams 太太下班回到家 作者簡(jiǎn)介 趙西巨 (1969一 )，男，講師，山東大學(xué)民商法學(xué)碩士，現(xiàn)主要從事歐盟法和醫(yī)事法研究。 tel：+86-531-8540020 e-maih xijuzhaoyahoo eom roberts v hunter，3 10 s c 366， 426 s e 2d at 799 lopez v aziz， 852 s w 2d 303， 306-07(tex app 1993)】法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12卷 (第3 期 )中發(fā)現(xiàn)女兒 nichelle 抱怨肚子疼。晚上約 9 點(diǎn)鐘， adams太太給 ohaebosim醫(yī)生打了電話。在本次電話中， adams 太太告訴ohaebosim 醫(yī)生 nichelle 已有 5 8 周的身孕并且現(xiàn)在腹部疼痛。盡管 ohaebosim 醫(yī)生承認(rèn) 8 周是異位妊娠產(chǎn)生癥狀的典型時(shí)期，但ohaebosim 并未懷疑到 nichelle的狀況也許與異位妊娠有關(guān)。據(jù)ohaebosim 醫(yī)生講，當(dāng)時(shí) adams 太太并沒(méi)有表示出很緊急的情形，并告訴她腹部疼痛在妊娠期間并非異常，他讓 nichelle 第二天去看醫(yī)生。 adams 太太作證時(shí)講， ohaebosim 醫(yī)生并未提到將 nichelle 送往急診室只是講第二天將 nichelle 送到他的辦公室。 ohaebosim 醫(yī)生和 adams 太太均承認(rèn) o haebosim 醫(yī)生并沒(méi)有向 adams 太太問(wèn)及有關(guān) nichelle 狀況的任何問(wèn)題。大約午夜時(shí)分， adams 太太將nichelle送往醫(yī)院。 nichelle于 7 月 23日凌晨 12： 25 被收入急診室。此后， nichelle 心臟驟停，醫(yī)院對(duì)其實(shí)施了手術(shù)。下午約 6： 30，nichelle 死亡。有證據(jù)表明，如果 nichelle 能在 7 月 22日的 9 點(diǎn)或 9 點(diǎn)半而不是在午夜以后得到醫(yī)療救護(hù)，她很可能得以生存。 adams先生和太太隨后針對(duì) st francis區(qū)域醫(yī)療中心 (regional medical center)和 ohaebosim 醫(yī)生提起訴訟。 (二 )爭(zhēng)議焦點(diǎn)本案的焦點(diǎn)是ohaebosim 醫(yī)生與 nichelle間是否存在醫(yī)患關(guān)系。 ohaebosim 醫(yī)生辯稱(chēng)，在 1992 年 7月 22日他與 nichelle 之間不存在醫(yī)患關(guān)系，因而義務(wù)不能產(chǎn)生。其理由是： (1)當(dāng)天他與 adams 太太之間不存在醫(yī)患關(guān)系； (2)在 7 月 22日前的大約四年里，他并沒(méi)有看到 nichelle，也沒(méi)有與 nichelle談過(guò)話或進(jìn)行過(guò)治療； (3)在 7 月 22日的當(dāng)天，他沒(méi)有與 nichelle談過(guò)話； (4)他對(duì) nichelle 分娩歷史的惟一了解是 adams太太在電話中提供的信息； (5)他不再提供產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)；(6)除了與 adams 太太非常概括地談及 nichelle狀況外，他沒(méi)有采取任何行 動(dòng)； (7)他并不認(rèn)為 nichelle 是他的患者， nicheue也沒(méi)有視他為她的醫(yī)生。 (三 )法院的觀點(diǎn)堪薩斯州最高法院不同意醫(yī)生的觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，醫(yī)生沒(méi)有直接接觸患者并不妨礙醫(yī)患關(guān)系的建立。如果醫(yī)生沒(méi)有提供醫(yī)療建議，而僅是建議患者與另一位醫(yī)師聯(lián)系或轉(zhuǎn)診到另一家機(jī)構(gòu)這并不形成醫(yī)患關(guān)系 (st john v pope， 901 s w 2d at 424)。