一例心肌梗死合并高血壓、痛風(fēng)病例討論ppt課件.ppt

1例急性心肌梗死合并高血壓3級(jí) 痛風(fēng)的病例討論 無錫市第四人民醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地臨床藥師學(xué)員 王榮達(dá)2014 12 10 基本信息 患者 男 79歲 因 突發(fā)胸悶 頭暈四小時(shí) 于2014年11月7日入院 現(xiàn)病史 患者上午十一點(diǎn)左右突發(fā)胸悶 頭暈不適 稍感氣急 癥狀持續(xù)一小時(shí) 家人將其送至我院急診 查心電圖 竇性心率不齊 度房室傳導(dǎo)阻滯 ST T改變 電軸左偏 AVF呈QS型 心肌酶譜 CK227U L CK MB47u l 肌鈣蛋白T589 8pg ml 急診CAG LM正常 LAD近段 中遠(yuǎn)段彌漫性50 75 狹窄伴鈣化 其中中遠(yuǎn)段合并肌橋 LCX近段次全閉塞 遠(yuǎn)端100 閉塞 RCA近中段彌漫性70 95 狹窄 遠(yuǎn)段100 閉塞我科會(huì)診考慮急性心肌梗死 行急診PCI 在RCA遠(yuǎn)段 后三叉和RCA近中段 中段植入2枚藥物洗脫支架 現(xiàn)為進(jìn)一步治療 收住入院 既往史 高血壓病史二十年 血壓最高200 100mmHg 長期口服纈沙坦80mg 硝苯地平控釋片30mg 在家未自測血壓 血壓控制情況不明 有兩次腦梗塞 十五年病史 未遺留明顯肢體活動(dòng)障礙 有痛風(fēng)病史 否認(rèn)肺結(jié)核等傳染病接觸史 否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史 否認(rèn)藥物及食物過敏史 既往用藥史 纈沙坦80mgpoqd硝苯地平控釋片30mgpoqd 相關(guān)輔助檢查 長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 診斷 入院診斷急性非ST段抬高心肌梗死心功能KillipI級(jí)PCI術(shù)后高血壓病3級(jí) 極高危 慢性腎功能不全腦梗塞后痛風(fēng) 出院診斷急性非ST段抬高心肌梗死心功能KillipI級(jí)PCI術(shù)后高血壓病3級(jí) 極高危 慢性腎功能不全腦梗塞后痛風(fēng)肺部感染 討論 該患者高血壓急癥的藥物治療是否合理有效 該患者高血壓的治療過程是否合理有效 該患者急性心肌梗死和血清尿酸的變化關(guān)系 該患者高血壓急癥24小時(shí)治療過程圖 無頭痛等不適 舌下含服卡托普利12 5mg 胸悶及頭暈 烏拉地爾針5ml h微泵 無胸痛及頭暈 烏拉地爾針3ml h微泵 無胸痛及頭暈 烏拉地爾針微泵結(jié)束 突然上升42mmHg 高血壓急癥 高血壓急癥 是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者 在某些誘因作用下 血壓突然和顯著升高 一般超過180 120mmHg 同時(shí)伴有進(jìn)行性心 腦 腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn) 該患者1小時(shí)內(nèi)血壓突然顯著上升 收縮壓42mmHg 伴有心 腦 腎重要靶器官功能不全心血管 該患者24前突發(fā)急性心肌梗死腎臟疾病 腎功能不全 血肌酐 103 5mmol L 肌酐清除率47ml min 中度損害腦血管 2次腦梗塞病史判斷患者屬于高血壓急癥 啟動(dòng)高血壓急癥藥物治療 2010年中國高血壓防治指南 高血壓急癥的治療原則 初期目標(biāo) 數(shù)分鐘 1小時(shí)之內(nèi) 將平均動(dòng)脈壓降低25 然后在2 6小時(shí)以內(nèi)再緩慢地降到160 100mmHg 如果患者能耐受 可以繼續(xù)降到正常水平 原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速 短時(shí)間起效的藥物 舌下含服和靜脈途徑給藥 保護(hù)靶器官 治療藥物 為了不引起腎臟 腦和冠狀動(dòng)脈缺血 造成心腦血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生 不能將血壓直接將到正常水平 降低血壓 2010年中國高血壓防治指南2011年中國急診高血壓管理專家共識(shí) 