泌尿外科檢查和診斷

泌尿 男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷 總論 泌尿外科學(xué)是專(zhuān)門(mén)研究和處理男性泌尿生殖道和女性泌尿道以及腎上腺外科疾病的學(xué)科 病史和常見(jiàn)癥狀 病史 主訴現(xiàn)病史 既往史 家族史 常見(jiàn)癥狀 與男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有關(guān) 如血尿等與其他器官系統(tǒng)的相關(guān)癥狀全身癥狀無(wú)明顯癥狀或體征 排尿異常尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 尿流中斷 尿失禁 尿潴留 遺尿尿液異常血尿 膿尿 氣尿 乳糜尿 尿頻 frequency 正常膀胱容量男性約400ml 女性約500ml正常排尿5 6次 白天 0 1次 夜排尿次數(shù)增多 每次尿量減少a 炎癥b 膀胱容量 c 下尿路梗阻 殘余尿 排不凈 排尿次數(shù)增多 每次尿量不少生理性 飲水多病理性 糖尿病 尿崩癥 腎濃縮功能 腎衰多尿期 精神因素夜尿夜間尿頻 常見(jiàn)BPH 尿急 urgency 有尿意即迫不及待地要排尿多見(jiàn)于嚴(yán)重急性感染或膀胱容量減少常與尿頻同時(shí)存在 尿痛 dysuria 排尿時(shí)感到尿道疼痛 可發(fā)生在尿初 排尿中 尿末或排尿后呈燒灼感 多見(jiàn)急性感染尿頻 尿急 尿痛常同時(shí)存在 合稱(chēng)為膀胱刺激征 排尿困難 difficultyofurination 排尿躊躇 費(fèi)力 不盡感 尿線(xiàn)無(wú)力 分叉 變細(xì) 滴瀝等膀胱以下梗阻 尿流中斷 interyuptionofurinarystream 排尿中突發(fā)尿流中斷伴疼痛 疼痛可放射至遠(yuǎn)端尿道膀胱結(jié)石所致 尿潴留 urinaryretention 急性尿潴留慢性尿潴留 尿失禁 incontinence 尿不能控制而自行流出 真性尿失禁 完全性尿失禁 壓力性尿失禁急迫性尿失禁 嚴(yán)重尿頻尿急時(shí)不能控制尿流 充盈性尿失禁 假性尿失禁 真性尿失禁 膀胱控尿能力喪失 膀胱空虛見(jiàn)于尿道括約肌受損 前列腺手術(shù) 神經(jīng)原性疾患女性輸尿管開(kāi)口異位 膀胱或輸尿管陰道瘺 假 充盈 性尿失禁 膀胱功能完全失代償 膀胱過(guò)度充盈 內(nèi)壓升高超過(guò)尿道阻力 尿失禁見(jiàn)于慢性尿潴留 急迫性尿失禁 嚴(yán)重的尿頻 尿急而膀胱不受意識(shí)控制通常繼發(fā)于膀胱的嚴(yán)重感染可能由膀胱的不隨意收縮引起 壓力性尿失禁 多見(jiàn)于中年經(jīng)產(chǎn)婦逼尿肌功能正常會(huì)陰尿道損傷 盆底肌肉 尿道周?chē)∪馀c筋膜松弛 尿道阻力下降 平時(shí)可控制排尿腹壓增高時(shí) 大笑 咳嗽 跑跳 噴嚏 膀胱內(nèi)壓力超過(guò)已降低的尿道阻力 尿失禁 遺尿 enuresis 除正常自主排尿外 睡眠中無(wú)意識(shí)地排尿新生兒及嬰幼兒為生理性3歲后除功能性外 可因神經(jīng)源性膀胱 感染后尿道瓣膜等病理因素引起 正常成年人尿量1000 2000ml d 少尿 oliguria 少于400ml d無(wú)尿 anuria 少于100ml d 血尿 hematuria 尿液中含有血液 正常人尿液中無(wú)紅細(xì)胞或偶見(jiàn)個(gè)別紅細(xì)胞出血量鏡下血尿出血量少 只能在顯微鏡下觀(guān)察到紅細(xì)胞 尿離心沉淀后每高倍視野紅細(xì)胞 3個(gè) 肉眼血尿 1ml血 1000ml尿肉眼可見(jiàn)血尿程度與疾病的嚴(yán)重程度不成正比 出血部位 初始血尿病變?cè)谀虻阑虬螂最i部終末血尿病變?cè)诎螂兹菂^(qū) 膀胱頸或后尿道全程血尿病變?cè)诎螂谆虬螂滓陨?