但在本案中，問(wèn)題的關(guān)鍵是， ohaebosim 醫(yī)生與 adam s 太太討論了 nichelle的病情，并提供了醫(yī)療建議。他是一位家 189 庭醫(yī)生， adam s 太太 是他的患者，數(shù)年來(lái)他為 adams太太的女兒 nichelle提供過(guò)醫(yī)療服務(wù)。當(dāng) adams太太 7 月 22 日通過(guò)電話與他談到 nichelle 病情的時(shí)候，他并沒(méi)有說(shuō) nichelle 不是他的患者，也沒(méi)有說(shuō)他不再提供產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)。他當(dāng)時(shí)沒(méi)有建議 adams去聯(lián)系另一位醫(yī)生，而是聽(tīng)取了 adams太太的陳述并做出了醫(yī)療判斷。ohaebosim 醫(yī)生提供醫(yī)療建議這一事實(shí)表明醫(yī)患關(guān)系已產(chǎn)生。此時(shí)，即使 ohaebosim醫(yī)生與 nichelle 問(wèn)先前的醫(yī)患關(guān)系已不復(fù)存在，二者之間的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)已更新產(chǎn)生。 (四 )分析 ohaebosim 醫(yī)生曾 引用ortiz v shah案【 9o5 s w 2d 6o9(tex app 1995)】作為抗辯。在 ortiz案中， ortiz 因槍擊受傷而被送往急診室，急診室護(hù)士呼叫 “ 待命 ” 外科醫(yī)師 shah，在 shah醫(yī)生來(lái)到醫(yī)院之前， ortiz 已在急診室接受手術(shù)治療并死于手術(shù)臺(tái)上。 shah 醫(yī)生與 ortiz 先前不存在任何關(guān)系。 shah 醫(yī)生對(duì)于當(dāng)時(shí)對(duì) ortiz的醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有向任何人提供過(guò)建議而只是告訴與之聯(lián)系的護(hù)士他馬上去醫(yī)院。 shah 醫(yī)生對(duì) ortiz 的醫(yī)療沒(méi)有采取任何行動(dòng)。但在本案中， ohaebosim 醫(yī)生已采取 行為來(lái)提供醫(yī)療幫助，他認(rèn)為 nichelle的情況并非屬異常正是這一判斷減弱了 adams太太對(duì)女兒病情的關(guān)注，對(duì)馬上送往醫(yī)院治療起到了抑制作用。醫(yī)生與死者之間形成了醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者盡到合理的注意義務(wù)。二、與孕婦間的醫(yī)患關(guān)系是否擴(kuò)展至孕婦腹中的胎兒： nold v binyon， no 84， 292(kan 09 21 2001)案 2=本案發(fā)生于一種特殊的醫(yī)療 (managed care)環(huán)境中，在此醫(yī)療環(huán)境中存在醫(yī)生之間的轉(zhuǎn)診、合作和制約，所以本案的被告為一群醫(yī)療人員而非單個(gè)醫(yī)生。 (一 )案情 bonnie 懷 孕后，其家庭醫(yī)生 binyon 將她介紹給了 brown 醫(yī)生。 brown 醫(yī)生是一位產(chǎn)科醫(yī)師和婦科醫(yī)生。 1990 年2 月 12 日在 bonnie 第一次探訪時(shí) brown醫(yī)生就開(kāi)了化驗(yàn)單 (包括乙肝化驗(yàn) )。 bonnie將化驗(yàn)單送到了 binyon 醫(yī)生辦公室，在那里，辦公室的工作人員抽取了血樣并送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行化驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室將化驗(yàn)結(jié)果送回 binyon 醫(yī)生辦公室該辦公室又將結(jié)果送到了 brown醫(yī)生處?