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臨床用血新策略臨沂市紅十字會中心血站陳曉建 一 血站基本情況二 采供血工作情勢分析三 相關法律法規(guī)規(guī)范四 科學合理安全有效輸血五 臨床用血評價 血站基本情況血站是采集 提供臨床用血的機構 是不以營利為目的的公益性組織 直屬市衛(wèi)生局領導的公益性衛(wèi)生事業(yè)單位 納入財政預算 實行收支兩條線管理 全部收入由醫(yī)院直接上繳財政 血站根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要 每年向財政申報預算項目 經(jīng)市人大批準后執(zhí)行 財政 審計 物價等部門定期對血站進行例行檢查 血站的職責開展無償獻血者的招募血液的采集與制備臨床用血供應醫(yī)療用血的業(yè)務指導供血區(qū)域范圍內血液存儲的質量控制 主要業(yè)務科室構成外采科 內采科 檢驗科 成分制備科 獻血科 供血科 質控科 輸血研究室 我市采供血情況2011年共采集全血78886人次 138148單位 27 6噸 增長11 采集血小板3760人次 4797單位 增長35 2012年上半年采集全血40080人次 約14 3噸 采集血小板2131人次 2875單位 血液供應和血液安全 血液供應 采血量平均增長12 血液供應 自愿無償獻血人次 萬人 血液供應挑戰(zhàn) 血液供應保障水平基礎薄弱 我國用血情況與發(fā)達國家差距 WHO標準 年人均用血量8ml 我國現(xiàn)狀 2010年采年人用血量3ml 血液供應挑戰(zhàn) 采供血服務需求快速增加 無償獻血的挑戰(zhàn) 面臨難題一是政府動員和支持力度不夠二是社會參與度低 存在認知偏差三是無償獻血招募能力需要提高四是血站工作人員積極性的調動 臨床合理用血的挑戰(zhàn) 2009年某省調查 臨沂市采供血歷年數(shù)據(jù) 注 紅細胞類U 造成血液供應緊張的原因一 無償獻血基礎薄弱 千人口獻血率低于中高收入國家水平和WHO推薦的標準 二 臨床血液需求的快速增長 超過了采供血機構發(fā)展速度 三 僅靠衛(wèi)生行政部門和血站系統(tǒng)開展宣傳 效果不顯著 四 血液使用不合理加劇了采供血需求矛盾 相關法律法規(guī)規(guī)范 18 血液管理法律體系框架 18 中華人民共和國獻血法 第十六條醫(yī)療機構臨床用血應當制定用血計劃 遵循合理 科學的原則 不得浪費和濫用血液 醫(yī)療機構應當積極推行按血液成份針對醫(yī)療實際需要輸血 國家鼓勵臨床用血新技術的研究和推廣 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 衛(wèi)生部令第85號 自2012年8月1日起施行 第七條醫(yī)療機構應當加強組織管理 明確崗位職責 健全管理制度 醫(yī)療機構法定代表人為臨床用血管理第一責任人 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 第八條二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立臨床用血管理委員會 負責本機構臨床合理用血管理工作 主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任 成員由醫(yī)務部門 輸血科 麻醉科 開展輸血治療的主要臨床科室 護理部門 手術室等部門負責人組成 醫(yī)務 輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 第十三條醫(yī)療機構應當配合血站建立血液庫存動態(tài)預警機制 保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序 第十四條醫(yī)療機構應當科學制訂臨床用血計劃 建立臨床合理用血的評價制度 提高臨床合理用血水平 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 第二十條醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度 同一患者一天申請備血量 由相應專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師申請 審批 方可備血 800ml 中級以上醫(yī)師申請 上級醫(yī)師核準簽發(fā) 800 1600ml 中級以上醫(yī)師申請 上級醫(yī)師審核 科室主任核準簽發(fā) 1600ml 中級以上醫(yī)師申請 科室主任核準 報醫(yī)務部門批準 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 第二十二條醫(yī)療機構應當積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術 三級醫(yī)院 有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應當開展自體輸血技術 建立并完善管理制度和技術規(guī)范 提高合理用血水平 保證醫(yī)療質量和安全 第二十四條醫(yī)療機構應當加強無償獻血知識的宣傳教育工作 規(guī)范開展互助獻血工作 第二十八條醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度 