如腎 輸尿管 血絲 蚯蚓狀血塊 膀胱 血塊 尿色紅并不都是血尿 血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿 溶血或嚴(yán)重創(chuàng)傷 藥物使尿色深 利福平 四環(huán)素族 大黃 嘌呤類(lèi)藥物藥物引起血尿 環(huán)磷酰胺 別嘌呤醇 肝素 前尿道病變出血或鄰近器官出血 滴入尿液 并非血尿 膿尿 pyuria 離心尿每高倍視野白細(xì)胞 3個(gè) 提示泌尿系感染氣尿 pneumaturia 氣體尿液一起排出 提示泌尿道 胃腸道相通或產(chǎn)氣細(xì)菌感染乳糜尿 chyluria 尿含乳糜 呈乳白色 由于尿液中混有淋巴液 也可混有大量蛋白或血液 見(jiàn)于絲蟲(chóng)病 乳糜試驗(yàn) 尿道分泌物 清亮分泌物 正常粘綢 黃色膿性分泌物 淋菌性尿道炎血性分泌物 尿道癌無(wú)色或白色稀薄分泌物 非淋菌性尿道炎清晨尿后或大便后少量乳白色粘稠分泌物 慢性前列腺炎 疼痛 局部及放射性 腎和輸尿管痛脊肋角 腰部 上腹腎輸尿管急性梗阻 腎絞痛輾轉(zhuǎn)不安 惡心嘔吐 沿輸尿管向下放射至下腹及大腿內(nèi)側(cè) 陰囊或陰唇 膀胱痛恥骨上區(qū) 急性尿潴留 前列腺痛炎癥陰囊痛可由腎絞痛或前列腺的放射痛引起 胃腸道癥狀 腹脹 惡心 嘔吐腹膜刺激 腹肌緊張 反跳痛 腫物 其他癥狀 男性性功能癥狀 性欲改變勃起功能障礙 ED 射精障礙 早泄 不射精和逆行射精 血精精液中含有血液 常繼發(fā)于精囊的良性充血和感染 泌尿系癥狀與疾病的關(guān)系 無(wú)痛肉眼血尿 腫瘤血尿伴膀胱刺激癥狀 泌尿生殖系感染活動(dòng)后血尿伴腎絞痛 尿路結(jié)石排尿中斷 膀胱結(jié)石老年男性夜間尿頻 伴排尿費(fèi)力 BPH 泌尿外科體檢 腎望診 隆起 觸診 雙手觸診法叩診 最常用 叩痛提示炎癥聽(tīng)診 腎動(dòng)脈狹窄 上腹部雜音輸尿管沿輸尿管行徑進(jìn)行觸診 有無(wú)包塊或觸痛 泌尿外科體檢 膀胱望診 隆起 觸診 150ml時(shí)可觸及叩診 最常用檢查膀胱是否充盈 雙腎合診 下圖為深呼吸時(shí) 泌尿外科體檢 陰莖和尿道口 望診有無(wú)包莖 包皮過(guò)長(zhǎng)和包皮嵌頓 陰莖頭腫塊 潰瘍 糜爛及惡臭味 尿道口位置是否紅腫 有無(wú)分泌物觸診海綿體有無(wú)硬結(jié) 尿道有無(wú)硬塊 結(jié)石或壓痛 陰囊內(nèi)容物的檢查 內(nèi)容物 睪丸 附睪 精索鞘膜積液 透光試驗(yàn) 睪丸觸不清睪丸腫瘤 無(wú)痛 透光試驗(yàn) 輸精管 結(jié)節(jié) 觸痛 粗細(xì) 泌尿外科體檢 前列腺 直腸指檢 大小 質(zhì)地 結(jié)節(jié) 壓痛 中間溝 前列腺按摩 急性前列腺炎時(shí)禁忌取前列腺液 WBC 10 HP 精囊 正常不能觸及 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿液檢查尿液收集 新鮮尿 包皮翻開(kāi) 女性中段尿 避開(kāi)月經(jīng)期 尿三杯試驗(yàn) 判斷鏡下血尿和膿尿來(lái)源 前10ml 后10ml及中間部分尿第一杯 病變?cè)谀虻阑虬螂最i第三杯 后尿道 膀胱頸 三角區(qū)三杯均異常 膀胱或以上 尿細(xì)菌學(xué) 革蘭染色尿沉渣涂片尿沉渣抗酸染色涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù) 105 ml 提示感染尿細(xì)胞學(xué) 新鮮尿液 陽(yáng)性提示尿路上皮移行細(xì)胞腫瘤 原位癌陽(yáng)性率高尿膀胱腫瘤抗原 BTA 測(cè)定尿中有無(wú)腫瘤相關(guān)抗原 可定性 定量 避免血尿嚴(yán)重時(shí)使用 實(shí)驗(yàn)室檢查 腎功能檢查尿比重 反映腎濃縮功能和排泄廢物功能固定或接近1 010 提示腎濃縮功能?chē)?yán)重受損血CR和BUN 血CR測(cè)定較BUN精確 BUN受分解代謝 飲食和消化道出血等多因素影響內(nèi)生肌酐清除率 接近于用菊糖測(cè)定的腎小球?yàn)V過(guò)率ECT檢查 是分側(cè)腎功能試驗(yàn) 了解腎小球?yàn)V過(guò)率及有效腎血流量 實(shí)驗(yàn)室檢查 