；?yàn)結(jié)果中有一個(gè) 1990 年 2 月 20 日的報(bào)告，報(bào)告表明 bonnie屬于乙肝病毒陽(yáng)性。但 brown 醫(yī)生和 binyon 醫(yī)生均未向她告知這一結(jié)果。后來(lái)， 由于醫(yī)療體制的原因， brown醫(yī)生決定終止與 bonnie的醫(yī)患關(guān)系 (此時(shí)， bonnie 處于懷孕的第一個(gè)三個(gè)月 )。 bonnie只好尋求另一位醫(yī)生的醫(yī)療照護(hù)。 l901990 年 3月 30 日。 donnell醫(yī)生成為了 bonnie在其 e quicor健康計(jì)劃 (heath plan)的首要照護(hù)醫(yī)生 (prima nr care physician)。在 1990 年 3 月 3o日到 1990年 5 月 22 日期間。 binyon 辦公室將 bonnie的醫(yī)療文書(shū)也轉(zhuǎn)送給了donnell醫(yī)生。醫(yī)療文書(shū)包含有乙肝化驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。 donnell是一位家庭醫(yī)生，基于服務(wù)范圍的局限，他將 bonnie又介紹給了 moser醫(yī)生。盡管如此，在 audra出生前。 bonnie 還是探訪 donnell醫(yī)生。但 donneu醫(yī)生沒(méi)有重新審查 bonnie的乙肝化驗(yàn)結(jié)果。也未向 bonnie和后來(lái)的醫(yī)療服務(wù)提供者談及此結(jié)果。 moser醫(yī)生是一位家庭醫(yī)生，產(chǎn)科是其主要的執(zhí)業(yè)范圍。他首次見(jiàn)到 bonnie 是 1990年 4 月 l1 日，當(dāng)時(shí) bonnie已有 l8 周的身孕 當(dāng) moser 醫(yī)生收到從 brown醫(yī)生轉(zhuǎn)來(lái)的 bonnie 醫(yī)療文書(shū)后，他注意到了乙肝檢查結(jié)果并將這一信息登人了 bonnie 的圖表 (chart)。 moser 醫(yī)生的通常做法是將乙肝陽(yáng)性的孕婦的信息登在醫(yī)療文書(shū)的顯著位置以便在分娩時(shí)引起人的注意 在是否將這一檢驗(yàn)結(jié)果及其對(duì)胎兒影響告知孕婦這一問(wèn)題上 moser醫(yī)生和 bonnie 認(rèn)識(shí)并不一致。據(jù) moser 醫(yī)生講，在妊娠大約 34 36周時(shí)?；颊叩脑衅谟涗泴⑼ǔ１凰屯置溽t(yī)院。這些記錄將被送往 wesley的分娩和康復(fù)中心 (ldr)，依字母順序放人文件柜。患者人院后，中心工作人員將從文件柜中檢索患者孕期歷史。并填人人院時(shí)編排的圖表。并將該表送給負(fù)責(zé)分娩的醫(yī)師手中。在孩子出生后， wesley 中心的通常做法是將母親醫(yī)療表中信息填人嬰兒的醫(yī)療表(medicchart)。 moser 醫(yī)生本來(lái)是期望此時(shí)母親的乙肝信息是能及時(shí)地被嬰兒護(hù)理人員和指定的兒科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)從而采取預(yù)防措施的。1990年時(shí)， pekamki 是 wesley中心的一位住院醫(yī)生，是一位家庭醫(yī)學(xué)方面的專(zhuān)家 1990年 9 月 14 日晚上 9： 40至 1o 點(diǎn) pekarski醫(yī)生來(lái)到 ldr。他查看了 bonnie。與主治醫(yī)生 katie mroz 進(jìn)行了接觸。認(rèn)為 bonnie處于臨產(chǎn)活動(dòng)期。應(yīng)當(dāng)人院 在將患者人院時(shí) pekarski通常要填寫(xiě)一個(gè)人 院記錄，該記錄中有重大疾病一覽。但住院醫(yī)生是通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者方式獲得信息從而完成填寫(xiě)的。 pekarski醫(yī)生在填寫(xiě)記錄時(shí)并沒(méi)有翻看 moser醫(yī)生的孕期文書(shū)。 moser醫(yī)生于晚上 11： 06來(lái)到醫(yī)院。