凝血功能的檢測(cè)和解讀PPT課件.ppt

危重患者凝血功能檢查和解讀 1 概述 出血是ICU危重病人的常見病 嚴(yán)重外傷 感染 肝功能衰竭及惡性腫瘤的危重病人 常伴有凝血功能障礙 評(píng)估病人出 凝血功能 出 凝血障礙所涉及的范疇 血管完整性障礙血小板數(shù)量和功能障礙凝血及抗凝血障礙纖溶障礙 2 第一部分正常的止血機(jī)制 血管壁 vesselwall 血小板 platelet 凝血系統(tǒng) coagulationsystem 抗凝血系統(tǒng) anti coagulationsystem 纖維蛋白溶解系統(tǒng) fibrinolyticsystem 3 血管壁 基本作用血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì) 保持血管完整性 促凝作用內(nèi)皮素 聚集和激活血小板物質(zhì) vWF因子 血小板活化因子組織因子 抑制纖溶抗凝作用前列環(huán)素PGI2內(nèi)皮衍生松弛因子 抗凝酶物質(zhì) 硫酸乙酰肝素 AT TM t PA 1 血管壁 內(nèi)皮細(xì)胞的促凝和抗栓功能 EC表面積6 000m21 2Kg 4 2 血小板在止血中起重要作用 1 維持血管壁的完整性 毛細(xì)血管通透性 未血管壁損傷 血小板處于靜止?fàn)顟B(tài)2 血管破損 血小板粘附vW因子 聚集糖蛋白 b a 形成白色血栓3 活化血小板 釋放活性物質(zhì) ADP ATP PF4等 促進(jìn)血小板聚集 增強(qiáng)血管收縮 TXA2 5 HT等 4 提供膜磷脂表面 PF3 提供凝血反應(yīng)介質(zhì)5 促使血塊收縮 血栓收縮蛋白 形成穩(wěn)固血栓 2血小板 靜止 啟動(dòng) 擴(kuò)展 繁殖 5 Platelets AAA adhesion activation aggregation Kottke Marchantetal ArchPatholLabMed Vol126 2002 6 3 凝血系統(tǒng) 因子 纖維蛋白原 fibrinogen 2 0 4 0g L 凝血酶原 prothrombin 150 200mg L VitK 組織因子 tissuefactor TF 腦 肺 胎盤 血管內(nèi)皮及白細(xì)胞 易變因子 labile proaccelerin 5 10mg L 穩(wěn)定因子 stablefactor serumprothrombinconversionaccelartor SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子 0 5 2 0mg L vitk 抗血友病球蛋白 hemophiliaA0 1mg L 血漿凝血激酶 hemophiliaB血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent Christmas因子 3 4mg L Vitk stuartpower因子 6 8mg L VitK 血漿凝血活酶激酶 plasmathromboplstinantecedent PTA 血漿凝血活酶前質(zhì) 內(nèi)源 4 6mg L 接觸因子 Hageman因子 2 9mg L 纖維蛋白穩(wěn)定因子 fibrinstabilizingfactor25mg L 3凝血系統(tǒng) 7 11個(gè)經(jīng)典因子I XIII FVI Va 高分子量激肽原 HMWK 和前激肽釋放酶 PK 除 Ca 外 均為蛋白質(zhì) 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生 II VII IX X合成依賴于Vitk 稱Vitk依賴因子 3 凝血系統(tǒng) 3凝血系統(tǒng) 8 內(nèi)凝途徑外凝途徑 凝血活酶生成期 凝血酶生成期 纖維蛋白生成期 a a a aCa2 PF3 a aCa2 PF3 1964McFarlaneDavies凝血瀑布學(xué)說蛋白為中心 3 凝血系統(tǒng) 3 凝血系統(tǒng) 3凝血系統(tǒng) 9 Cell basemodelofcoagulation HoffmannandMonroe 2001 提出凝血發(fā)生不是 瀑布式 而是三種重疊的狀態(tài)的凝血新模型 啟動(dòng) 放大作用 繁殖 3 凝血系統(tǒng) 3凝血系統(tǒng) 10 4 抗凝血機(jī)制 細(xì)胞抗凝機(jī)制 巨噬 單核細(xì)胞吞噬凝血過程中物質(zhì)抗凝系統(tǒng) AT 抗凝血酶 血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C 蛋白S系統(tǒng)組織因子途徑抑制物肝素輔助因子 4 抗凝血系統(tǒng) 11 FXIIa FII t PAu PA 纖溶酶 纖溶酶原 5 纖溶酶原激活過程 