前列腺特異抗原 PSA 正常值0 4ng ml 10ng ml高度懷疑Pca流式細(xì)胞測(cè)定 FCM 前列腺液檢查正常前列腺液呈乳白色 較稀薄 涂片鏡檢可見(jiàn)多量卵磷脂小體 白細(xì)胞 10個(gè) 高倍視野精液分析精液分析是評(píng)價(jià)男性生育能力的重要依據(jù) 尿道分泌物 膿性分泌物 淋球菌 衣原體 支原體 影像學(xué)檢查B超 經(jīng)腹B超 經(jīng)膀胱B超 B超聲檢查膀胱 膀胱憩室 無(wú)創(chuàng)傷性檢查用于診斷 介入治療 隨訪(fǎng) 正常腎聲像圖 右腎冠狀切圖 正常腎血管樹(shù)聲像圖 影像學(xué)檢查檢查B超 B超檢查前列腺 經(jīng)腹B超 經(jīng)直腸B超 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 尿路平片 KUB 所有泌尿系X線(xiàn)檢查的基礎(chǔ)和重要部分11胸椎 恥骨聯(lián)合上緣顯示腎 腰大肌陰影 不透光陰影和骨性改變攝片前應(yīng)腸道準(zhǔn)備 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 排泄性 靜脈 尿路造影 IVU 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 排泄性 靜脈 尿路造影 IVU 適應(yīng)癥 1 逆行性尿路造影有困難者 如尿道狹窄 前列腺增生 結(jié)石 輸尿管移植等2 先天畸形3 小兒泌尿系統(tǒng)疾病 4 不明原因的血尿 靜脈尿路造影基本圖像A腹部片 KUB B集合系統(tǒng)早期充盈像 腹部加壓前 C集合系統(tǒng)像 腹部加壓后 D全尿路像 腹部松壓后 E膀胱排空像 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 排泄性 靜脈 尿路造影 IVU 禁忌癥1 碘過(guò)敏 2 急性傳染病 中毒 高熱 3 心 腎 肝功損害 有 的造影劑經(jīng)肝臟排泄 4 嚴(yán)重心血管疾病或甲亢 5 妊娠期間 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 方法 于膀胱鏡下行輸尿管插管 注入有機(jī)碘造影劑 造影劑 12 5 碘化鈉或用有機(jī)碘 如泛影鈉 泛影葡胺等稀釋成 即可 此外還有陰性造影劑如氧氣或二氧化碳 適應(yīng)癥 IVU顯示尿路不清晰或禁忌者不良反應(yīng) 可發(fā)生輸尿管粘膜或腎實(shí)質(zhì)損傷 腎絞痛 上行感染 無(wú)尿 小時(shí)可恢復(fù) 逆行腎盂造影 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 逆行腎盂造影 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 逆行腎盂造影 IVP示左腎積水 逆行造影示左輸尿管中上段擴(kuò)張迂曲 梗阻端多個(gè)大小不等的圓點(diǎn)狀充盈缺損 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 膀胱造影和排泄性尿道造影 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 血管造影 選擇性腎動(dòng)脈造影正常表現(xiàn)腎動(dòng)脈造影 1 腎動(dòng)脈主干 2 后支 3 前支 4 腎段動(dòng)脈 5 葉間動(dòng)脈 6 弓形動(dòng)脈 7 腎上腺內(nèi)動(dòng)脈 8 輸尿管動(dòng)脈分支 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 血管造影 選擇性左腎動(dòng)脈造影 腎動(dòng)脈及腎內(nèi)動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈造影 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 