呼吸科規(guī)培疑難病例討論.ppt

慢性阻塞性肺疾病 規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論 本次規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論的目的 一 掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷與鑒別診斷二 掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)三 熟悉慢性阻塞性肺疾病的治療原則四 慢性肺源性心臟病的定義 機(jī)制 診斷標(biāo)準(zhǔn) 拓展內(nèi)容 病情簡(jiǎn)介 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院入院時(shí)間 2017年04月08日出院時(shí)間 2017年04月21日患者翟XX男56歲漢族主訴 反復(fù)咳嗽 咳痰 喘息20余年 加重10天 呼吸困難3小時(shí) 病情簡(jiǎn)介 患者20年前因不慎感邪而出現(xiàn)咳嗽 咳白痰癥狀 未予重視 后每因勞累 天氣寒冷出現(xiàn)咳嗽 咳痰 癥狀逐年加重 伴活動(dòng)性后喘息 起初未引起重視 此后癥狀反復(fù)出現(xiàn) 逐年加重 自行服用止咳化痰 抗炎類(lèi)藥物 具體藥物及用量用法無(wú)法提供 癥狀控制一般 病情簡(jiǎn)介 曾在我科室住院治療 期間出現(xiàn)喘息 呼吸困難 意識(shí)不清 轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室 經(jīng)抗炎 平喘 護(hù)胃 化痰 營(yíng)養(yǎng)支持 改善心肌供血 改善心動(dòng)等對(duì)癥治療 用藥予硫酸慶大霉素 天冊(cè) 左克 西克 血必凈 痰熱清 二羥丙茶堿 洛凱 田力 氨復(fù)命 貝科能 維生素C 唯嘉能 必澳 欣康 可必特 氫化潑尼松 癥狀好轉(zhuǎn)后出院 病情簡(jiǎn)介 出院后上述癥狀控制一般 仍反復(fù)出現(xiàn) 但始終未繼續(xù)用藥治療 病情簡(jiǎn)介 10天前因不慎感寒后出現(xiàn)咳嗽 咳痰 喘息癥狀加重 咳痰色白 量較多 質(zhì)粘稠 無(wú)發(fā)熱 惡心 嘔吐 自行口服抗炎 止咳化痰類(lèi)藥物 癥狀不見(jiàn)改善 由家人急送至我院 急診以 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 收入我科 病情簡(jiǎn)介 現(xiàn)癥見(jiàn) 咳嗽 咳白痰 喘息 胸悶 食少納呆 小便尚可 大便溏 1 2次 日 睡眠尚可 病情簡(jiǎn)介 基本生命體征T36 2 P104次 分R22次 分BP105 75mmHg 病情簡(jiǎn)介 體格檢查神志清楚 查體合作 呼吸急促 肺氣腫體征陽(yáng)性 左側(cè)胸廓塌陷 觸診語(yǔ)顫左側(cè)減弱 左側(cè)胸部下部觸及胸膜摩擦感 右肺叩診過(guò)清音 左肺中下叩診濁音 左肺呼吸音減弱 雙肺可聞及濕啰音 散在干啰音 左肺可聞及胸膜摩擦音 語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱 心率 104次 分 律齊 P2 A2 腹肌緊張 長(zhǎng)期咳喘導(dǎo)致 肝脾脅下未觸及 雙下肢無(wú)浮腫 病情簡(jiǎn)介 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)5 96 109 L血紅蛋白量174 00g L中性粒細(xì)胞百分比72 80 嗜酸性粒細(xì)胞百分比0 70 嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0 04 109 LC 反應(yīng)蛋白 5 00mg L超敏C 反應(yīng)蛋白4 67mg L生化常規(guī) 二氧化碳結(jié)合力34 00mmol L葡萄糖8 14mmol L凝血全套 D 二聚體 未見(jiàn)異常 病情簡(jiǎn)介 實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治?PH7 31PCO285 70mmHg紅細(xì)胞壓積Hct59 病情簡(jiǎn)介 實(shí)驗(yàn)室檢查肺CT 1 慢支 肺氣腫 肺大泡2 左肺炎3 心包積液4 左側(cè)胸膜增厚并鈣化頭CT 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶 病情簡(jiǎn)介 實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖提示 竇性心動(dòng)過(guò)速 肺性P波心臟三維彩超示 三尖瓣返流 輕度 心率過(guò)速 心包積液 微量 TDI室壁運(yùn)動(dòng)分析 室間隔舒張功能減 做事整體舒張功能減低 左室收縮功能未見(jiàn)明顯異常 該患者可能的診斷 POINT1 初步診斷 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重慢性肺源性心臟病 型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒肺部感染 分級(jí)并發(fā)癥 機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥 血?dú)夥治雠R床思維總結(jié) 該患者診斷為2型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 17 第一步 病人是否存在酸中毒或堿中毒 看pH值 如果pH 7 35為酸中毒 7 45為堿中毒 PH7 36 酸中毒第二步 酸 堿中毒是呼吸性還是代謝性 看pH值和PCO2改變的方向 同向改變 PCO2增加 pH也升高 反之亦然 為代謝性 異向改變?yōu)楹粑?PCO286 70mmHg第三步 如果是呼吸性酸 堿中毒 是單純還是混合 HCO3 和PCO2呈相反方向變化 1 PaCO2升高同時(shí)伴HCO3 下降 呼酸合并代酸2 PaCO2下降同時(shí)伴HCO3 升高 呼堿并代堿 血?dú)夥治?PH7 36PCO286 70mmHgPO258 60mmHgHCO3 47 4mmol LBE 20 70CL 88 00mmol L 需要完善的檢查 POINT2 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病 氣流受限不完全可逆 呈進(jìn)行性發(fā)展 與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) COPD主要累及肺臟 但也可引起全身 或稱(chēng)肺外 的不良效應(yīng) 來(lái)源于 2016年GOLD指南 慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD 嚴(yán)重程度評(píng)估1 癥狀評(píng)估2 肺功能評(píng)估3 急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)4 合并癥 D Dyspnea mMRC 呼吸困難評(píng)分 來(lái)源于 2016年GOLD指南 肺功能評(píng)估 來(lái)源于 2016年GOLD指南 慢性阻塞肺疾病綜合評(píng)估 CAT評(píng)分量表 來(lái)源于 2016年GOLD指南 該患者的分組 C組或D組 慢性阻塞肺疾病并發(fā)癥 一 慢性呼吸衰竭二 自發(fā)性氣胸三 慢性肺源性心臟病 慢性肺源性心臟病 慢性肺源性心臟病 corpulmonale 簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病 是指由支氣管 肺組織 胸廓 肺血管病變致肺血管阻力增加 產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓 繼而右心室結(jié)構(gòu)或 和 功能改變的疾病 根據(jù)起病的緩急可分為慢性和急性肺源性心臟病兩類(lèi) 來(lái)源于 內(nèi)科學(xué) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 一 X線檢查二 心電圖檢查三 超聲心動(dòng)檢查四 血?dú)夥治鑫?血液化驗(yàn)六 其他 慢性肺源性心臟病并發(fā)癥 1 肺性腦病2 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3 心率失常4 休克5 消化道出血6 彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 7 深靜脈血栓 來(lái)源于 內(nèi)科學(xué) 治療方案 POINT3 穩(wěn)定期長(zhǎng)期家庭氧療的指征 1 PaO2小于等于7 3kPa 55mmHg 或者SaO