前庭代償機制解析與常見眩暈疾病診治PPT課件.ppt

前庭代償機制解析與常見眩暈疾病診治 1 眩暈的定義 眩暈是空間的定位障礙 是一種運動幻覺或錯覺 是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙 常伴有客觀的平衡障礙 一般無意識障礙 前庭功能是維持良好平衡的最重要因素 前庭系統(tǒng)的生理 外周前庭器官的功能 平衡三聯(lián) 1 外周前庭感受器 2 前庭神經(jīng) 3 前庭神經(jīng)核 定義 損傷一側(cè)前庭所造成運動行為的紊亂可隨著時間逐漸恢復(fù) 這個過程稱為前庭代償 前庭代償 前庭代償功能 神經(jīng)元的可塑性 一 鄰近正常神經(jīng)元代償 二 休眠神經(jīng)元被激活 三 神經(jīng)元敏感性增強 神經(jīng)遞質(zhì)增加 受體密度增加 前庭代償?shù)淖饔脵C制 前庭核 前庭核 患側(cè) 健側(cè) 平衡 組胺 加快患側(cè)的神經(jīng)核興奮傳導(dǎo) 促進覺醒 前庭抑制與促進前庭代償 促進兩側(cè)前庭神經(jīng)元活性恢復(fù)平衡通過作用于突觸前H3受體 促進中樞前庭等神經(jīng)核分泌組胺 促進患側(cè)的恢復(fù) 減少雙側(cè)不對稱性 增強前庭功能 組胺增強覺醒功能 增加大腦的興奮性 倍他司汀對前庭核的作用 倍他司汀促進前庭代償?shù)淖饔脵C制 前庭核 前庭核 患側(cè) 健側(cè) 促進患側(cè)前庭神經(jīng)核分泌組胺 加快前庭神經(jīng)核的興奮傳導(dǎo) 促進覺醒 平衡 組胺 倍他司汀對外周前庭器官作用 通過激活H1受體 增強前庭內(nèi)耳血流量 保護前庭耳蝸感受器抑制前庭傳入神經(jīng)元的脈沖發(fā)放 減小雙側(cè)外周感受器傳入信息的不對稱性 倍他司汀治療眩暈作用機制 改善前庭中樞的血液供應(yīng) 銀杏葉制劑 金納多 增加動脈順應(yīng)性1 不產(chǎn)生盜血現(xiàn)象2 增加靜脈張力3 降低毛細血管的通透性4 減輕組織水腫 銀杏制劑的促前庭代償機制 產(chǎn)生新突觸雙側(cè)發(fā)芽喚醒熟睡的突觸突觸抑制解除提高突觸效率 眩暈的保守治療 一般治療休息心理治療飲食 急性期藥物治療擴血管脫水鎮(zhèn)靜 緩解期藥物治療擴血管疏通微循環(huán)促進前庭代償 不能使用前庭抑制劑 非急性期用藥基本原則 眩暈急性期后 前庭代償常需3 6個月藥物治療應(yīng)該規(guī)范治療方案堅持2 3個月推薦方案 敏使朗12mgtidp o 銀杏葉片1 2片tidp o 眩暈的重要檢查 聽力學(xué)檢查 純音測聽 了解聽力損失類型及程度耳蝸電圖 了解膜迷路水腫情況ABR 了解聽覺傳導(dǎo)通路高刺激率ABR 了解是否存在后循環(huán)缺血前庭功能檢查 眼動系統(tǒng)檢查冷熱試驗 檢查水平半規(guī)管功能VEMP 檢查球囊功能旋轉(zhuǎn)試驗靜態(tài) 動態(tài)姿勢圖影像學(xué)檢查 CT MRI等 純音測聽耳聲發(fā)射ABR言語識別率耳蝸電圖 聽力學(xué)評估 前庭功能檢查 動態(tài)姿勢圖冷熱試驗旋轉(zhuǎn)試驗VEMP 影像學(xué)檢查 顳骨HRCT MRI T2 眩暈常見疾病 良性陣發(fā)性位置性眩暈 BPPV 梅尼埃病 MD 遲發(fā)性膜迷路積水 DEH 前庭神經(jīng)炎藥物中毒性眩暈突聾伴眩暈偏頭痛性眩暈 MV 后循環(huán)缺血 PCI 定義 良性陣發(fā)性位置性眩暈 benignpositionalparoxysmalvertigo BPPV 俗稱耳石癥 是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作 是一種具有自限性 常見的前庭周圍性疾病 可為原發(fā)性 也可為繼發(fā)性 BPPV 臨床特點 眩暈發(fā)作與體位改變有關(guān) 最多見的是床上坐起 躺臥 床上左右翻身 屈身或仰視時出現(xiàn)眩暈 持續(xù)時間短暫 多見于中老年患者 可能與下列因素有關(guān) 1 老年性退行性改變時 