盆腔淋巴管和淋巴結(jié)造影 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 輸精管精囊腺造影 腎臟CT動(dòng)態(tài)掃描A平掃描圖 B動(dòng)脈期圖像 注入比劑后30秒 C分泌期圖像 注入對(duì)比劑后5分鐘 影像學(xué)檢查 CT 影像學(xué)檢查 X線(xiàn)檢查 CT 男性膀胱CT表現(xiàn)CT增強(qiáng)掃描 膀胱壁呈線(xiàn)樣 均勻強(qiáng)化 腔內(nèi)見(jiàn)液平 精囊腺位于膀胱后外側(cè) 呈密度不均勻的軟組織結(jié)構(gòu) 箭 膀胱精囊三角內(nèi)見(jiàn)含有對(duì)比劑的輸尿管呈點(diǎn)狀高密度影 空箭頭 女性膀胱CT表現(xiàn)CT平掃 膀胱內(nèi)充滿(mǎn)水樣密度尿液 膀胱壁呈線(xiàn)樣等密度結(jié)構(gòu) 膀胱后方 軟組織塊樣結(jié)構(gòu)為子宮 螺旋CT尿路造影三維重建像 正常腎臟MRI動(dòng)態(tài)掃描A平掃圖像 對(duì)比劑到達(dá)腎臟前 B動(dòng)脈期圖像 注入對(duì)比劑后30秒 C實(shí)質(zhì)期圖像 注入對(duì)比劑后90秒 D分泌期圖像注入對(duì)比劑后5分鐘 影像學(xué)檢查 磁共振 磁共振成像 MRI 影像學(xué)檢查 磁共振 磁共振血管成像 MRA 影像學(xué)檢查 磁共振 磁共振水成像 MRU 影像學(xué)檢查 磁共振 特點(diǎn) 核素用量小 幾乎無(wú)放射損害 但能在不影響機(jī)體正常生理過(guò)程的情況下顯示體內(nèi)器官的形態(tài)和功能主要包括 腎圖 腎顯像 腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像 陰囊顯像 骨顯像 影像學(xué)檢查 放射性核素顯像 影像學(xué)檢查 放射性核素顯像 正常腎血流灌注及功能曲線(xiàn) ECT 影像學(xué)檢查 放射性核素顯像 膀胱輸尿管返流的同位素掃描 診斷性器械檢查 導(dǎo)尿 常用尿管 診斷性器械檢查 導(dǎo)尿 操作重點(diǎn) 診斷性器械檢查 導(dǎo)尿 操作重點(diǎn) 診斷性器械檢查 導(dǎo)尿 目的 測(cè)定殘余尿量 注入造影劑確定有無(wú)膀胱損傷或引流尿液 解除尿潴流操作 1 體位2 消毒3 插管術(shù)后處理 1 接尿袋隔日更換2 抗生素預(yù)防感染3 明顯感染或尿內(nèi)沉淀物較多 NS或1 5000的呋喃西林溶液沖洗膀胱4 留置導(dǎo)尿管短時(shí)不能拔除 應(yīng)每周更換一次5 尿道外口每日清潔護(hù)理6 預(yù)防膀胱攣縮 應(yīng)間斷夾閉引流管 每3 4小時(shí)一次 診斷性器械檢查 導(dǎo)尿 操作重點(diǎn) 診斷性器械檢查 導(dǎo)尿 操作重點(diǎn) 診斷性器械檢查 尿道探條 通常由金屬材料制成一般選用18 20F目的 擴(kuò)張狹窄尿道 尿道鏡鞘 膀胱鏡鞘和閉孔器 膀胱鏡鞘和閉孔器的后端 不同視角的觀(guān)察鏡 診斷性器械檢查膀胱尿道鏡 診斷性器械檢查膀胱鏡附屬設(shè)備 冷光源 導(dǎo)光索 軟性膀胱尿道鏡 示教鏡 診斷性器械檢查膀胱鏡附屬設(shè)備 電切鏡鞘及閉孔器 汽化電切環(huán) 套石籃 活檢鉗 診斷性器械檢查膀胱尿道鏡 適應(yīng)癥1 懷疑泌尿系疾病 經(jīng)一般檢查不能明確診斷者2 由于各種原因需行輸尿管插管者3 泌尿系疾病需在膀胱鏡下施行手術(shù)者4 預(yù)防性輸尿管插管5 為了解鄰近器官的疾病是否已累計(jì)泌尿系統(tǒng) 診斷性器械檢查膀胱尿道鏡 禁忌癥1 急性全身感染性疾病2 重要器官有嚴(yán)重器質(zhì)性疾患時(shí)3 泌尿生殖器官急性炎癥時(shí)4 嚴(yán)重尿道狹窄者5 膀胱容量少于50ml者6 孕婦及月經(jīng)期7 骨 關(guān)節(jié)病變或畸形 診斷性器械檢查膀胱尿道鏡 禁忌癥1 急性全身感染性疾病2 重要器官有嚴(yán)重器質(zhì)性疾患時(shí)3 泌尿生殖器官