當(dāng)時(shí) bonnie 已進(jìn)入分娩室。由于胎兒出現(xiàn)了危險(xiǎn)緊急情況， moser 醫(yī)生并沒(méi)有查看 bonnie 的生產(chǎn)前文書(shū)。 moser 到來(lái) 44分鐘后，通過(guò)剖腹產(chǎn) audra得以出生。此時(shí)， moser醫(yī)生作證講，一般情況下，他既是母親的 92 app div 2d 131， 132， 459 n y s 2d 814 (1983) 866 s w 2d 32。 44 n 16(tex civ app 1993)法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005年第 12 卷 (第 3期 )醫(yī)生也是嬰兒的醫(yī)生，他應(yīng)對(duì)嬰兒采取接種和疫苗措施。然而，在本案中， pekarski醫(yī)生正為嬰兒的兒科醫(yī)生 james 替班。因此 moser醫(yī)生沒(méi)有為 audra采取分娩后的醫(yī)療措施 pekarski 醫(yī)生為 bonnie 辦了出院手續(xù)。 pekarski 出具的出院摘要中仍沒(méi)有關(guān)于乙肝的信息。 (二 )爭(zhēng)議的焦點(diǎn)原告起訴的一個(gè)主要原因是：懷孕前期的化驗(yàn)結(jié)果表明孕婦是一位尚無(wú)癥狀的乙肝病毒攜帶者但醫(yī)生和醫(yī)院未能向 她告知這一事實(shí)。醫(yī)生和醫(yī)院也沒(méi)有在生產(chǎn)時(shí)對(duì) audra 采取丙種球蛋白和疫苗醫(yī)療措施。由于醫(yī)方未對(duì)audra采取必需的預(yù)防性治療措施以至于 audra乙肝表面抗原呈陽(yáng)性而成為一個(gè)慢性攜帶者。而一般醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在出生后的 12 小時(shí)內(nèi)應(yīng)對(duì)可能感染乙肝的嬰兒注射丙種球蛋白。如果出生后 2 天內(nèi)注射也仍然有效。在出生后一周內(nèi)也通常給這樣的嬰兒注射乙肝疫苗。本案的焦點(diǎn)之一是。所涉醫(yī)生是否與胎兒間存在醫(yī)患關(guān)系從而對(duì)其負(fù)有注意義務(wù)。 (三 )法院的觀點(diǎn)堪薩斯州最高法院認(rèn)為，從法律上來(lái)講。與一個(gè)想分娩健康嬰兒的孕婦形成醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)生與胎兒也 形成了醫(yī)患關(guān)系。如果一位孕婦不想終止妊娠而想生一個(gè)健康的嬰兒，那么她對(duì)獲得充分健康服務(wù)的利益與對(duì)胎兒的關(guān)注或潛在關(guān)注或利益要求交織在一起。在懷孕期間尋求醫(yī)生幫助的孕婦其最終目的是分娩一個(gè)健康的嬰兒。法院認(rèn)為，如果一個(gè)孕婦已經(jīng)被診斷出患有傳播性疾病。此時(shí)這位孕婦期望通過(guò)繼續(xù)妊娠分娩一個(gè)健康嬰兒。而該種疾病會(huì)通過(guò)分娩傳染給嬰兒，那么這位孕婦的醫(yī)生在法律上有義務(wù)向這位孕婦告知這一診斷結(jié)果。 (四 )分析本案將醫(yī)生與孕婦的醫(yī)患關(guān)系擴(kuò)展到了胎兒上。其實(shí)，法院承認(rèn)醫(yī)生與孕婦及其胎兒皆形成醫(yī)患關(guān)系的判例并不在少數(shù)。如在 hughson v st francis hosp案 中，法院認(rèn)為， “ 在孕期導(dǎo)致傷害的過(guò)失案件中，母親和其子宮內(nèi)的孩子都受到了直接傷害，他人對(duì)母親和胎兒負(fù)有彼此獨(dú)立的義務(wù) ” 在 wheder v yettiekersting memofi hosp案 中。法院同樣認(rèn)為。一位治療醫(yī)生對(duì)一孕婦所負(fù)的義務(wù)擴(kuò)展至胎兒這種義務(wù)包括使胎兒免受傷害的義務(wù)如果一個(gè)孕婦已經(jīng)被診斷出患有傳播性疾病。這法 律與醫(yī)學(xué)雜志 2005年第 12卷 (第 3期 )位孕婦期望通過(guò)繼續(xù)妊娠分娩一個(gè)健康嬰兒，而該種疾病會(huì)通過(guò)分娩傳染給嬰兒，那么這位孕婦的醫(yī)生在法律上有義務(wù)向這位孕婦告知這一診斷結(jié)果。