確保臨床用血信息客觀真實 完整 可追溯 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 第三十條醫(yī)療機構應當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系 禁止將用血量和經(jīng)濟收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 法律責任第三十五條醫(yī)療機構有下列情形之一的 由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令限期改正 逾期不改的 進行通報批評 并予以警告 情節(jié)嚴重或者造成嚴重后果的 可處3萬元以下的罰款 對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分 一 未設立臨床用血管理委員會或者工作組的 二 未擬定臨床用血計劃或者一年內未對計劃實施情況進行評估和考核的 三 未建立血液發(fā)放和輸血核對制度的 四 未建立臨床用血申請管理制度的 五 未建立醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度的 六 未建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度的 七 將經(jīng)濟收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標的 八 違反本辦法的其他行為 臨床輸血技術規(guī)范 第二條血液資源必須加以保護 合理應用 避免浪費 杜絕不必要的輸血 第三條臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證 正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術 包括成分輸血和自體輸血等 第七條術前自身貯血由輸血科 血庫 負責采血和貯血 經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護 手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋 術野自身血回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)師負責實施 臨床輸血技術規(guī)范 附件 附件一成分輸血指南附件二自身輸血指南附件三手術及創(chuàng)傷輸血指南附件四內科輸血指南附件五術中控制性低血壓技術指南附件六輸血治療同意書附件七臨床輸血申請書附件八輸血記錄單附件九輸血不良反應回報單 山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程 試行 第十五條建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通 嚴格掌握術中輸血適應證 合理 安全輸血 第十八條三級甲等醫(yī)院全血 成分血申請單審核合格率為100 其他醫(yī)院全血 成分血申請單審核合格率為 80 山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程 試行 第二十二條三級甲等醫(yī)院全血和成份輸血適應證合格率 90 其他醫(yī)院全血和成份輸血適應證合格率 70 第二十五條符合條件的術中患者由麻醉科醫(yī)師負責實施自身輸血醫(yī)療技術 包括急性等容性血液稀釋 術野自身血回輸及術中控制性低血壓等 三級醫(yī)院自身輸血率 與手術科用細胞成分血量相比 25 二級醫(yī)院自身輸血率 10 衛(wèi)生部 三級綜合醫(yī)院評審標準 2011年版 第三章患者安全確立查對制度 識別患者身份 五 使用 腕帶 作為識別患者身份的標識 重點是ICU 新生兒科 室 手術室 急診室等部門 以及意識不清 搶救 輸血 不同語種語言交流障礙的患者等 對傳染病 藥物過敏等特殊患者有識別標志 腕帶與床頭卡 衛(wèi)生部 三級綜合醫(yī)院評審標準 2011年版 第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量管理組織有醫(yī)院質量管理組織 包括醫(yī)療質量管理委員會 倫理委員會 藥事管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會 護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等 定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題 記錄質量管理活動過程 為院長決策提供支持 衛(wèi)生部 三級綜合醫(yī)院評審標準 2011年版 七 麻醉管理與持續(xù)改進建立麻醉科與輸血科的有效溝通 積極開展自體輸血 嚴格掌握術中輸血適應癥 合理 安全輸血 十八 輸血管理與持續(xù)改進落實 中華人民共和國獻血法 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 和 臨床輸血技術規(guī)范 等有關法律和規(guī)范 設立臨床輸血管理委員會 衛(wèi)生部 三級綜合醫(yī)院評審標準 2011年版 