耳石膜脫落后進入半規(guī)管并沉積于此 2 外傷 頭顱外傷后或頭部加速運動 可出現(xiàn)耳石脫落進入半規(guī)管 3 耳部疾病 中耳乳突感染如病毒性迷路炎 慢性化膿性中耳炎 外淋巴瘺 梅尼埃病緩解期等 均可導(dǎo)致耳石脫落 4 內(nèi)耳供血不足 因動脈硬化 高血壓致內(nèi)耳供血不足 囊斑之膠質(zhì)膜變薄 耳石脫落 進入半規(guī)管 前庭器官解剖 BPPV定位診斷 BPPV診斷 Dix Hallpike試驗 耳石復(fù)位 Epley法 Semont手法 Lempert翻滾復(fù)位法 Brandt Daroff習(xí)服練習(xí) 儀器復(fù)位 SRM IV良性陣發(fā)性位置性眩暈診療系統(tǒng)是目前國際最先進的儀器復(fù)位方法計算機數(shù)字化控制 運動的速度 角度 加減速度精確可調(diào) 身體隨體位固定椅進行整體運動 能夠有效避免頸椎損傷 安全可靠 儀器復(fù)位 BPPV遺留癥狀的治療 部分患者復(fù)位治療后仍有頭重腳輕或漂浮及不穩(wěn)感解決方法 應(yīng)用動態(tài)平衡儀進行BPPV患者平衡功能評價 并進行平衡康復(fù)訓(xùn)練 動態(tài)平衡儀 是近年來對眩暈疾病進行平衡功能評定的一種新的 具有定量分析的方法平衡感覺權(quán)重分析 前庭 視覺 本體 平衡康復(fù)訓(xùn)練和評估 感覺結(jié)構(gòu)測試 SOT 本體覺 狀態(tài)2 狀態(tài)1視覺 狀態(tài)3 狀態(tài)1前庭覺 狀態(tài)4 狀態(tài)1 BPPV前庭功能檢查結(jié)果 平衡康復(fù)訓(xùn)練方法 由專用計算機軟件控制 由多個訓(xùn)練游戲組成 訓(xùn)練時將計算機屏幕與活動平臺聯(lián)合 要求患者保持重心在一指定區(qū)域內(nèi) 同時跟蹤屏幕上的視靶進行各種練習(xí) 每次訓(xùn)練半小時 2次 d 共3周 原理 前庭適應(yīng)和替代移動重心時不斷晃動頭部可以改善前庭眼反射的增益 促進前庭適應(yīng)移動重心跟隨隨機運動的視靶可以鍛煉患者掃視和平穩(wěn)追蹤功能 促進視覺的代償通過不斷變換姿勢來盡量保持平穩(wěn) 可以促進本體覺的代償 病史 女 56歲 反復(fù)發(fā)作性眩暈2年 眩暈發(fā)作與體位改變有關(guān) 持續(xù)時間短暫 檢查 右側(cè)Dix Hallpike試驗 提示右后半規(guī)管BPPV 復(fù)位后仍有平衡障礙 給予3周平衡康復(fù)訓(xùn)練 癥狀消失 平衡訓(xùn)練前 平衡訓(xùn)練后 典型病例 手術(shù)治療 由于手法復(fù)位效果良好 僅極少數(shù)頑固性BPPV需手術(shù)治療適應(yīng)癥為經(jīng)保守治療1年以上癥狀無緩解者主要手術(shù)方法包括半規(guī)管阻塞術(shù)和后壺腹神經(jīng)切斷術(shù) 手術(shù)方法 后半規(guī)管阻塞術(shù) 90年代初Parnes首先開展 其原理為當后半規(guī)管被阻塞后 嵴帽與阻塞處產(chǎn)生一閉合段 內(nèi)淋巴不能壓縮或擴張 阻止嵴帽活動以達到控制眩暈發(fā)作的目的 后壺腹神經(jīng)切斷術(shù) 單孔神經(jīng)切斷術(shù) Gacek于1974年倡導(dǎo)此手術(shù) 以圓窗膜為主要標志 經(jīng)鼓室探查進路 在圓窗龕暴露單孔 切斷后壺腹神經(jīng) 主要并發(fā)癥為感音神經(jīng)性聾 現(xiàn)已較少應(yīng)用 后半規(guī)管阻塞術(shù) 后半規(guī)管磨開一小瘺口 顳肌筋膜填塞后半規(guī)管 梅尼埃病 定義 是一原因不明的 以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病 臨床特點 1 眩暈 突然發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴自主神經(jīng)反射現(xiàn)象持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后自行緩解 