這一義務(wù)與以下義務(wù)的法理相同：為了防止擴(kuò)散，醫(yī)生有義務(wù)向非患者的第三方 (nonpatient third parties)告知傳染病的有關(guān)情況。正如 natanson v kline 案 中法官所言： “ 也許基于治療的目的，有一種特權(quán)，該種特權(quán)允許向一位不穩(wěn)定的、情緒化的或精神嚴(yán)重低落的患者保留特定的診斷結(jié)果，向這些人披露患有癌癥或其他可怕性 疾病將嚴(yán)重危及到患者的康復(fù)。但在通常情形下，沒(méi)有正當(dāng)理由去掩蓋事實(shí)醫(yī)生應(yīng)在治療前向患者做實(shí)質(zhì)性的披露，否則將有承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的危險(xiǎn)。 ” 三、遺傳性疾病與職業(yè)關(guān)系： pate v threlkel， 661so 2d 278(fla 1995)，no 84， 289 案 該案關(guān)注的是：醫(yī)生是否應(yīng)向患者警示疾病的遺傳性質(zhì)從而盡到對(duì)患者孩子的注意義務(wù)。對(duì)此問(wèn)題，佛羅里達(dá)州最高法院做了肯定回答，認(rèn)為如果患者的孩子能證明根據(jù)佛羅里達(dá)州有關(guān)法律所規(guī)定的注意標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)合理謹(jǐn)慎的醫(yī)生在該情形下會(huì)向患者盡此種警示義務(wù)。 (一 )案情 1987 年 3月。 new因患有髓樣甲狀軟骨癌而接受過(guò)治療。髓樣甲狀軟骨癌是一種遺傳性疾病。 1990 年， new已成年的女兒 pate也被診斷為患有同一種病。隨后， pate 和她的丈夫向曾治療過(guò) new的醫(yī)生及其雇主提起了訴訟。原告訴稱(chēng)。被告醫(yī)生知道或應(yīng)當(dāng)知道 new 的子女遺傳有此種疾病的可能性，醫(yī)生有義務(wù)向患者警示其子女應(yīng)做此種疾病的檢測(cè)如果 pate在 1987年做了檢測(cè)，她會(huì)采取預(yù)防措施，她的病情也很有可能得以治愈。由于醫(yī)師過(guò)失，她承受著疾病發(fā)展惡化的痛苦以及病情惡化所帶來(lái)的損害性后果。(二 )爭(zhēng)議的焦點(diǎn)被告的反駁重點(diǎn)為 原告缺乏訴因。被告認(rèn)為原告pate未能證明她與被告之間存在職業(yè)關(guān)系 (profes sional relationship)，因此不能證明被告對(duì)其應(yīng)盡注意義務(wù)。 (三 )法院的觀點(diǎn)法院的分析基本分二步：一是 new的醫(yī)生是否負(fù)有警示疾病的遺傳性質(zhì)的義務(wù)。法院認(rèn)為，如果法定的注意標(biāo)準(zhǔn)要求一個(gè)合理謹(jǐn)慎的健康服務(wù)提供者向患者警示患者病情遺傳性質(zhì)，醫(yī)生向 new 警示疾病的 191 遺傳性質(zhì)的義務(wù)是存在的。二是上述警示義務(wù)指向的對(duì)象是誰(shuí) ?在醫(yī)生的警示義務(wù)指向何者這一問(wèn)題上，法院認(rèn)為，在許多情況下，除非經(jīng)過(guò)患者的許可，醫(yī)生不 能將患者的醫(yī)療狀況向他人披露，不能簡(jiǎn)單地要求醫(yī)生向患者的子女警示患者疾病的情況，要求醫(yī)生向患者的家庭成員盡警示義務(wù)不僅不具有可操作性，而且會(huì)對(duì)醫(yī)生增添過(guò)重的負(fù)擔(dān)。如果醫(yī)生對(duì)遺傳性疾病存在警示義務(wù)的話，該義務(wù)應(yīng)指向患者。警示義務(wù)的指向?qū)ο笫紫仁桥c醫(yī)生存在相互關(guān)系 (privity)的患者。當(dāng)事人之間的相互關(guān)系會(huì)產(chǎn)生注意義務(wù)該注意義務(wù)是過(guò)失賠償?shù)幕A(chǔ)。但如果注意義務(wù)通過(guò)其他方式成立，缺乏相互關(guān)系(privity)并不必然免除責(zé)任。