三 嚴格掌握輸血適應癥 根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量 確保搶救和急診用血 根據(jù)供血單位血液預警信息 協(xié)調臨床用血 開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓 開展自體血回輸?shù)呐R床應用 促進臨床安全 合理 科學用血 衛(wèi)生部 三級綜合醫(yī)院評審標準 2011年版 四 開展輸血質量全程監(jiān)控 制定 實施控制輸血感染的方案 嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范 七 有臨床用血前評估和用血后效果評價制度 并組織實施 衛(wèi)生部 三級綜合醫(yī)院評審標準 2011年版 第五章護理管理與質量持續(xù)改進三 臨床護理質量管理與改進 七 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務 第七章日常統(tǒng)計學評價指標 四 住院患者安全類指標 6 輸血 輸液反應發(fā)生率 五 髖關節(jié)置換術 ICD9 CM 381 51 52 膝關節(jié)置換術 ICD9 CM 381 54 4 手術輸血量 衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準 2012年版 一 輸血管理組織二 輸血患者身份識別三 麻醉科與輸血科的有效溝通 合理安全用血 四 輸血管理與持續(xù)改進五 臨床護理質量管理與改進六 檢驗科 輸血管理制度 成分輸血率 90 紅細胞使用率 80 科學 合理 安全 有效輸血 發(fā)達國家的用血情況每例手術平均用血87ml紅細胞輸注指征 Hb 60g L代血漿的廣泛應用所有臨床用血漿必須病毒滅活回收式自身輸血已經(jīng)成為常規(guī) 協(xié)和 湘雅醫(yī)院的用血情況2009年北京協(xié)和醫(yī)院手術量35000臺 紅細胞總量30000U 平均每臺手術0 86U2009年湘雅醫(yī)院手術量35000臺 紅細胞總量34988U 平均每臺手術1U 2010年手術量36600臺 平均0 81U 紅細胞的輸注指征 外傷 宮外孕等急性失血 Hb 70g L中度以上貧血患者術前24h糾正貧血至Hb70 80g L胸外 神外等大手術 手術前后維持Hb 100g L或Hct 0 30主動脈破裂 傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血 糾正低血容量后缺氧癥狀明顯 心肺代償功能不良 高齡患者的手術 維持Hb70 100g L 紅細胞輸注無效的判斷標準 患者輸注紅細胞后 Hb升高不理想Hb短暫升高后又很快下降 甚至比輸血前更低無持續(xù)失血未見隱形失血無溶血性輸血反應 血小板的輸注指征 Plt 50 109 L的術中 術后的預防性輸注Plt 100 109 L 有自發(fā)性出血或傷口滲血先天性或獲得性凝血功能紊亂 如血小板無力癥 低體溫 藥物的副作用 創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血 血小板的輸注指征 Plt 50 109 L無需輸注Plt10 50 109 L酌情輸注Plt 10 109 L立即輸注 冷沉淀的成分 因子 因子vWF因子 血管性假血友病因子 纖維蛋白原纖維結合蛋白 冷沉淀的輸注指征 甲型血友病患者有外傷或活動性出血纖維蛋白原缺乏癥 1g L DIC低凝期VitK依賴性凝血因子缺乏嚴重感染患者 特別是感染導致的DIC 輸血指征 一切以病人療效來評價Hb Hct是輸血的眼睛中國人600 800ml出血能否不考慮輸血凝血機制的動態(tài)測定患者的心肺儲備功能 少量血 的判斷標準 沒有明確指征的紅細胞輸注輸注劑量 3U 搭配血 的判斷標準 凝血功能正常的患者紅細胞輸注 6U紅細胞輸注和血漿輸注反復輪替 大量失血的定義 24小時內失血量 循環(huán)血容量3小時內失血量 1 2循環(huán)血容量出血速度 150ml min 大量輸血的定義 中國 紅細胞輸注劑量 10U輸血總量 2000ml 大量輸血 大量輸血的患者用掉了所有血源的50 大量輸血的患者死亡率也是50 RBC輸注 20U后死亡風險大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥 凝血病理 酸中毒 低體溫 大量輸血的凝血病理 輸血量 2500ml即有出血傾向輸血量 5000ml時1 3的患者出血輸血量達到7000ml必然發(fā)生出血大量失血啟動了內源性凝血途徑 消耗的凝血因子有 大出血的搶救 大量輸血的凝血障礙是常見的 一旦出現(xiàn) 很難糾正早期血漿和血小板治療 可以改善預后維持至少40 的血漿凝血因子和血小板計數(shù)50 100 109 L 通常能保持正常的凝血功能控制出血才是決定患者存活的重要因素計算大出血的指標大出血病人的黃金搶救時間 大出血的搶救原則 先止血 后輸血先補液 后輸血先輸血漿 后輸血適時補充血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平 要及時補充冷沉淀 大量輸血方案 是一個預先制定好的血液成分輸血方案旨在出現(xiàn)大出血的急性復蘇階段 在緊張的搶救過程中 有一套系列的成分輸血方式 以特定的比例發(fā)放血液成分 恢復血容量 參與止血過程 