乳癌護(hù)理查房

乳房癌護(hù)理查房 護(hù)師黃娜外二科2014 2 20 主要內(nèi)容 簡要病史 患者孫麗珍 住院號 257347 女性 56歲 既往身體健康 于洗澡時發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房包塊1天 未予治療 于2014年1月24日來院就診 乳腺B超示 右乳腺實(shí)性占位 入院后完善外科各項(xiàng)檢查 于1月29日在全麻下行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù) 術(shù)后給予對癥治療及精心護(hù)理 生命體征平穩(wěn) 傷口引流管已拔 傷口愈合好 已拆線 患側(cè)上肢無腫脹 功能良好 概述 病因 雌酮和雌二醇于乳房癌的發(fā)生直接相關(guān) 一級親屬中有乳房癌病史者發(fā)病率危險(xiǎn)性是普通人群的2 3倍 月經(jīng)初潮早 絕經(jīng)年齡晚 不孕和未哺乳者多見 尚有爭論 多數(shù)認(rèn)為乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生可能與乳房癌發(fā)病有關(guān) 營養(yǎng)過剩 肥胖 高脂肪飲食可增加乳房癌的發(fā)病機(jī)會 環(huán)境因素和生活方式 如北美 北歐地區(qū)乳房癌的發(fā)病率為亞洲地區(qū)的4倍 病理分型 臨床表現(xiàn) 早期 表現(xiàn)為患側(cè)乳房無痛性 單發(fā)小腫塊 病人多在無意中發(fā)現(xiàn) 洗澡 更衣 腫塊多位于乳房外上象限 質(zhì)硬 表面不光滑 與周圍組織分界不清 尚可推動 乳房腫塊 臨床表現(xiàn) 晚期 癌腫侵入胸膜和胸肌時 固定于胸壁而不易推動 癌腫侵犯皮膚并破潰形成潰瘍 常有惡臭 易出血 癌細(xì)胞侵犯大片乳房皮膚時皮膚表面出現(xiàn)多個堅(jiān)硬小結(jié)或條索 呈衛(wèi)星樣圍繞原發(fā)病灶 結(jié)節(jié)彼此融合 彌漫成片 可延伸至背部及對側(cè)胸壁 致胸壁緊縮呈鎧甲狀時 呼吸受限 臨床表現(xiàn) 外形改變 乳房腫瘤增大致乳房局部隆起 若腫瘤及乳房Cooper韌帶 可使其縮短而至腫瘤表面皮膚凹陷 即所謂酒窩征 鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之縮短 將乳頭牽向癌腫一側(cè) 可使乳頭扁平 回縮 內(nèi)陷 若皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞 可引起淋巴回流障礙 出現(xiàn)真皮水腫 乳房皮膚呈橘皮樣改變 臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移征象 最初多見于患側(cè)腋窩 腫大淋巴結(jié)先是少數(shù)散在 質(zhì)硬 無痛 可被推動 繼之?dāng)?shù)目增多并融合成團(tuán) 甚至與皮膚或深部組織粘連 乳房癌轉(zhuǎn)移至肺 骨 肝時 可出現(xiàn)相應(yīng)受累器官的癥狀 肺轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)胸痛 氣急 骨轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)局部疼痛 肝轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)肝大或黃疸 臨床表現(xiàn) 特殊型 多見于年輕女性 表現(xiàn)為患側(cè)乳房皮膚紅腫 熱且硬 猶如急性炎癥 但無明顯腫塊 癌腫迅速浸潤整個乳房 ?？衫奂皩?cè)乳房 該型乳房癌惡性程度高 早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移 預(yù)后極差 病人常在發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡 乳頭有騷癢 燒灼感 之后出現(xiàn)乳頭和乳暈區(qū)皮膚發(fā)紅 糜爛 潮濕 如同濕疹樣 進(jìn)而形成潰瘍 有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮 病變皮膚較硬 部分病人乳暈區(qū)可捫及腫塊 該型乳房癌惡性程度低 發(fā)展慢 腋窩淋巴轉(zhuǎn)移晚 輔助檢查 影像學(xué)檢查 X線檢查 乳房鉬靶X線攝片可作為乳房癌普查方法 是早期發(fā)現(xiàn)乳房癌的最有效方法 可發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)密度增高的腫塊影 邊界不規(guī)則 或呈毛刺狀 或見細(xì)小鈣化灶 B型超聲檢查 能清晰顯示乳房各層次軟組織結(jié)構(gòu)及腫塊的形態(tài)和質(zhì)地 能顯示直徑在0 5cm以上的乳房腫塊 近紅外線掃描 利用紅外線透照乳房 根據(jù)不同密度組織顯示的灰度影不同而顯示乳房腫塊 熱圖像 根據(jù)惡性腫瘤代謝旺盛 產(chǎn)熱較周圍組織高的原理 遠(yuǎn)紅外圖和液晶膜可顯示異常熱區(qū)而進(jìn)行診斷 