本案中，相互關(guān)系 (privity)問(wèn)題不應(yīng)成為 pate 提起醫(yī)療損害賠償訴訟的阻礙。 有時(shí)患者的子女也可落人可預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域 (zone of foreseeable risk)(四 )分析關(guān)于原告的訴訟資格問(wèn)題，美國(guó)判例通常認(rèn)為，為了具備向醫(yī)生提起訴訟的訴因，原告與醫(yī)生之間須存在有關(guān)當(dāng)事人間的相互關(guān)系 (privity)。在法院的先例中，法院一般將醫(yī)生應(yīng)盡注意義務(wù)從而承擔(dān)賠償責(zé)任的前提限定在與醫(yī)生這一職業(yè)人員 (professiona1)存在相互關(guān)系的人，法院對(duì)這種關(guān)系限制一般不會(huì)超越，但法院往往對(duì)這種關(guān)系限制做寬松解釋?zhuān)瑢⒖梢詫?duì)職業(yè)人員提起訴訟的人擴(kuò)展到?jīng)]有與職業(yè)人員建立嚴(yán)格直接的契約關(guān)系 (strict direct contractual priv ity)的人群。 相互關(guān)系 (privity)的存在不是承擔(dān)責(zé)任通常必需的條件。如果通行的注意標(biāo)準(zhǔn)所創(chuàng)設(shè)的義務(wù)明顯有益于某些可以確定的第三方(identified thirdparties)而醫(yī)生知道此類(lèi)第三方的存在，那么醫(yī)生的義務(wù)將指向該第三方。四、體檢是否啟動(dòng)醫(yī)患關(guān)系： tumblin v ball in con glass packaging corp， 324 s c 359 478 s e 2d 8 1(s c app 1996)案 (一 )案 情 tumblin于 1992 年 3月 26日開(kāi)始為 ball incon公司工作。出于工作的考慮，她的雇主要求她做了身體檢查，該檢查是由一個(gè)機(jī)構(gòu) (laurens family practiceassociates)的 parker醫(yī)生做的時(shí)間為 1992年 4月 14日。1992年 4 月 24日， tumblin在工作中突然死于心臟病發(fā)作。驗(yàn)尸報(bào)告稱(chēng)， tumblin死于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的急性冠狀動(dòng)脈功能不全。法院查實(shí)， ball incon的廠家護(hù)士 dease 為 tum 186 kan 393， 350 p 2d 1093， 187 kan 186， 354 p 2d 670(1960) first florida bank， n a v max mitchell co， 558 so 2d 9(fla 1990) l92blin 安排了這次雇用前的身體檢查。身體檢查表是 雇主提供的，表中申請(qǐng)者要提供自己和家庭的醫(yī)療歷史 1992年 4 月14 13。 dease對(duì) tumblin進(jìn)行了聽(tīng)力計(jì)測(cè)試。此時(shí) dease告訴 tumblin她患有高血壓。 dease 認(rèn)為高血壓并非異常。因?yàn)槭芄腿藛T中約 20至 30的患有高血壓根據(jù)醫(yī)療記 錄。 parker 醫(yī)生對(duì) tumblin 進(jìn)行了血壓讀數(shù)。讀數(shù)為微高。他告訴了 tumblin這一檢查結(jié)果。僅根據(jù)血壓高這一情節(jié)， parker 醫(yī)生并不認(rèn)為 tumblin 不適合其工作。在parker 看來(lái)。 tumblin 之死與其血壓和工作時(shí)身體勞作不相關(guān)。 (二 )爭(zhēng)議點(diǎn)原告的專(zhuān)家證人 (美國(guó)東卡羅來(lái)納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的家庭醫(yī)學(xué)教授 )認(rèn)為， tumblin死亡的近因有： (1)在身體檢查時(shí)，未能根據(jù)一個(gè)異常發(fā)現(xiàn)的情況進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和檢查； (2)公司未對(duì)死者的血壓高進(jìn)行進(jìn)一步追究而讓其工作。 