進入間歇期 2 耳鳴 在眩暈發(fā)作前存在初為低調(diào)性 反復(fù)發(fā)作后為高調(diào)性發(fā)作時加重 間歇期減輕 3 耳聾 反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)常為單側(cè)性發(fā)作時加重 間歇期減輕隨發(fā)作次數(shù)增多程度加重 4 局部悶脹感 患側(cè)頭部與耳有悶脹感 有時耳周圍灼痛 治療原則 1 一般治療 2 藥物治療 3 手術(shù)治療 確診MD 低鹽 飲食 利尿劑 激素 Meniett低壓脈沖治療 內(nèi)淋巴囊手術(shù)治療 化學(xué)迷路切除 前庭神經(jīng)切斷 迷路切除術(shù) 梅尼埃病治療流程 Lancet 2008 低壓脈沖治療 選擇性化學(xué)迷路切除 鼓室注射慶大霉素 保守治療無效 嚴重眩暈的梅尼埃病波動的感音神經(jīng)性聾有實用聽力患耳為唯一有聽力耳 內(nèi)淋巴囊手術(shù)適應(yīng)癥 內(nèi)淋巴囊手術(shù) 1926年法國人Portmann創(chuàng)用此術(shù)式1981年 Thomsen等認為內(nèi)淋巴囊手術(shù)與安慰性手術(shù) 單純?nèi)橥磺虚_術(shù) 療效無差異1983年 Pillsbury對Thomsen證實內(nèi)淋巴囊手術(shù)療效優(yōu)于安慰性手術(shù) 87 vs47 2000年 Welling對Thomsen認為內(nèi)淋巴囊手術(shù)確實有效內(nèi)淋巴囊手術(shù)主要包括內(nèi)淋巴囊減壓術(shù) 內(nèi)淋巴囊乳突腔引流術(shù) 內(nèi)淋巴囊蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù) 內(nèi)淋巴囊切除術(shù)我們多采用內(nèi)淋巴囊乳突腔引流術(shù) 手術(shù)步驟 常規(guī)耳后切口 天蓋 乙狀竇 竇腦膜角 完成乳突輪廓化 在乙狀竇與后半規(guī)管之間尋找內(nèi)淋巴囊 乙狀竇 內(nèi)淋巴囊 后規(guī)管 切開內(nèi)淋巴囊并放置T形管保持引流 或者放置銀夾 保持引流 前庭神經(jīng)切斷術(shù) 禁忌癥年長病人雙側(cè)病變對側(cè)感音神經(jīng)性聾 適應(yīng)癥梅尼埃病 保守治療失敗發(fā)作頻率較頻繁 程度較重有實用聽力者 手術(shù)步驟 山東省立醫(yī)院集團眼耳鼻喉醫(yī)院 手術(shù)切口 顯露前庭神經(jīng) 耳蝸神經(jīng) 前庭神經(jīng) 切斷前庭神經(jīng) 遲發(fā)性膜迷路積水 既往有中重度耳聾病史 1年或更長時間以后 發(fā)生類似于梅尼埃病的反復(fù)發(fā)作性眩暈 持續(xù)20分鐘 幾小時 治療與梅尼埃病相似 前庭神經(jīng)炎 突然發(fā)作眩暈眩暈持續(xù)時間長 數(shù)天 數(shù)周 數(shù)月無耳鳴 無聽力下降患側(cè)前庭功能下降發(fā)病前多有上呼吸道感染病史痊愈后極少復(fù)發(fā) 治療 抗病毒激素改善微循環(huán)前庭康復(fù)治療 突聾伴眩暈 多先有耳鳴 耳悶及聽力突然下降 后才發(fā)作眩暈眩暈持續(xù)時間多較長 數(shù)日才緩解一次眩暈后不再發(fā)作聽力無波動性改變 治療 改善微循環(huán)激素營養(yǎng)神經(jīng)溶栓藥物高壓氧前庭康復(fù)治療 藥物中毒性眩暈 近期內(nèi)有應(yīng)用前庭毒性藥物病史 如氨基甙類抗生素 慶大霉素 鏈霉素等 主要癥狀為頭暈 平衡失調(diào)持續(xù)時間長 可達一兩年 甚至更長時間雙側(cè)前庭功能下降 治療 及時停用前庭毒性藥物前庭康復(fù)治療 偏頭痛性眩暈 MV 反復(fù)發(fā)作性眩暈發(fā)作持續(xù)時間相差很大 數(shù)分鐘 數(shù)天 數(shù)月對頭位移動和運動的事物不耐受 運動敏感運動病 家族史 畏光 畏聲 惡心 嘔吐偏頭痛 偏頭痛性眩