輔助檢查 細(xì)胞學(xué)和活組織病理學(xué)檢查對疑為乳房癌者可用 細(xì)針穿刺腫塊 將抽吸出的細(xì)胞作細(xì)胞學(xué)診斷 用空芯針穿刺腫塊 將抽取的腫瘤組織條作病理學(xué)檢查 完整切下腫塊連同周圍乳腺組織作快速病理學(xué)檢查 有乳頭溢液但未捫及腫塊者可行溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查 乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查 處理原則 乳房癌改良根治術(shù) 有兩種術(shù)式 一是保留胸大肌 切除胸小肌 二是保留胸大 小肌 該術(shù)式適用于 期乳房癌病人 由于該術(shù)式保留了胸肌 術(shù)后外觀效果好 目前已成為常用的手術(shù)方式 保留乳房的乳房癌切除術(shù) 完整切除腫塊及腫塊周圍1cm的組織 并行腋窩淋巴結(jié)清掃 術(shù)后必須輔以化療 放療 適用于 期乳房癌病人 乳房癌根治術(shù) 切除整個乳房 胸大肌 胸小肌 腋窩及鎖骨下淋巴結(jié) 適用于局部晚期乳房癌 中 高位腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤浸潤胸大 小肌的病人 單純?nèi)榉壳谐g(shù) 切除整個乳房 包括腋尾部及胸大肌筋膜 適宜于原位癌 微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)或晚期乳房癌尚能局部切除者 乳房癌擴(kuò)大根治術(shù) 在傳統(tǒng)根治術(shù)的基礎(chǔ)上再行胸廓內(nèi)動 靜脈及其周圍淋巴結(jié)清除術(shù) 該術(shù)式目前較少應(yīng)用 ?？撇轶w 神志清 精神及一般情況良好 發(fā)育良好 營養(yǎng)中等 步入病房 查體合作 問答切題 T 36 8 P 80次 分R 20次 分BP 130 80mmHg體重 60kg雙側(cè)乳房發(fā)育良好 對稱 無皮膚紅腫 右乳房9點(diǎn)位 距乳頭約3點(diǎn)位可捫及一約2 5cm 1 5 大小包塊 質(zhì)硬 邊界不清 活動度差 按之略痛 雙側(cè)腋窩未及腫大淋巴結(jié) 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 凝血四項(xiàng) 生化各項(xiàng)指標(biāo)正常 傳染病篩查未見異常 影像學(xué)檢查 乳腺鉬靶 右乳外上象限腫塊 考慮惡性腫瘤性病變 雙側(cè)乳腺B超 右側(cè)乳腺實(shí)性占位 胸部正位X片正常 全腹B超未見異常心電圖 正常心電圖 個人史 無高血壓 心臟病史 無肝炎 結(jié)核史 無藥物 食物過敏史 無手術(shù) 外傷史 生于原籍 未到過疫區(qū) 無煙酒嗜好 右側(cè)乳房癌 病史 護(hù)理問題 術(shù)前 與術(shù)前擔(dān)心乳房缺失 術(shù)后乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān) 由于食欲不振致進(jìn)食量減少 癌性消耗 因交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢 抑制消化道的運(yùn)動與消化腺的分泌 致食欲不振 護(hù)理措施 術(shù)前 a 多了解和關(guān)心病人 向病人和家屬耐心解釋手術(shù)的必要性和重要性 鼓勵病人表述手術(shù)創(chuàng)傷對自己今后角色的影響 通過成功者的現(xiàn)身說法幫助病人度過心理調(diào)試期 使之相信一側(cè)乳房切除將不影響正常的家庭生活 工作和社交 b 告知病人今后行乳房重建的可能 鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 以良好的心態(tài)面對疾病和治療 c 對已婚病人 應(yīng)同時對其丈夫進(jìn)行心理輔導(dǎo) 鼓勵夫妻雙方坦誠相待 讓丈夫認(rèn)識其手術(shù)的必要性和重要性以及手術(shù)對病人的影響 取得丈夫的理解 關(guān)心和支持 并能接受妻子手術(shù)后身體形象的改變 護(hù)理措施 術(shù)前 1 講述乳腺癌相關(guān)疾病知識 2 告知術(shù)前相關(guān)檢查的目的和注意事項(xiàng) 3 多與病人溝通 講解手術(shù)的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng) 4 做好術(shù)前病人的的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 皮試 備皮 備血 禁食水 胃腸道準(zhǔn)備 護(hù)理措施 術(shù)前 鼓勵和提供病人進(jìn)食高蛋白 高能量富含維生素和膳食纖維的食物 為術(shù)后創(chuàng)面愈合和機(jī)體康復(fù)創(chuàng)造有利的條件 護(hù)理問題 術(shù)后 1 生命體征改變的可能 與麻醉和手術(shù)有關(guān) 2 舒適的改變 切口疼痛 手術(shù)患側(cè)肢體不適 由手術(shù)引起 3 患側(cè)肢體水腫的可能 