如果患者為急性冠脈綜合癥 初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低 快作用的心痛定舌下含服有報(bào)道可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用 而且由于該藥不能控制降壓幅度和程度因而該藥是不可取的由于不伴靶器官損害 高血壓亞急癥患者一般無需過于激進(jìn)的降壓治療 血壓下降速度過快或幅度過大對(duì)患者可能弊大于利 多數(shù)患者可通過口服降壓藥控制 一般不需要靜脈應(yīng)用降壓藥物 對(duì)于血壓較高 但無并發(fā)癥的患者 不宜予以過度治療 靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓或其他不良反應(yīng) 對(duì)患者產(chǎn)生不利影響 故應(yīng)避免 舌下含服硝苯地平后發(fā)生不良心腦血管事件的機(jī)制可能涉及多方面 分析其最主要的原因可能包括以下兩方面 重度高血壓患者在短時(shí)間內(nèi)血壓迅速而顯著地降低 可導(dǎo)致重要生命器官的血液灌注壓明顯下降 血流量明顯減少 含服硝苯地平后可導(dǎo)致全身血流重新分布 外周血管血流量增加而心臟與腦血管血流量相對(duì)減少 17 高血壓急癥舌下含服藥物 卡托普利舌下含服可舌下含服12 5mg用于高血壓急癥或亞急癥 5分鐘見效 最大作用見于給藥后30 90分鐘內(nèi) 93 患者有效 硝苯地平舌下含服已不用于高血壓急癥或亞急癥血壓迅速而顯著的降低 可導(dǎo)致重要器官的血液灌注壓明顯下降 血流量明顯減少含服硝苯地平后可導(dǎo)致全身血流重新分布 外周血管血流量增加而心臟與腦血管血流量相對(duì)減少 2010年中國高血壓防治指南2011年中國急診高血壓管理專家共識(shí)專家共識(shí) 高血壓急癥靜脈用藥 2010年中國高血壓防治指南 降壓平穩(wěn)而迅速 有減輕心臟負(fù)荷 降低心肌耗氧量 增加心臟搏出量 降低肺動(dòng)脈高壓和增加腎血流量等優(yōu)點(diǎn) 且不增加顱內(nèi)壓 小結(jié) 高血壓急癥選用舌下含服卡托普利和微泵靜脈滴注烏拉地爾處理 血壓控制有效 在治療過程中平均動(dòng)脈壓降低幅度沒有超過25 6小時(shí)后血壓保持在140 80mmHg的安全血壓范圍內(nèi)且平穩(wěn)下降 患者無特殊不適 結(jié)論 該患者高血壓急癥的藥物治療合理有效 討論 該患者高血壓急癥的處理是否合理有效 該患者高血壓的治療過程是否合理有效 該患者急性心肌梗死和血清尿酸的變化關(guān)系 該患者高血壓分級(jí) 3級(jí)高血壓伴3個(gè)臨床疾患 腦血管 腦梗噻后心血管 心肌梗死后腎臟疾病 腎功能不全 高血壓3級(jí) 很高危 2010年中國高血壓防治指南 200 100mmHg 該患者可以使用的降血壓藥物 首選ACEI或ARB 受體阻滯劑次選CCB 氨氯地平或非洛地平 慎用噻嗪類利尿劑 該患者高血壓藥物的選擇 2010年中國高血壓防治指南 該患者聯(lián)合用藥方案 該患者降血壓用藥方案 小劑量ACEI或ARB 受體阻滯劑聯(lián)合降壓 血壓控制未能達(dá)到目標(biāo)水平 可加用第三種藥物氨氯地平或非洛地平 或增加藥物劑量 2010年中國高血壓防治指南 小結(jié) 纈沙坦 美托洛爾 氨氯地平 結(jié)論 該患者高血壓治療過程合理有效 橫坐標(biāo) 入院天數(shù)縱坐標(biāo) 血壓值 討論 該患者高血壓急癥的緊急處理是否合理有效 該患者高血壓的治療過程是否合理有效 該患者急性心肌梗死和血清尿酸的變化關(guān)系 該患者心肌梗死前后相關(guān)情況 急性心肌梗死治療前后血清尿酸水平變化 王東方 急性心肌梗死治療前后血清尿酸水平的變化 J 醫(yī)藥論壇雜志 2010 08 可能與缺血再灌注 炎癥反應(yīng) 氧自由基等因素有關(guān) 血清尿酸水平和冠脈狹窄正相關(guān) 冠脈造影顯示 LAD近段 中遠(yuǎn)段彌漫性50 75 狹窄伴鈣化 其中中遠(yuǎn)段合并肌橋 LCX近段次全閉塞 遠(yuǎn)端100 閉塞 范子航 劉麗平 李秀昕 李建宏 血清尿酸水平與急性心肌梗死的關(guān)系 J 高血壓雜志 2006 06 小結(jié) 該患者住院過程中沒有使用抑制尿酸形成的別嘌醇