產(chǎn)后出血病歷分析.ppt

產(chǎn)后出血 婦產(chǎn)科 顧佳妮 產(chǎn)后出血的定義 產(chǎn)后出血 指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml 剖宮產(chǎn)時超過1000ml 是分娩期的嚴重并發(fā)癥 居我國產(chǎn)婦死亡原因首位 產(chǎn)后出血病因 1 子宮收縮乏力 產(chǎn)程時間長 產(chǎn)程停滯 巨大兒 羊水過多 2 胎盤因素 多次妊娠 流產(chǎn) 刮宮史 前置胎盤 疤痕子宮 3 軟產(chǎn)道裂傷 巨大兒 急產(chǎn) 4 凝血功能障礙 血小板減少 肝功能異常 胎盤滯留胎盤植入胎盤部分殘留 產(chǎn)后出血量的測量方法 目測法 實際出血量 目測量 2容積法 適應于產(chǎn)后面積法 10cm2 10ml出血量稱重法 應用后重 應用前重 1 05 失血量 產(chǎn)后出血量的測量方法 休克指數(shù)法 休克指數(shù) 脈率 收縮壓休克指數(shù) 0 9 估計失血量 500ml休克指數(shù) 1 0 估計失血量 1000ml休克指數(shù) 1 5 估計失血量 1500ml休克指數(shù) 2 0 估計失血量 2500ml血紅蛋白變化 每下降10g L 累計失血量400 500ml 查房教案 病人信息 姓名 李方芳住院號 20152425年齡 28歲性別 女月經(jīng)史 14歲來月經(jīng) 周期30 60天 經(jīng)期7天 末次月經(jīng)2015 03 06行經(jīng)如常 婚育史 27歲結婚 生育0 0 0 0 配偶健康 婚后未避孕 簡要病史 患者自訴平素月經(jīng)不規(guī)則 周期30 60天 末次月經(jīng)2015 03 06 停經(jīng)10 周 本院B超檢查示 宮內(nèi)孕囊內(nèi)見胚芽18mm 見心搏 提示符合孕8 周大小 推算預產(chǎn)期2015 12 27 孕產(chǎn)期檢查無異常 輔助檢查 產(chǎn)科檢查 宮高36cm 腹圍100cm 先露頭 固定 胎位LOA 胎心130次 分 宮縮不規(guī)則 估計胎兒體重4100g 陰道檢查 宮頸消退100 宮口1cm 質(zhì)中居中 先露 2 胎膜未破 B超示 宮內(nèi)單活胎 頭位 雙頂徑88mm 股骨長73mm 胎盤位于后壁2級 羊水指數(shù)140mm 病程記錄 孕婦今停經(jīng)42周 今晨2時起出現(xiàn)陣發(fā)腹痛 伴有見紅 無陰道流液 自覺胎動如常 9 28入院 宮縮不規(guī)則 宮口開1cm 13 15宮縮間隔3 4分鐘 持續(xù)時間40秒 宮口開1 5cm 胎膜自破 羊水清 16 30宮縮間隔7 8分鐘 持續(xù)時間30秒 宮口開2 0cm 19 00宮縮間隔7 8分鐘 持續(xù)30秒 宮口開2 5cm 考慮產(chǎn)程進展緩慢 潛伏期已達17小時 繼續(xù)陰道分娩可能發(fā)生產(chǎn)程停滯 先兆子宮破裂 胎兒窘迫 巨大兒肩難產(chǎn)可能 醫(yī)囑即行剖宮產(chǎn)術 產(chǎn)時記錄 19 50常規(guī)術前準備 備皮 導尿 靜脈置管 更衣 心理護理 畢 送手術室 在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術 20 19手術取出一成熟男嬰 重4350g