parker醫(yī)生的抗辯理由之一是當(dāng)他應(yīng)雇主 的請(qǐng)求對(duì) tumblin進(jìn)行雇用前的身體檢查時(shí)。他與 tumblin 間不存在醫(yī)患關(guān)系。因而對(duì) tumblin不存在義務(wù)。 (三 )法院的觀點(diǎn)南卡羅來(lái)納州上訴法院認(rèn)為是否存在醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)需要陪審團(tuán)判斷的事實(shí)問(wèn)題。如果一位醫(yī)生為第三方對(duì)一個(gè)人進(jìn)行了醫(yī)療檢查。如果他沒(méi)有提供或也無(wú)意圖對(duì)其進(jìn)行治療、照護(hù) (即沒(méi)有扮演治療患者的角色 )，如果在醫(yī)療檢查中，醫(yī)生沒(méi)有傷害到該人，醫(yī)生不應(yīng)對(duì)該人的損害負(fù)責(zé)。在本案中。問(wèn)題的關(guān)鍵是。醫(yī)生在對(duì)受雇者進(jìn)行檢查時(shí)是否傷害了它。是否超出了僅僅提供檢查這一范圍而對(duì)受雇者提供了醫(yī)療和照護(hù)；本案證據(jù) 表明。 parker 醫(yī)生在對(duì) tumblin進(jìn)行檢查時(shí)未傷害到她。也沒(méi)有意圖提供治療和照護(hù)，因此二者之間不存在醫(yī)患關(guān)系。 (四 )分析在 rand v miller 案 中。西弗吉尼亞州最高法院關(guān)注的是一位精神病醫(yī)生與受評(píng)估人員的關(guān)系。被告 miller 醫(yī)生在上訴中稱(chēng)。她與原告不存在醫(yī)患關(guān)系。因而不存在注意義務(wù)以及義務(wù)違反和醫(yī)療損害賠償?shù)膯?wèn)題。州最高法院認(rèn)為為雇主評(píng)估擬受雇人員醫(yī)療記錄的醫(yī)生與擬受雇人員缺乏充分的職業(yè)關(guān)系 (suffi cient professional relationship)， 因而不能產(chǎn)生醫(yī)療損 rand v miller 4o8 s e 2d 655 ervin v american guardian life assurance(545 a 2d 354) 69 ca1 app 3d 308 10 a l r 3d 1071 408 s e 2d 655(w va 1991)法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005年第 l2 卷 (第 3期 )害賠償訴訟。法院在判決中引用了兩個(gè)重要的案例。一是 ervin v american guardian life assurance 案 在該案中。法院認(rèn)為。受第三方之 約對(duì)受檢查人員進(jìn)行檢查并向第三方報(bào)告結(jié)果的醫(yī)生與受檢查人員沒(méi)有建立醫(yī)患關(guān)系。對(duì)于由醫(yī)生所得出或報(bào)告結(jié)論所導(dǎo)致的受檢人員損失。醫(yī)生不負(fù)責(zé)任。二是 keene v wiggins案。 在該案中，法院認(rèn)為， “ 在不存在醫(yī)患關(guān)系的場(chǎng)合，醫(yī)生的惟一義務(wù)是在進(jìn)行檢查時(shí)不得對(duì)受檢查人員造成損害。 ” 同樣。在rand v miller 案 中。法院認(rèn)為。一位為雇主去評(píng)估一個(gè)擬雇用人員的醫(yī)療記錄的醫(yī)生與該人員不存在充分的職業(yè)上的關(guān)系，從而不能去支持醫(yī)療損害賠償之訴。五、醫(yī)生的注意義務(wù)是否擴(kuò)展至患者的父母： do minick tenuto et a1， v lederle laboratories， schwartz， 90 n y 2d 606， 687 n e 2d 1300， 665 n y s 2d 17(1997)案 】本案關(guān)注的問(wèn)題是：一位醫(yī)生對(duì)一位嬰兒患者應(yīng)盡的合理注意義務(wù)是否擴(kuò)展到了嬰兒患者的父母 ?法院的回答是肯定的。