早期預防凝血功能障礙 大量輸血方案 斯坦福大學醫(yī)學中心MTP 6U紅細胞 4U冰凍血漿 必要時加輸冷沉淀 1U單采血小板組成一個組分 6 4 1 同時抽血測基本的凝血參數(shù) 啟動MTP后 如果患者持續(xù)出血或預期有出血 麻醉師會要求輸血科再次提供1份MTP每次MTP的同時需做一次凝血功能檢查 大量輸血方案 德克薩斯大學西南醫(yī)學中心MTP 由參與手術的外科醫(yī)生或麻醉師通過電話或書面指令通知輸血科啟動MTP輸血科立即準備血液和分發(fā)每30分鐘輸血科自動發(fā)送一次 直至出血被控制或病人死亡 大量輸血方案 MTP的啟動時機 預計總需求RCC 10U輸入RCC 5U 出血沒有得到控制存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù) 大量輸血方案 6 4 1更接近Hct40 的全血成分注意不同國情 不能簡單套用國外模式全血在MTP中的作用 MTP的目標 Hb 80g LPlt 75 109 L 如果換血量達到循環(huán)血量的2倍 合并多器官損傷 血小板功能異常 腦外科及心臟手術 要求Plt大于100 109 L PT和APTT 正常值1 5倍Ca2 1 13mmol L纖維蛋白原 1 0g L MTP的實施效果 提高了血液成分的發(fā)放速度 加快和優(yōu)化血液成分的運輸 降低了病人死亡率輸血科主動服務 這使得搶救人員集中精力進行復蘇 而不必考慮血液問題減少了血液成分的浪費血小板比例是MTP成功的重要因素 大量輸血指導方案 摘自 中國輸血雜志 2012年第七期 大量輸血操作程序 摘要 大量輸血操作程序 摘要 大量輸血導致的死亡率 對全國不同地區(qū)20家3級綜合醫(yī)院2年間外科住院患者大量輸血的調研資料顯示 無論在 24h還是在 72h 大量輸血患者RBC輸注量 10u后 其死亡率隨RBC用量而增加 24h輸注RBC10 40U 死亡率從6 04 上升到38 89 72h輸注RBC10 40U 死亡率從5 23 上升到28 大量輸血血小板計數(shù) Miller研究認為 大量輸血時 血小板稀釋性的減少導致凝血功能的障礙 調查結果顯示 大量出血時血小板的實際檢測值與理論計算值不符 實驗檢測值高于計算預測值 如 輸注紅細胞懸液25u后血小板的實測值為60 109 L 而預測計算值為20 109 L 分析原因是由于體內臟器 如脾 肺 肝臟 儲存的血小板釋放及骨髓的提早動員使血小板盡早進入血液循環(huán) 抵消了血液的稀釋作用 建議 大量輸血時 應及時檢測血小板數(shù)量并根據(jù)臨床情況綜合考慮 提前預約機采血小板 大量輸血時血漿與紅細胞比例 大量輸血時 為降低患者死亡率 輸注紅細胞懸液4u后 應加輸血漿 其血漿與紅細胞懸液比例為1 1 2 100ml血漿為1U 如果FIB 血漿纖維蛋白原 1 0g L 應考慮輸注冷沉淀 科學合理用血幾點建議 嚴格執(zhí)行相關法規(guī)及規(guī)范 尤其是 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 臨床輸血技術規(guī)范 組織科學合理用血專題培訓 更新輸血觀念 樹立節(jié)約用血意識 制定完善相關臨床輸血制度并嚴格執(zhí)行 查看病歷資料 掌握輸血指征 控制和指導臨床用血 對大出血病人制定MTP輸血搶救方案 合理使用血液成分 做到少用血 提高搶救成功率 廣泛開展回收式自身輸血新技術 定期檢查用血病歷 對于不合理用血案例與用血醫(yī)師溝通 并上報到臨床輸血管理委員會 輸血科參與會診及搶救病人 指導臨床科學合理輸血 特別提示 對于擇期手術患者臨床輸血時 需要提高血紅蛋白含量到基本正常水平后進行手術 可減少異體血液輸入 保證輸血安全 減輕病人負擔 臨床用血評價 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 第三十條醫(yī)療機構應當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系 醫(yī)院對科室進行評價醫(yī)院對醫(yī)師進行評價醫(yī)師對病人輸血前評價醫(yī)師對病人輸血后評價 醫(yī)院對科室進行評價 醫(yī)院對醫(yī)師進行評價 醫(yī)師對病人輸血前評價 醫(yī)師對病人輸血后評價 醫(yī)院臨床輸血評價基礎 輸血前評價 輸血中評價 輸血后評價 輸血前評價 輸血適應性輸血中評價 輸血安全性輸血后評價 輸血有效性 輸血適應性評價一 紅細胞制劑輸注1 手術病人 1 血紅蛋白 100g L 可以不輸注紅細胞制劑 2 血紅蛋白 70g L 應予以輸注紅細胞制劑 3 血紅蛋白70 100g L 應根據(jù)病人的具體情況決定是否需要輸注紅細胞制劑 2 非手術病人 1 血紅蛋白 100g L 可以不輸注紅細胞制劑 2 血紅蛋白 60g L 應予以輸注紅細胞制劑 3 血紅蛋白60 100g L 應根據(jù)病人的具體情況決定是否需要輸注紅細胞制劑 二 血小板制劑輸注 三 血漿輸注 四 冷沉淀輸注 特殊情況下輸血適應性評價如 大出血 慢性腎功能衰竭 肝硬化 失代償期 自身免疫性溶血性貧血 AIHA 彌散性血管內凝血 DIC 等 輸血有效性評價一 紅細胞療效二 血小板療效三 血漿療效四 冷沉淀療效 醫(yī)院對醫(yī)師進行評價 公示主要依據(jù) 輸血病歷包括 輸血適應癥輸血前告知輸血申請單輸血病程記錄輸血量 出血量比值填寫是否統(tǒng)一等 醫(yī)院對