apgar評分9 10分 胎盤胎膜自然剝離娩出完整子宮收縮欠佳 軟 宮腔活動性出血較多立即按摩子宮 靜脈及宮體注射縮宮素子宮收縮好轉 手術經(jīng)過順利 術中出血800ml 輸液1000ml 留置導尿通暢 尿量100ml 尿色清 術畢安返病房 產(chǎn)后護理記錄1 21 05術畢返回病房 神志清 精神軟 切口疼痛輕 疼痛評分3分 按壓宮底臍平 陰道出血20ml 按摩子宮 醫(yī)囑予心電監(jiān)護 吸氧5L 分 輸液等治療 幫助母嬰皮膚接觸 指導早吸吮 宣教術后相關知識 21 35按摩子宮 宮底臍平 陰道出血約100ml 21 50按摩子宮 宮底臍平 陰道出血約100ml 醫(yī)囑抽急血常規(guī) 22 05按摩子宮 宮底臍平 陰道出血約100ml 血常規(guī)示 血紅蛋白88g L 22 40按摩子宮 宮底臍平 陰道出血約100ml 醫(yī)囑予卡前列素氨丁三醇250ug肌注止血治療 23 05按摩子宮 宮底臍下一指 陰道出血少 產(chǎn)后護理記錄2 術前護理問題 產(chǎn)婦 1 疼痛 與子宮收縮有關2 焦慮 與擔心術中疼痛 新生兒性別期望不符有關 3 知識缺乏 與對產(chǎn)后生活護理不理解有關 4 潛在并發(fā)癥 產(chǎn)后出血 羊水栓塞 術前護理問題 胎兒 有受傷的危險 與胎兒巨大引起頭盆不稱有關 2 潛在并發(fā)癥 宮內(nèi)窘迫 新生兒窒息 術前護理措施 1 一般護理 1 介紹入院環(huán)境 包括值班醫(yī)生 責任護士 2 告訴患者宮縮痛時正常的 讓其正確對待疼痛 并做好護理宣教 消除焦慮情緒 3 保持床單位整潔 用溫水擦凈皮膚 包括臍周 2 病情觀察 1 入院后盡量左側臥位 必要時給予氧氣吸入 2 監(jiān)測胎心 觀察產(chǎn)程進程 如有異常及時報告醫(yī)生 術后護理問題 產(chǎn)婦 1 疼痛 與術后切口疼痛 子宮收縮有關 2 營養(yǎng)失調(diào) 與禁食有關 3 知識缺乏 與對術后生活護理不了解有關 4 有感染的危險 與手術和留置尿管有關 5 呼吸型態(tài)紊亂 與切口疼痛有關 6 潛在并發(fā)癥 腹脹 切口感染痛 產(chǎn)后出血 7 子宮復舊不良的危險 與巨大兒娩出子宮收縮不良有關 術后護理措施 1 一般護理 1 床邊交接班 產(chǎn)婦被送回病房時 與手術室護士做好交接班 了解術中出血 補液等情況及目前狀況 指導家屬按摩雙下肢以促進血液循環(huán)防止靜脈血栓的形成 2 去枕平臥6小時 頭偏向一側 保持呼吸道通暢 持續(xù)沙袋加壓切口12小時 手術后6小時取半臥位 減少炎癥及腹脹的發(fā)生 鼓勵患者早下床活動 促進腸蠕動 3 疼痛無法耐受時 遵醫(yī)囑予止痛劑 告知患者 產(chǎn)后縮宮痛是正?，F(xiàn)象 有利于子宮復舊 4 保持尿管固定穩(wěn)妥 引流通暢 觀察尿量給予會陰護理 24小時拔出尿管 鼓勵患者自解小便 2 病情觀察 1 術后6小時內(nèi)每小時監(jiān)測一次生命體征 2 手術后2小時內(nèi)要定時按摩宮底 觀察陰道流血情況及宮縮情況 流血多者即遵醫(yī)囑給予促宮縮藥物 3 觀察傷口有無滲血 滲液 切口周圍皮膚有無紅腫 熱痛等感染征象 3 給藥護理 按醫(yī)囑給予抗炎縮宮治療 4 飲食護理 術后應禁食 6小時后可飲米湯 蘿卜湯少量多次促進肛門排氣 待排氣后可進半流質(zhì)過渡到普通軟食 術后飲食應以營養(yǎng)豐富 