醫(yī)生有義務(wù)向嬰兒父母警示任何周知的因治療而產(chǎn)生的對(duì)親近家庭成員 (immediatefamily)的危險(xiǎn)。 (一 )案情 1979 年 5月。經(jīng) schwartz醫(yī)生建議。原告將自己 5 個(gè)月的女兒送到 schwartz 處第二 次服用口服的脊髓灰質(zhì)炎 4jl 麻痹癥疫苗。名為 orimune 的疫苗是由被告lederle laboratories 生產(chǎn)的。 orimune 和其他相似的口服疫苗均有3 個(gè)活體的但已被弱化的病毒株組成。藥品生產(chǎn)商已經(jīng)使病毒不能在接受疫苗的人當(dāng)中產(chǎn)生麻痹癥，它們能產(chǎn)生抗體。從而抗拒病毒襲擊。盡管口服的 4,jl 麻痹癥疫苗在臨床上比其他原始的注射方法 (注射的疫苗中包含的是已被殺死的而非活體的病毒株 )有優(yōu)勢(shì)。但 el 服疫苗仍有風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)入嬰兒胃腸道的活體病毒會(huì)發(fā)展從而呈現(xiàn)其惡毒的一面。當(dāng)這些帶有野性的病毒從嬰兒的內(nèi)臟或口腔唾 液分泌釋放時(shí)。接觸嬰兒排泄物的照看嬰兒的成年人會(huì)被感染。一些脆弱的 (比如未接種過(guò)疫苗或免疫因時(shí)間而弱化 )成年人會(huì)因此患麻痹性脊髓灰質(zhì)炎。父母將因嬰兒口服疫苗而接觸感染脊髓灰質(zhì)炎這一風(fēng)險(xiǎn)早在 1961 年就被人知曉。 20世紀(jì) 70年代。美國(guó)政府建議消費(fèi)者應(yīng)被告知口服小兒麻痹癥疫苗法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 l2卷 (第 3 期 )的風(fēng)險(xiǎn)和益處。從 1977年開(kāi)始，被告 lederle labo ratories 在其產(chǎn)品包裝插頁(yè)和醫(yī)師手冊(cè)中就此問(wèn)題做出了說(shuō)明和警示。原告訴稱(chēng)，雖然schwartz 醫(yī)生知道 tenuto 先生將要接受一擇 期手術(shù)，但醫(yī)生并沒(méi)有去探究他是否原先接種過(guò)預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎的疫苗，也沒(méi)有向原告告知接觸感染的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)采取的預(yù)防措施。這些信息對(duì)即將接受手術(shù)的tenuto 先生來(lái)說(shuō)尤其重要。結(jié)果是， tenuto 先生在手術(shù)后照顧女兒的過(guò)程中，接觸到了具有毒性的脊髓灰質(zhì)炎病毒。在嬰兒接種疫苗后的 30天內(nèi)， tenuto先生開(kāi)始出現(xiàn)麻痹性脊髓灰質(zhì)炎的癥狀，入院后得到確診。脊髓灰質(zhì)炎使其永久性麻痹。 (二 )爭(zhēng)議點(diǎn) schwartz 醫(yī)生辯稱(chēng)，原告的主張是基于知情同意 (informed consent)，但 tenuto夫婦并不是他的患者，因而此主 張不能成立。 (三 )法院的觀點(diǎn)法院并不同意 schwartz 醫(yī)生的觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，在本案中，盡管在原告與所涉醫(yī)生之間不存在直接的醫(yī)患關(guān)系，但合理注意義務(wù) (a duty of reasonable care)的受益者應(yīng)擴(kuò)展至原告。在法院看來(lái)， “ 一個(gè)社會(huì)的成員或團(tuán)體是否應(yīng)盡注意義務(wù)從而合理地避免對(duì)他人的損害是法庭應(yīng)決定的法律問(wèn)題。 ” 法庭將根據(jù)有關(guān)道德、邏輯的普遍觀念和賦予義務(wù)之社會(huì)后果的考慮，來(lái)解決法定義務(wù)問(wèn)題。在一些情況下，法院已認(rèn)定醫(yī)生對(duì)非患者負(fù)有注意義務(wù)，即使彼此之間不存在醫(yī)患關(guān)系。在 eiseman vstate of new york，