外激活 內(nèi)激活 5 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 12 纖維蛋白單體 交聯(lián)纖維蛋白 纖維蛋白原 5 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 13 原發(fā)性纖溶亢進(jìn) 凝血瀑布沒有形成 無凝血酶生成 纖溶酶活性 導(dǎo)致纖溶亢進(jìn) 纖維蛋白原被降解 FDP 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 繼發(fā)于凝血酶生成后 有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成 而后發(fā)生的纖溶 FDP D D二聚體 5 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 14 第二部分止 凝血功能的實(shí)驗(yàn)檢查 15 止 凝血障礙出血性疾病的發(fā)病機(jī)制 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)綜合因素 一期止血缺陷 二期止血缺陷 纖溶系統(tǒng)缺陷 16 血管壁和血小板監(jiān)測(cè) 血管壁監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)出血時(shí)間 BleedingTime BT 血管性血友病因子 VW因子 抗原檢測(cè) 血小板的監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量 血小板相關(guān)的免疫球蛋白血小板功能的監(jiān)測(cè)血塊退縮 血小板黏附及聚集 17 一 血小板計(jì)數(shù) pltcount 正常值 100 300 109 L 臨床意義 血小板減少 血小板生成障礙 再障 急性白血病 MDS等 血小板破壞或消耗增加 ITP SLE TTP DIC以及藥物 感染等 血小板分布異常 脾大 脾亢 血小板增多 一過性增多 反應(yīng)性 急性大出血 溶血或脾切除術(shù)后 感染等 持續(xù)性增多 骨髓增生性疾病 慢粒 真紅 原發(fā)性血小板增多等 血小板計(jì)數(shù) 18 血小板減少的原因 常見的原因 膿毒血癥 出血 藥物誘導(dǎo)的血小板減少性血癥少見的原因 肝素誘導(dǎo)性血小板減少 輸血后紫癜 化療后紫癜 血栓性血小板減少性紫癜 免疫性紫癜 骨髓異常增生和骨髓纖維化 血小板計(jì)數(shù) 19 中度和重度的血小板減少不總是同義接近出血 血栓性血小板減少性紫癜 肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜和癌癥相關(guān)性血小板減少都與血栓有關(guān) 血栓彈力圖和其他的方法提供凝血?jiǎng)恿W(xué)有助于高凝狀態(tài)診斷 20 血小板輸注的閾值 血小板每天在循環(huán)中衰老和丟失 推測(cè)7 1 103個(gè) L 天血小板隨機(jī)的用于維持血管完整性 許多研究肯定血小板通過填補(bǔ)內(nèi)皮的間隙 防止出血 提供內(nèi)皮支持功能 血小板至少不能小于5 103血小板 L tranzerAndBaumgartner1967 HansonandSlider1985 血小板計(jì)數(shù) 21 血小板輸注的推薦意見 適應(yīng)癥 癌癥病人 特別白血病接受化療藥物 和低增生性血小板減少癥 如果病人的血小板減少至10 000個(gè) mm3和WHO標(biāo)準(zhǔn)1 2級(jí) 進(jìn)行治療性血小板的輸注禁忌癥 肝素誘導(dǎo)性血小板減少血癥血栓性血小板減少性紫癜 血小板計(jì)數(shù) 22 WHO出血的分級(jí) 0級(jí) 無出血1級(jí) 瘀點(diǎn) 瘀斑 分泌物和陰道污物輕度出血2級(jí) 出血總量通過常規(guī)的輸液而不需要輸注壓積紅細(xì)胞 例如鼻出血 血尿 咳血 3級(jí) 出血需要輸注1或更多的單位紅細(xì)胞 天4級(jí) 致死性的出血 定義引起危及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大量出血和出血至重要生命器官 例如 顱內(nèi)出血 心包積血 肺出血 23 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 臨床病理綜合癥 通常暴露肝素后5 10天后發(fā)生 造成靜脈和動(dòng)脈的血栓 易造成致死性和致殘性 血小板基線下降大于50 伴有其他的癥狀 如栓塞 缺乏其他的血小板減少的原因 肝素抵抗 注射部位皮膚的損傷 5 羥色胺釋放試驗(yàn) ELISA試驗(yàn)確定抗PT4 肝素抗體 或肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn) 24 血小板功能的監(jiān)測(cè) 血塊退縮PFA100血小板聚集試驗(yàn)血栓彈力圖 血小板功能 25 PlateletFunctionAnalyzerPFA 100 CollagenandEPICollagenandADP Whenflowisstoptheholehasbeenclosed closuretime ProlongedEPIandADPGlanzmannthrombasthenia GPIIb IIIa Bernard Souliersyndrome GPIb SeverevWF type2and3 ProlongedEPIbutnormalADPAspirinorNSAIDs Notverysensitiveformildbleedingdisorders storagepooldis secretiondef mildvWD Wholeblood Col Epi 183sCol ADP 122s 26 血小板聚集PlateletAggregometer 血小板功能 27 初級(jí)聚集波可逆的血小板對(duì)外源激動(dòng)劑反應(yīng)并且開始聚集的能力沒有足夠的刺激或無前列腺素途徑啟動(dòng) 血栓素A2生成 TxA2 血小板不聚集第二聚集波不可逆是血小板受到刺激后 初始致密顆粒內(nèi)容物特別 完全釋放的結(jié)果 GraphicaccessedURL 血小板功能 血小板聚集試驗(yàn) 28 29 ICU血小板功能障礙 尿毒癥 血小板的黏附性明顯降低 花生四烯酸產(chǎn)物的合成減少和細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平升高 肝臟疾病 血小板數(shù)量及功能障礙 藥物誘導(dǎo)性紊亂等原因?qū)е碌墨@得性的血小板質(zhì)量的功能障礙 血小板功能 30 藥物引起血小板功能紊亂 低分子右旋糖酐 羥乙基淀粉 化學(xué)藥物 麻醉藥 放射造影劑 維生素E 魚油 3脂肪酸的提供 NSAIDS 乙丙酚 經(jīng)常應(yīng)用抗血小板的制劑這些藥物與血小板功能紊亂有關(guān) 血小板功能 31 二 凝血 抗凝血功能檢查 A篩選試驗(yàn)B相關(guān)診斷試驗(yàn)C血漿纖維蛋白原測(cè)定 32 a a 外凝途經(jīng) aCa2 纖維蛋白原纖維蛋白 a 凝血酶原 a Ca2 PF3 a Ca2 PF3 凝血酶 a PT 內(nèi)凝途徑 APTT 篩選試驗(yàn) 33 原理與方法 XII因子活化劑 Ca 磷脂 代替PF3 啟動(dòng)血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時(shí)間 normal 32 43s 正常對(duì)照10s為延長(zhǎng) 血漿 XII因子活化劑 Ca 磷脂 代替PF3 1 活化的部分凝血活酶時(shí)間 ActivatedPartialThromboplastinTime APTT 篩選試驗(yàn) 34 APTT延長(zhǎng)見于 內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 血友病A B 因子XI缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷 如FV FX 凝血酶原 纖維蛋白原 嚴(yán)重肝病 DIC循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo) 使APTT延長(zhǎng)1 5 2 5倍 肝素通過AT抑制因子 內(nèi)凝和共同途徑 APTT縮短見于高凝狀態(tài) 腦血栓 心梗 DIC高凝期 35 2 血漿凝血酶原時(shí)間 ProthrombinTime PT 原理與方法 血漿 Ca TF 血漿凝固通過外源性凝血系統(tǒng)Normal 11 13s 應(yīng)有正常對(duì)照 超過對(duì)照3s為延長(zhǎng) 血漿 TF 兔腦粉 Ca 篩選試驗(yàn) 36 PT延長(zhǎng) 遺傳性VII缺乏遺傳性共同途徑因子I II V X 缺乏Vitk缺乏癥 嚴(yán)重肝病纖溶亢進(jìn) 如DIC后期 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加 如SLE口服抗凝劑首選監(jiān)測(cè)指標(biāo) PT延長(zhǎng)2 3倍 PTR PTp PTc 2 3 INR 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 PTRISI 正常 1 0 0 1 口服抗凝 2 3 PT縮短 高凝狀態(tài) 37 PT和APTT不正常的解讀流程 PT和APTT的延長(zhǎng)是否人為因素 