易消化高熱量及富含維生素為原則 5 乳房護理 術后一小時內(nèi)開始哺乳 促進乳汁通暢 哺乳前熱毛巾敷乳房 按摩乳房 促進乳腺管通暢 正確的哺乳姿勢 含吮方法可以減少疼痛 每次哺乳時間半小時以上 母乳喂養(yǎng)可以促進子宮收縮 減少產(chǎn)后出血的發(fā)生 6 健康指導1 保持心情舒暢 適當增減衣服 避風寒 預防感冒 2 注意外陰衛(wèi)生 內(nèi)褲勤換勤洗 并日光暴曬 3 產(chǎn)后42天檢查 剖宮產(chǎn)后絕對避孕2周年 4 新生兒室內(nèi)光線不可太明太暗應在自然光線里學會適應 衣服以柔軟棉質(zhì)為宜 滿月后體檢及接種相應疫苗 產(chǎn)后出血治療護理新進展 一 預防和減少出血 正確使用縮宮藥物 欣母佩 250ug 支宮體或肌肉注射垂體后葉素 30 NS500ml腹腔內(nèi)使用縮宮素 巧特欣 不建議同時使用卡孕拴 米索 最好是胎兒娩出前用藥 宮縮劑應用注意事項 催產(chǎn)素最符合生理應作為一線用藥 但有受體飽和效應 故24小時總量應 80u 起效快 但持續(xù)時間短 必須跟隨持續(xù)時間長的前列腺素制劑當出血量 血容量40 時 凝血物質(zhì)大量丟失或消耗 即使子宮收縮好 也可因凝血功能障礙發(fā)生產(chǎn)后出血子宮缺血缺氧時 對所有宮縮劑均敏感性下降 二 控制出血 水囊 或紗條 宮腔填塞B Lynch子宮壓迫縫合術血管結扎或栓塞子宮切除 保守性止血方法那種最好 英國 46個研究分析水囊填塞 80 0 B Lynch及其它保守縫合術 91 7 髂內(nèi)動脈結扎或子宮血管阻斷術 84 6 子宮動脈栓塞 90 7 有效性無統(tǒng)計學差異 P 0 06 1 水囊填塞 優(yōu)點 創(chuàng)傷小 最快速 建議第一步嘗試方法 將水囊置入宮腔后 注37 生理鹽水250 1000ml24 48小時后逐步放水 必要時增加注水量陰道內(nèi)塞紗布 預防性使用抗生素適應癥 陰道分娩后宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)術中 術后出血疤痕子宮陰道分娩出現(xiàn)產(chǎn)后出血者 2 宮腔填紗 技巧很重要 準備 適應剖宮產(chǎn)術中出血寬4 6cm 長5 10m 厚4層紗布 2根用時用碘伏或滅滴靈液浸透并擰干要領 有序填塞不留空隙前置胎盤剖宮產(chǎn)則從下往上填并在切口處相連接 紗布一端由宮頸外口引出 術后24 48小時取出縫合子宮切口時不能縫住紗布 3 子宮壓迫縫合術 B Lynch 近10年用于產(chǎn)科出血最有效的一系列新方法操作簡單 迅速 安全 有效縫合時需把子宮托出腹腔助手始終雙手擠壓子宮使用1號或2號喬薇縫線 壓迫縫合術適應于所有病例嗎 適應于 宮縮乏力 胎盤因素 凝血功能異常性產(chǎn)后出血普通宮縮劑無效而又可能切除子宮的病例預試驗 試用兩手壓迫子宮有效時 估計成功率高 壓迫縫合法缺陷 前后壁對縫可能導致局部缺血干預子宮復舊的生理過程及導致宮腔出血增加宮腔粘連和引流不暢及感染的潛在風險此類手術相對較新 其遠期安全性和對生育的影響又待更多的臨床實踐證實 怎樣提高壓迫縫合成功率 其他方法無效時及早使用 一旦出血時間長并發(fā)DIC后成功率降低前置胎盤引起產(chǎn)后出血 實施前應先作前后壁8字縫扎 必要時同行胎盤側子宮動脈結扎可以幾種縫合方法同時使用 子宮 髂內(nèi)動脈栓塞術 優(yōu)點 保留生育功能和子宮的內(nèi)分泌