由于手術(shù)時淋巴結(jié)清掃使淋巴液及靜脈血液回流不暢所致 4 有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與留置引流管 患側(cè)上肢淋巴引流不暢 頭靜脈被結(jié)扎 腋靜脈栓塞或感染有關(guān) 5 康復(fù)知識缺乏 缺乏有關(guān)患肢功能鍛煉的知識 護(hù)理措施 術(shù)后 病人返回病房后 應(yīng)去枕平臥6小時 勤巡視病人監(jiān)測病人血壓 脈搏 呼吸 每1小時1次 平穩(wěn)后改為每2小時1次 待血壓平穩(wěn)后取半臥位 利于引流和改善呼吸功能 護(hù)理措施 術(shù)后 1 取舒適體位 以減輕傷口張力減輕痛苦 指導(dǎo)患者咳嗽 翻身用力按壓切口部減少對切口的張力性刺激 2 妥善固定引流管 胸壁加壓包扎松緊度適宜 3 教病人放松療法 如聽音樂 看書報(bào)等轉(zhuǎn)移注意力 以減輕疼痛 護(hù)理措施 術(shù)后 1 平臥時患肢下方墊枕抬高 肘關(guān)節(jié)輕度屈曲 下床活動時用吊帶托付或用健側(cè)手將患肢抬高于胸前 避免患肢下垂過久 2 勿在患側(cè)上肢測血壓 抽血 做靜脈或皮下注射等 3 按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳 屈 伸肘運(yùn)動 以促進(jìn)淋巴回流 護(hù)理措施 術(shù)后 1 術(shù)前嚴(yán)格備皮 除按要求備皮范圍準(zhǔn)備外 如需植皮 應(yīng)備好供皮區(qū)皮膚 避免割傷 2 體位 術(shù)后麻醉清醒 血壓平穩(wěn)后改半臥位以利于呼吸和引流 3 加強(qiáng)病情觀察 24小時內(nèi)密切注意生命體征的改變 觀察切口滲血 滲液情況和引流液的量 顏色 性質(zhì)以早期發(fā)現(xiàn)出血傾向 護(hù)理措施 術(shù)后傷口護(hù)理 1 手術(shù)部位用彈性繃帶加壓包扎 松緊適宜 2 觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況 3 觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血循環(huán)情況 4 繃帶加壓包扎一般維持7 10日 包扎期間告知病人不能自行松解繃帶 若繃帶松脫 應(yīng)及時重新加壓包扎 護(hù)理措施 術(shù)后傷口護(hù)理 1 保持有效的負(fù)壓吸引 2 妥善固定引流管 3 保持引流通暢 4 觀察引流液的顏色和量 術(shù)后1 2日 每日引流血性液約50 200ml 以后顏色及量逐漸變淡 減少 5 拔管 術(shù)后4 5日 每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色 量少于10 15ml 創(chuàng)面與皮膚緊貼 手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感即可考慮拔管 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 我們要清楚地告訴患者及家屬手術(shù)后的注意事項(xiàng) 配合功能鍛煉的重要性 患側(cè)上肢的功能鍛煉最好分階段進(jìn)行 1 術(shù)后24小時內(nèi) 指導(dǎo)病人做伸指握拳動作 以活動腕關(guān)節(jié) 每日4次 每次做10下 2 術(shù)后1 3日 可用健側(cè)上肢協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘 伸臂鍛煉 逐漸過度到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈 后伸運(yùn)動 前屈小于30度 后伸小于15度 3 術(shù)后4 7日 練習(xí)患側(cè)手觸摸同側(cè)耳廓 對側(cè)肩 4 術(shù)后1 2周 術(shù)后1周后 開始作肩關(guān)節(jié)活動 以肩部為中心 前后擺臂 術(shù)后10日 作抬高患側(cè)上肢 將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)伸屈 手掌置于對側(cè)肩部 直至患側(cè)肘關(guān)節(jié)與肩平 手指爬墻 每天標(biāo)記高度 逐漸遞增幅度 直至患側(cè)手指高舉過頭 梳頭 以患側(cè)手越過頭頂梳對側(cè)頭發(fā) 捫對側(cè)耳朵 鍛煉 隨訪 最初兩年每4 6個月一次 其后3年每6個月一次 5年后每年一次 每6個月一次 每年一次 每年一次 每6個月一次 3年后改為每年一次 存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個以上等高危因素的患者 每年一次 5年后可改為每2年一次 每6個月一次 3年后每年一次 應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次 乳房的自查步驟 乳房的自查步驟 乳房癌外科治療發(fā)展趨勢 乳腺癌治療學(xué)的研究是癌癥治療的典范 手術(shù) 化療 放療 內(nèi)分泌治療及生