病人是否接受抗凝劑 維生素K的拮抗劑 肝素 或直接血栓抑制物 是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長(zhǎng) 應(yīng)用正常血漿進(jìn)行混合試驗(yàn)如何解釋 38 確定PT和APTT延長(zhǎng)除外人為因素 高脂血癥黃疸紅細(xì)胞容積增高征或溶血的血漿標(biāo)本 39 藥物影響 應(yīng)用維生素K拮抗劑 華法令 導(dǎo)致PT的延長(zhǎng) 靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管 標(biāo)本從中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管收集導(dǎo)致APTT延長(zhǎng) 40 系統(tǒng)性疾病 應(yīng)該詳細(xì)臨床評(píng)價(jià) 確定系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致凝血時(shí)間的延長(zhǎng) 例如 肝臟疾病 結(jié)締組織疾病 或播散性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進(jìn) 系統(tǒng)性疾病解釋凝血時(shí)間的延長(zhǎng) 評(píng)估是否需要進(jìn)行血漿混合試驗(yàn)以確定有無凝血抑制物的存在 41 42 43 B相關(guān)診斷試驗(yàn) 簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)STGT原理 SimpleThromboplastinGenerationTest 待測(cè)全血溶液 溶血 正?；|(zhì)血漿 內(nèi)源性凝血活酶 含凝血酶原和纖維蛋白原 測(cè)定基質(zhì)血漿凝固時(shí)間檢測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙 X因子以上的凝血因子 PT APTT 44 糾正試驗(yàn)原理 STGT延長(zhǎng)的全血溶液中分別加入Baso4吸附血漿 提供FVIII XI XII 缺IX 正常血清 提供FIX XI XII 缺VIII 正常血漿 提供FVIII IX XI XII 觀察凝血活酶生成是否糾正 以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子 45 STGT延長(zhǎng) Baso4吸附血漿 不能糾正 IX因子缺乏血友病BSTGT延長(zhǎng) 正常血清 不能糾正 VIII因子缺乏血友病ASTGT延長(zhǎng) 正常血漿 不能糾正 循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT XI缺乏 46 C血漿纖維蛋白原 Fibrinogen 測(cè)定 原理 凝血酶比濁法 雙縮脲法 正常值 2 4克 L 臨床意義 降低 DIC 纖溶亢進(jìn) 嚴(yán)重肝病 低纖維蛋白原血癥 47 C血漿纖維蛋白原 Fibrinogen 測(cè)定 增高 病理性高凝狀態(tài) 血栓性疾病 急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷 急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 惡性腫瘤等 生理性 部分正常老人 妊娠晚期 48 三 纖溶系統(tǒng)檢查 49 1 血漿纖維蛋白 原 降解產(chǎn)物Fibrin ogen DegradationProducts FDP 原理 方法 抗原 抗體 反應(yīng) 乳膠凝集法 臨床意義 FDP 見于DIC 原發(fā)性纖溶等 50 2 血漿D 二聚體 D Dimer D D 測(cè)定 原理 抗原 抗體反應(yīng) 方法 乳膠凝集法意義 交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志陽性DIC 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 血栓形成原發(fā)性纖溶 陰性 51 止 凝血檢查的選擇和應(yīng)用 1 皮膚 粘膜自發(fā)性出血 出血點(diǎn)瘀斑 一期止血缺陷 血小板 血管 血小板計(jì)數(shù) 血小板功能 或加BT檢查 血管因素 直觀 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) 解讀 52 2 血小板正常 大面積瘀斑 皮下 深部 關(guān)節(jié)血腫凝血功能 二期止血缺陷 APTT PT 內(nèi)凝途徑因子缺陷 血友病A B XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子 獲得性血友病 APTT PT 外凝途徑因子缺陷 遺傳性VII因子缺乏癥維生素K缺乏 病理性抗凝物 較少見 APTT PT 共同途徑因子缺乏 FX V II I DIC 肝病抗凝劑治療 病理性抗凝物 較少見 APTT PT XII因子缺乏 STGT糾正試驗(yàn) 凝血因子測(cè)定 解讀 53 3 廣泛出血 血小板 血管壁 PT APTT正常纖溶亢進(jìn)所致出血 TT FbFDP D D 3P 原發(fā)纖溶少見 繼發(fā)纖溶伴有PT APTT異常 若纖溶指標(biāo)也正常 XIII因子 尿素溶解試驗(yàn) 解讀 54 4 廣泛出血 血小板 PT APTT 纖溶亢進(jìn) Fb FDP D D DIC 解讀 55 OvertDICScoringSystem Taylor FB etal ThrombHaemost2001 86 1327 56 動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)凝血功能 1 雙相aPTT的波形分析2 粘彈性凝血監(jiān)測(cè) viscolasticcoagulationmonitoring 血栓彈力圖 TEM 激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法 ROTEMTM Sonoclotanalysis SONOCLOTTM 能動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者凝血功能 凝血?jiǎng)討B(tài)過程和纖溶狀態(tài) 57 雙相活化部分凝血活酶時(shí)間 法國梅里埃 bioMerieux 公司研制的MDA血液凝固分析儀可以用以檢測(cè)雙相活化部分凝血活酶時(shí)間 biphasicAPTT 儀器是聯(lián)合應(yīng)用光度計(jì)和分析軟件記錄血液凝固全過程的濁度變化 繪制出血液凝固過程中光率的波形變化圖像 提供從凝血因子被激活到纖維蛋白聚集形成之前的凝血時(shí)間 凝血速度和凝血加速度等變化的多種量化信息 以了解血液凝固全過程的動(dòng)態(tài)變化 58 雙相活化部分凝血活酶時(shí)間 正常人APTT圖形呈 乙 字形 其血漿凝固之前波形平坦 檢測(cè)疑診DIC患者 可以出現(xiàn)異常的凝血透射波形 其血漿凝固之前 坡度呈現(xiàn)下降曲線從波形圖可以看出 雖然正常人和DIC患者在APTT檢測(cè)的時(shí)間上沒有太大的區(qū)別 但是DIC時(shí) 患者體內(nèi)形成Ca2 依賴的極低密度脂蛋白 VLDL 和C反應(yīng)蛋白 CRP 的復(fù)合物 后者導(dǎo)致透光度的改變 應(yīng)用雙相APTT可以得到這一信息 Dowey對(duì)747例患者用雙相APTT診斷DIC 其靈敏為97 6 特異性為98 陽性預(yù)則值為74 陰性預(yù)測(cè)值99 9 在DIC出現(xiàn)前18h即可改變 可診斷DIC前期 59 粘彈性凝血監(jiān)測(cè)儀器ViscoelasticPoint of CareCoagulationDevices 血栓彈力圖 激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性描記法 60 Typicaltracingsofviscoelasticpoint of carecoagulationdevices 1 2 3 4 血栓彈力圖 激活旋轉(zhuǎn)血栓彈性圖 Sonoclot 61 血栓彈力圖 TEM R 反應(yīng)時(shí)間 也為凝血活酶生成時(shí)間 即血樣開始檢測(cè)到初始血凝塊形成所需的時(shí)間 因凝血因子缺乏或存在抗凝劑而延長(zhǎng) 高凝狀態(tài)時(shí)縮短 3 8minK 凝血酶形成時(shí)間 即初始血凝塊形成至血凝塊達(dá)到一定程度 MA振幅20mm 所需時(shí)間 1 4min 角 deg 纖維蛋白凝塊形成及加固的速率 K和 角反映Fib水平和部分Plt功能 47 74 MA 最大振幅 反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度 主要取決于Plt數(shù)量和部分功能狀態(tài)33 73mm Ly30 MA后30min時(shí)的振幅占MA的百分?jǐn)?shù) 反映纖溶狀態(tài) Ly60MA后60min時(shí)的振幅占MA的百分?jǐn)?shù) ClotformationClottingfactors r ktimesClotkineticsClottingfactors r ktimesPlatelets MAClotstrength stabilityPlatelets MAFibrinogen Reopro modMAClotresolution